Пациенты часто обращаются за лечением в те учреждения, в которых отсутствует достаточный опыт работы с их заболеваниями, и это требует перевода в более подходящие специализированные центры. Особенно ярко это проявляется в педиатрии. СМП или родители обычно сначала отвозят детей в местные ОНМП, где оценивают их состояние и физиологическую стабильность.
Несмотря на то что привезти ребенка непосредственно в местное ОНМП может быть правильным с точки зрения логистики, это отделение не всегда идеально для лечения неотложных ситуаций в педиатрии. Обращения с детьми составляют 27% всех визитов в ОНМП, но только 6% ОНМП имеют все необходимое для оказания неотложной помощи детям. Кроме того, в ОНМП общего профиля сотрудники имеют небольшой опыт работы с детьми или хуже владеют методиками лечения таких пациентов.
Результаты лечения тяжелобольных детей в педиатрических отделениях реанимации и интенсивной терапии (ПОРИТ) лучше, чем у детей, которых лечат в отделениях интенсивной терапии для взрослых. Если пациенту требуется реанимация или интенсивная терапия, показана транспортировка в региональное ПОРИТ. Кроме того, часто необходима специализированная помощь (напр., детская ортопедия), которая доступна только в педиатрическом центре.
Педиатрическая медицинская транспортировка заключается в перевозке младенцев, детей и подростков из учреждений общего профиля в педиатрические центры, которые могут предоставить необходимый уровень опыта при работе с такими пациентами. Транспортировка осуществляется профессионалами, имеющими достаточный опыт работы с детьми, на оборудованных в соответствии с возрастом пациентов наземных машинах, вертолетах или транспортных самолетах.
Педиатрическая медицинская транспортировка — это междисциплинарная область, в которую входят специалисты по педиатрической интенсивной терапии и НМП (а иногда и неонатологии, для очень маленьких детей); медсестры, специалисты по респираторной терапии и парамедики с расширенной подготовкой для транспортировки детей; а также специалисты по коммуникациям. Цель заключается в том, чтобы оказать качественную педиатрическую помощь детям из данного региона при оптимизации использования региональных ресурсов.
Для отдельного ребенка цель заключается в стабилизации состояния и, при необходимости, как можно раннем начале лечения, т.е. в местном ОНМП и во время транспортировки, задолго до прибытия в специализированный центр.
Модели служб педиатрической транспортировки различаются в зависимости от потребностей и имеющихся ресурсов в данном географическом регионе, но все они должны иметь определенные базовые компоненты: сеть больниц общего профиля и региональных педиатрических центров; налаженная система связи и диспетчерской службы, облегчающая перевод в педиатрический центр; наземная и/или воздушная транспортировка; контроль врачами и медсестрами из ПОРИТ (или неонатологии); опытные врачи-педиатры, осуществляющие медицинский контроль; многопрофильная бригада специалистов по педиатрической транспортировке, прошедших специальное обучение для обеспечения соответствующего уровня МП, необходимого во время транспортировки; операционные и клинические алгоритмы и процедуры, гарантирующие безопасную, современную и своевременную транспортировку детей, требующих интенсивной терапии; а также база данных для оценки качества и показателей эффективности работы.
Варианты транспортировки в рамках скоординированной модели системы МП с региональным подходом. Цель состоит в том, чтобы обеспечить доступ к стационарной помощи на уровне, соответствующем потребностям пациентов. Сплошные стрелки — первичная транспортировка; пунктирные стрелки — межбольничная транспортировка
а) Информационный и диспетчерский центр. Информационное обеспечение — один из важнейших компонентов региональной системы транспортировки. Большинству врачей общего профиля редко приходится лечить тяжелобольного или травмированного ребенка. Следовательно, им необходимо знать, к кому, как и когда обращаться за помощью для стабилизации состояния и перевода педиатрического пациента. Информационный и диспетчерский центр предоставляет единый телефонный номер для таких звонков.
Информационный и диспетчерский центр координирует связь между направляющим учреждением, принимающим отделением, врачом, осуществляющим медицинский контроль, транспортной бригадой и др. консультантами. Этот центр может быть частью стационарного отделения (напр., ОНМП, ПОРИТ), автономной единицей в одном учреждении (напр., Центр связи и информации в экстренных ситуациях) или располагаться отдельно в качестве автономного центра, координирующего связь и диспетчерские службы нескольких программ транспортировки.
