Диагностика острого заболевания у ребенка — непростая задача в амбулаторных условиях. Дети, обращающиеся в кабинеты педиатров, пункты и ОНМП, могут иметь ряд заболеваний — от простых вирусных инфекций до опасных для жизни состояний. У большинства детей в этих условиях заболевание протекает доброкачественно, но практикующий педиатр обязан быстро и точно определить, у кого из них может развиться потенциально серьезное или опасное для жизни заболевание. При обследовании ребенка с острым заболеванием практикующие врачи должны помнить, что ранние признаки тяжелого заболевания могут быть незаметными.
а) Оценка показателей жизнедеятельности. Оценка показателей жизнедеятельности имеет решающее значение при всех визитах к педиатру по поводу острого заболевания и включает температуру тела (ТТ), ЧСС, ЧД и АД. Нормы показателей жизнедеятельности меняются с возрастом. Прилагаются все более активные усилия по созданию основанных на научных данных пороговых значений показателей жизнедеятельности для разных возрастных групп, но большинство учреждений используют пороговые значения, полученные неэмпирическим путем, напр. представленные в курсе расширенных реанимационных мероприятий в педиатрии (Pediatric Advanced Life Support, PALS).
Тахикардия часто наблюдается у детей, обращающихся за НМП, и может быть результатом доброкачественных (лихорадка, боль, обезвоживание) или опасных для жизни (септический шок, кровотечение) состояний. Патологическая ЧСС требует полного сбора анамнеза и физикального обследования, как описано ниже, и тщательного повторного измерения (чаще всего многократно) после выявления и лечения предполагаемой причины. У подавляющего большинства детей выздоровление наступает после назначения простых вмешательств, таких как жаропонижающие или обезболивающие препараты. Тахикардия, которая сохраняется после устранения лихорадки, боли и обезвоживания, требует дальнейшего обследования, особенно если ребенок выглядит больным, имеет дефицит перфузии или изменения уровня сознания.
Тахипноэ также встречается часто и имеет множество причин, включая лихорадку, заболевания дыхательной системы (бронхиолит, БА, пневмония), заболевания сердца (напр., СН) и метаболический ацидоз (шок, отравление, диабетический кетоацидоз). Подобно тахикардии, тахипноэ часто проходит после назначения жаропонижающих средств у детей с лихорадкой, и его следует повторно оценить, чтобы убедиться в разрешении после купирования лихорадки. В случаях, когда бронхиолит и БА исключены, стойкое тахипноэ и лихорадка могут быть признаками пневмонии, даже если при осмотре очаговые изменения в легких не выявлены.
Следует рассмотреть целесообразность исключения метаболического ацидоза в случае значительного тахипноэ без очевидных легочных или сердечных причин. Апноэ является признаком ДН и требует неотложного лечения с помощью вентиляции мешком Амбу и немедленного обследования в ОНМП.
Артериальная гипотензия у детей встречается редко, и обычно это признак тяжелого заболевания. Детей с гипотензией следует обследовать в ОНМП. Артериальная гипотензия указывает на декомпенсированный циркуляторный шок и может быть результатом тяжелого обезвоживания, сепсиса, кровотечения, нейрогенного спинномозгового или кардиогенного шока.
Пульсоксиметрию (сатурацию гемоглобина кислородом, SpO2) следует измерять у детей с заболеваниями/патологией дыхательной системы или сердца, а также у детей с фоновыми нарушениями оксигенации. У здоровых детей SpO2 >95%. Практикующий врач должен рассмотреть любые основные дыхательные или сердечные причины снижения SpO2 <93-95% у детей. Для детей с основными заболеваниями необходимо оценить исходный уровень SpO2 и дополнительно отслеживать отклонения от этого исходного уровня.
Комбинация брадикардии, АГ и нарушения дыхания, известная как триада Кушинга, может быть признаком опасного для жизни повышения ВЧД и требует обследования в ОНМП. Другие признаки повышенного ВЧД — анизокория и паралич VI черепного нерва. У детей с нарушением нескольких показателей жизнедеятельности также следует исключить синдром интоксикации.
1. Анамнез. Тщательный сбор анамнеза имеет первостепенное значение для выявления пациентов, состояние которых потребует немедленного вмешательства. Собрать точный анамнез у маленьких пациентов сложно, особенно если дети еще не умеют говорить или очень беспокойны, не могут или не хотят локализовать источник своего дискомфорта. В таких случаях родители или опекуны часто предоставляют наиболее важную информацию, и их мнение о течении болезни ребенка необходимо внимательно учитывать. Педиатры должны руководствоваться основной жалобой пациента, задавая открытые вопросы, которые помогают различить доброкачественные и потенциально опасные для жизни заболевания. Наиболее частые жалобы у детей, приводящие к обращению за НМП, включают лихорадку, головную боль и изменение уровня сознания, травмы, боли в животе и рвоту, ДН и боль в груди.
В табл. 1 описаны признаки и симптомы, которые требуют немедленного перевода в ОНМП или — если пациент уже находится там — к быстрому вмешательству.
Лихорадка — самая частая причина визита больного ребенка к врачу. В большинстве случаев лихорадка является результатом самостоятельно проходящей вирусной инфекции. Тем не менее педиатрам необходимо знать о зависящей от возраста возможности развития серьезных бактериальных инфекций, таких как ИМП, сепсис, менингит, пневмония, острая инфекция ОБП и инфекция костей и суставов.