Персонал будет зависеть от типа центра. В модели на основе отделения с небольшим количеством пациентов звонки могут принимать дежурные медсестры или врачи. Напротив, в автономных или отдельных центрах, которые, как правило, более загружены, обычно работают отдельные специалисты по коммуникациям. На специалиста по коммуникациям возложены многочисленные обязанности, включая оперативный ответ на звонок лечащего врача; документирование важной демографической информации о пациенте; организацию немедленной консультации с врачом, осуществляющим медицинский контроль; оперативное направление транспортной бригады к месту назначения; обновление информации для направляющего учреждения при любых изменениях времени прибытия; координацию медицинского контроля и др. необходимых звонков, связанных с транспортировкой. Транспортная команда должна быть оснащена сотовым телефоном или радио для немедленного контакта с принимающим и направляющим учреждением.
Кроме того, по мере развития технологий и систем беспроводной связи телемедицина — интерактивная (синхронная) или с промежуточной буферизацией (асинхронная) — все чаще используется во время педиатрической транспортировки; некоторые программы включили ее в свою повседневную транспортировку.
б) Врач, осуществляющий медицинский контроль (ВОМК). Врач, осуществляющий медицинский контроль (ВОМК), участвует в оказании клинической помощи и безопасной транспортировке пациента с момента направления до прибытия в принимающее учреждение. Надзор врачом, осуществляющим медицинский контроль, усиливается после того, как транспортная бригада прибывает в направляющее учреждение. ВОМК должен иметь опыт работы в педиатрической интенсивной или неотложной терапии (а иногда и в неонатологии).
Помимо знаний, необходимых для стабилизации состояния тяжелобольного или травмированного ребенка, ВОМК должен быть знаком с транспортной средой; ресурсами и возможностями членов транспортной бригады; алгоритмами и процедурами программы; а также с географией региона, медицинскими ресурсами и правилами в отношении межбольничных перевозок. ВОМК должен обладать хорошими навыками межличностного общения и коммуникации и в состоянии поддерживать коллегиальность с персоналом направляющей больницы в потенциально трудной и стрессовой ситуации.
После получения вызова для транспортировки ВОМК должен быть немедленно доступен для консультации с направляющим врачом. Несмотря на то что врач, осуществляющий медицинский контроль, может иметь и др. задачи, эти обязанности по транспортировке имеют приоритетное значение, чтобы избежать неоправданных задержек при перевозке тяжелобольного ребенка. Часто ВОМК рекомендует дальнейшее обследование или терапевтическое вмешательство, которое направляющая больница может провести до прибытия транспортной бригады. При необходимости ВОМК может обратиться за дополнительными консультациями к др. специалистам.
Поскольку состояние ребенка способно быстро измениться, ВОМК должен быть готов дать дополнительные советы. Все разговоры и рекомендации, касающиеся ухода за пациентом, должны быть документированы. Некоторые центры записывают эти разговоры.
После обсуждения с направляющим врачом — и, при необходимости, с транспортной бригадой — ВОМК определяет оптимальный состав команды и необходимое транспортное средство. ВОМК обычно не сопровождает бригаду, но остается доступен по телефону или радиосвязи (а иногда и с помощью телемедицины) для надзора за МП.
в) Транспортная бригада. Состав транспортной бригады будет различаться в зависимости от тяжести состояния ребенка и целей терапии во время транспортировки. Состав бригады зависит от множества факторов, включая возраст ребенка; тяжесть заболевания или травмы; расстояние до направляющего учреждения; используемое транспортное средство; объем владения расширенными реанимационными мероприятиями и возможностями; настойчивое (разумное или необоснованное) требование направляющего лица о присутствии в бригаде врача; традиционный профессиональный состав в программе; штатное расписание региона.
Члены бригады — это, как правило, врачи, средний медперсонал, медсестры, специалисты по респираторной терапии и парамедики, которые имеют опыт работы в педиатрической интенсивной либо неотложной терапии или неонатологии (в некоторых случаях), а также расширенную подготовку в тех областях, которые важны для транспортировки ребенка в тяжелом состоянии. При транспортировке тяжелобольных и травмированных детей специализированными педиатрическими бригадами частота осложнений в пути ниже, чем при транспортировке бригадами общего профиля. Тем не менее критические события во время транспортировки в рамках интенсивной терапии происходят почти в каждом восьмом случае.
Были разработаны различные системы оценки для прогнозирования необходимости присутствия врача во время транспортировки. По-видимому, подготовка, опыт работы и навыки члена команды в лечении тяжелобольных пациентов являются более важными аспектами, чем его профессиональное образование. Члены бригады должны знать основы педиатрической патофизиологии и все вместе должны уметь оценивать и осуществлять мониторинг тяжелобольного или травмированного ребенка; поддерживать проходимость дыхательных путей и обеспечивать респираторную поддержку; осуществлять сосудистый доступ; выполнять обследование у постели больного; и назначать лекарства, обычно используемые в педиатрической интенсивной терапии.
Члены транспортной бригады должны быть знакомы с физиологическими изменениями, а также с практическими трудностями при транспортировке и, что немаловажно, чувствовать себя уверенно при работе во внебольничных условиях. Врачей реже включают в состав транспортных бригад, отчасти благодаря расширенной подготовке др. медицинских работников в бригаде.
В транспортной бригаде должен быть назначен руководитель, который, помимо многих др. обязанностей, взаимодействует с ВОМК во время перевозки. Как только бригада прибудет в лечебное учреждение, она должна повторно оценить состояние ребенка, проанализировать все необходимые диагностические исследования и методы лечения и обсудить ситуацию с направляющим персоналом и родителями. Если состояние пациента значительно изменилось, руководителю бригады может потребоваться обратиться к ВОМК за дополнительной консультацией. В противном случае руководитель бригады обычно должен уведомить ВОМК перед началом транспортировки ребенка в принимающее учреждение.
Любая медицинская помощь (МП), оказанная бригадой во время транспортировки, должна быть документирована, а копии всех медицинских записей, включая лабораторные данные, рентгенограммы и снимки, подлежат передаче вместе с ребенком в педиатрический центр. Перед прибытием пациента в пункт назначения необходимо повторно уведомить принимающее учреждение, чтобы оно могло завершить подготовку для приема пациента.
г) Наземная или воздушная транспортировка. Варианты транспортных средств включают наземные автомобили, вертолеты и самолеты санавиации. Выбор транспортного средства зависит от вида неотложной ситуации у ребенка; возможностей транспортной бригады; любых нестандартных потребностей в персонале или оборудовании [напр., аппарат для экстракорпоральной мембранной оксигенации, ингаляции оксида азота или гелиокса (гелиево-кислородной смеси)]; возможностей направляющего учреждения; расстояния; рельефа местности; схемы дорожного движения; наличия наземного или воздушного транспорта; наличия посадочной площадки для вертолета или доступа в аэропорт; погодных условий и стоимости.
Транспортное средство должно быть оборудовано источником электроэнергии, кислородом и устройством для аспирации и иметь достаточно места для оборудования и расходных материалов, которые берет с собой бригада, — носилки или инкубатор неонатальный, монитор, вентилятор, кислородный баллон (-ы), упаковка (-и) с лекарствами, инфузионные помпы и многое другое. По сравнению с вертолетами машины скорой помощи более просторны и имеют большую грузоподъемность, поэтому они могут вместить более многочисленные бригады и большее количество оборудования.
Еще одним преимуществом наземной транспортировки является возможность остановки в пути при ухудшении состояния пациента; это может облегчить выполнение определенных вмешательств, напр. интубации.
Самолет может быть направлен для перевозки пациента, когда расстояние >150 миль (241 км), высота или погодные условия не позволяют использовать вертолет. Однако использование самолета требует нескольких этапов перевозки на машине СМП с соответствующими задержками и потенциальными осложнениями. Возможны задержки, когда самолет должен лететь с удаленной базы в регион транспортировки.
д) Физиологические особенности транспортировки. По возможности транспортная бригада старается обеспечить во время транспортировки такую же медицинскую помощь (МП), как и в специализированном центре. Однако это может быть сложно из-за ограниченной численности персонала, оборудования и помещений, а также из-за др. проблем, связанных с обстановкой.
Во время движения в кабине транспортного средства бригада и ребенок подвергаются воздействию фонового шума и вибрации различной интенсивности. Шум может затруднить аускультацию дыхания и тонов сердца или точное измерение АД ручным тонометром — это еще одна причина для механического мониторинга основных показателей жизнедеятельности и использования др. методов оценки, таких как уровень сознания, цвет кожи и время наполнения капилляров. В частности, при авиатранспортировке на экипаже и пациенте должны быть надеты шлемы или наушники (или др. шумоглушители, напр. MiniMuffs, Natus Medical, Сан-Карлос, Калифорния) для уменьшения шума. Движение и вибрация являются дополнительными рисками при транспортировке и могут привести к увеличению скорости метаболизма, одышке и утомляемости пациента, а также к укачиванию у пациента и персонала.
В самолетах или некоторых вертолетах у пациентов могут развиваться неблагоприятные физиологические эффекты, связанные с перепадом высоты. По мере увеличения высоты барометрическое (атмосферное) давление уменьшается, и газы расширяются, занимая больший объем из-за пониженного давления. Следовательно, когда барометрическое давление падает по мере нарастания высоты, парциальное давление кислорода во вдыхаемом воздухе (PiO2) и, как следствие, содержание кислорода в артериальной крови (РаO2) уменьшается, как и сатурация гемоглобина кислородом и SpO2. Напр., на высоте 8000 футов (2,44 км), на которой могут летать негерметизированные самолеты, а также на эффективной «высоте» в кабине для многих самолетов с герметичной кабиной, летающих на высоте от 35 000 до 40 000 футов (от 10 до 12 км), — барометрическое давление, PiO2, РаO2 и SpO2 упадут до 565 мм рт.ст., 118 мм рт.ст., 61 мм рт.ст. и 93% соответственно.
Для сравнения барометрическое давление PiO2, РаO2 и SpO2 на уровне моря составляют 760 мм рт.ст., 159 мм рт.ст., 95 мм рт.ст. и 100%. Здоровые люди обычно хорошо переносят эти изменения, но состояние пациентов с ДН, легочной гипертензией, значительной кровопотерей или шоком может декомпенсироваться, им необходим дополнительный кислород и/или поддержание такого же давления в кабине, как и на уровне моря.
На высоте нескольких тысяч футов, на которой обычно летают вертолеты, газы расширяются на 10-15%, а на высоте 8000 футов (2,44 км) — примерно на 30%. Газы внутри самого тела также расширяются с увеличением высоты. Степень расширения газов необходимо учитывать при авиатранспортировке любого пациента с пневмоцефалией, пневмотораксом, кишечной непроходимостью или др. состоянием, связанным с появлением газов в замкнутом пространстве внутри организма. Перед транспортировкой необходимо выполнить декомпрессию пневмоторакса и установить назогастральный зонд при кишечной непроходимости.
е) Безопасность. Безопасность имеет первостепенное значение и требует от всех участников постоянной бдительности. Частота аварий у авиационного и наземного транспорта в педиатрии оценивается примерно в 1 случай на 1000 перевозок. Бригада должна регулярно посещать инструктаж летного состава, а также проводить проверки безопасности транспортных средств и оборудования с помощью контрольных списков. В случае сомнений ВОМК должен посоветоваться с персоналом о том, следует ли перевозить пациента воздушным или наземным транспортом либо использовать световые сигналы и сирены, т.к. эти решения необходимо принимать взвешенно. Должно учитываться также мнение пилота или водителя о безопасности движения в ненастную погоду или при наличии механических проблем.
Такие организации, как Федеральное управление гражданской авиации (Federal Aviation Administration — FAA) и Национальный комитет безопасности на транспорте (National Transportation Safety Board — NTSB), играют определенную роль в обеспечении безопасных межбольничных перевозок. Комиссия по аккредитации медицинских транспортных систем (Commission on Accreditation of Medical Transport Systems — CAMTS) — это независимая экспертная организация, созданная в 1990 г. в связи с ростом количества происшествий при авиамедицинских перевозках в 1980-х гг. СAMTS с помощью добровольного участия проверяет и аккредитует службы медицинского транспорта для самолетов, вертолетов и наземных транспортных средств.
ж) Интересы семьи. Медицинская помощь (МП), учитывающая интересы семьи, представляет собой принцип работы, который признает важную роль членов семьи при лечении ребенка. Родственники пациента и медицинские работники рассматриваются как партнеры при оказании МП ребенку. Присутствие семьи во время транспортировки полезно, поскольку оно обеспечивает поддержку детям в стрессовых ситуациях и помогает медицинским работникам оказывать помощь пациентам со сложными и хроническими заболеваниями.
После начала транспортировки ребенка уже транспортная бригада несет ответственность за обеспечение МП, учитывающей интересы семьи. Бригада встречается с членами семьи, чтобы объяснить процесс транспортировки, помочь получить согласие и обсудить предполагаемое лечение. По возможности транспортная бригада должна постараться обеспечить присутствие члена семьи на борту транспортного средства. Однако может потребоваться разделение ребенка с семьей при тяжелом состоянии пациента и необходимости быстрой транспортировки либо в случае ограниченного пространства или грузоподъемности воздушного или наземного транспортного средства. В таких ситуациях важно, чтобы члены семьи четко понимали, какая помощь будет оказана ребенку, пока их нет рядом.
з) Обязанности направляющей больницы. Для перевода ребенка в другое учреждение направляющий врач должен предоставить письменную документацию о необходимости и причинах перевода, включая заявление о том, что риски и преимущества, а также любые альтернативы были обсуждены с родителями. Перед переводом необходимо получить информированное согласие от родителя/законного опекуна.
Федеральный закон в соответствии с Законом об оказании НМП и помощи при активных родах (Emergency Medical Treatment and Active Labor Act — EMTALA), являющимся частью Консолидированного закона «О комплексном урегулировании бюджетных противоречий» (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act — COBRA), налагает особые требования, согласно которым пациенту, обращающемуся в ОНМП, необходимо провести медицинское обследование безотносительно платежеспособности. Если при осмотре обнаруживается неотложная медицинская ситуация, в больнице необходимо стабилизировать состояние пациента или перевести ребенка в другое учреждение, если стабилизировать состояние не удается или если пациент/родители просят перевода.
Основное требование заключается в том, что направляющий врач должен подтвердить, что потенциальная польза перевешивает медицинские риски перевода. Принимающая больница должна согласиться принять пациента, если у нее есть места и персонал для оказания необходимой помощи. Направляющая больница отвечает за организацию перевода и обеспечение его выполнения квалифицированным медицинским персоналом с соответствующим оборудованием. Направляющая больница также должна отправить копии истории болезни пациента и результатов обследований, даже тех, которые будут готовы после завершения перевода.
Каждая больница должна периодически пересматривать инструкции своего учреждения, если утвержденных рекомендаций нет. СМП Национального центра ресурсов в педиатрии в партнерстве с Ассоциацией медсестер скорой помощи и Обществом медсестер, работающих в травматологии, разработали Комплект рекомендаций для перевода педиатрических пациентов в другие учреждения. Этот комплект рекомендаций содержит все необходимое для всесторонне проработанного и безопасного своевременного перевода педиатрического пациента в наиболее подходящее лечебное учреждение.
и) Образовательная программа. Помимо безопасной и быстрой транспортировки, региональные программы педиатрической транспортировки (и их специализированные центры) обязаны предоставлять возможности обучения для амбулаторных медицинских работников, чтобы они могли приобрести необходимые навыки для оценки и стабилизации ребенка в критическом состоянии или с травмой до прибытия транспортной бригады.
Эти учебные программы могут включать анализы случаев транспортировки; лекции по неотложной педиатрической помощи; программы обучения реанимационным мероприятиям и сопутствующим процедурам, такие как курс Pediatric Advanced Life Support (PALS), Advanced Pediatric Life Support (APLS), курс обучения педиатрии для специалистов догоспитального профиля (Pediatric Education for Prehospital Professionals — PEPP) и программа S.T.A.B.L.E. (sugar and safe care, temperature, airway, blood pressure, lab work, emotional support — глюкоза и безопасная помощь, температура, дыхательные пути, артериальное давление, лабораторные исследования, эмоциональная поддержка); ротации через ОНМП и ПОРИТ в специализированных педиатрических центрах. Эти действия также помогают укрепить отношения с персоналом направляющего учреждения.