В течение первых двух месяцев жизни новорожденный находится в группе риска развития сепсиса, вызванного патогенами, которые редко встречаются у детей старшего возраста. Эти микроорганизмы включают стрептококки группы В, Escherichia coli, Listeria monocytogenes и ВПГ. У новорожденных анамнез должен включать информацию об акушерской патологии матери и анамнез новорожденного. Факторы риска сепсиса включают нелеченую колонизацию стрептококками группы В родовых путей матери, недоношенность, хориоамнионит и длительный безводный период. Если в анамнезе у матери во время беременности были ИППП, ДД необходимо расширить, включив в него этих возбудителей. У младенцев с сепсисом могут быть жалобы со стороны родителей на вялость, плохой набор веса; при осмотре обнаруживаются кряхтящее дыхание, прохладные или мраморной окраски конечности, а также лихорадка (или гипотермия).
Младенцы с лихорадкой в первые 1-2 мес жизни подлежат широкому обследованию для выявления инфекции, включая взятие образцов крови, мочи и СМЖ.
Когда младенец достигает возраста 2 мес и получает первую вакцинацию*, серьезные бактериальные инфекции встречаются реже. Обследование, позволяющее исключить серьезную инфекцию, является важной частью лечения ребенка более старшего возраста с лихорадкой. У детей с лихорадкой необходимо провести полное измерение показателей жизнедеятельности, сбор анамнеза и физикальное обследование, чтобы убедиться в отсутствии критического заболевания и определить какой-либо локальный источник. «Красные флаги» септического шока включают гипотензию, плохую перфузию, изменение уровня сознания либо наличие пурпурной или эритродермической сыпи. «Красные флаги» менингита включают сильную головную боль, менингизм и изменение уровня сознания. Наличие любого из этих признаков требует неотложной диагностики в ОНМП или быстрого лечения, если пациент уже находится там.
P.S. * В РФ детей прививают согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ от 21.03.2014 № 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» (с изменениями и дополнениями 16.06.2016, 13.04.2017, 24.04.2019, 14.09.2020).
Дополнительные локальные признаки, которые следует учитывать, включают определение наличия острого среднего отита, фарингита, пневмонии, инфекций БП (бактериальный энтерит, аппендицит), инфекций кожи и мягких тканей, септического артрита и остеомиелита. Следует рассмотреть возможность скрытых ИМП, если присутствуют три из следующих факторов риска: возраст <1 года, лихорадка >39 °C, продолжительность лихорадки >48 ч и отсутствие локального источника лихорадки. Пневмонию следует заподозрить при наличии тахипноэ, гипоксии или очаговых изменений при обследовании ГК. Бактериемия редко встречается в эпоху вакцинации от пневмококковой инфекции и Haemophilus influenzae, но ее возможность следует рассматривать при подозрении на стафилококковую инфекцию или менингококкемию, а также у непривитых детей или детей с признаками септического шока. Кроме инфекций, возможные причины воспалительных состояний включают ювенильный идиопатический артрит и болезнь Кавасаки (Kawasaki).
Диагноз болезни Кавасаки следует рассматривать, если пациент соответствует ДК этого заболевания, хотя у некоторых детей клиническая картина может быть атипичной или неполной.
У пациентов с изменением уровня сознания педиатр должен уточнить наличие любых симптомов, таких как лихорадка или головная боль. При скрининге родителей спрашивают об изменениях характера питания, наличии лекарств в доме, контактах с больными людьми и возможности травмы. Родители часто описывают ребенка с лихорадкой как вялого, но дальнейшие расспросы выявляют выглядящего утомленным ребенка, который правильно взаимодействует с окружающим миром после купирования лихорадки. Ребенка, который выглядит больным только во время лихорадки, следует дифференцировать от вялого пациента с подозрением на сепсис или менингит, а также от ребенка, чье изменение поведения связано с острой внутричерепной патологией или судорогами.
У младенцев с менингитом, сепсисом или пороками сердца в анамнезе могут быть раздражительность, безутешный плач, плохой набор веса, кряхтящее дыхание, судороги, уменьшение диуреза и/или изменение цвета кожи, напр. бледность, мраморная окраска или цианоз.
Пациенты с отравлением или врожденным нарушением метаболизма также могут быть вялыми, медленно набирать вес, иметь необычный запах, судороги и рвоту. У вялого младенца всегда следует учитывать возможность преднамеренной травмы, особенно при отсутствии дополнительных признаков или симптомов.
У младенцев и детей младшего возраста быстро увеличивающаяся окружность головы или выбухающий большой (передний) родничок могут свидетельствовать об увеличении ВЧД. У детей старшего возраста изменение уровня сознания может быть следствием менингита/энце-фалита, травм или проглатывания токсических веществ. Дети школьного возраста и подростки с менингитом часто имеют в анамнезе лихорадку и боли в шее; др. сопутствующие симптомы могут включать сыпь, головную боль, светобоязнь или рвоту. При проглатывании токсических веществ возможны др. патологические неврологические симптомы, такие как атаксия, невнятная речь и судороги, или характерные сочетания изменений показателей жизнедеятельности и др. физикальных признаков, соответствующие определенным синдромам интоксикации.
При жалобах на головную боль задают вопросы о ее хроническом течении и любых сопутствующих симптомах. Головные боли, возникающие по утрам, усиливающиеся в положении лежа или сопровождающиеся рвотой, указывают на повышение ВЧД. Точно так же головная боль, сопровождающаяся очаговым неврологическим дефицитом, требует направления в ОНМП для срочной визуализации головы. Мигрень у подростков похожа на головные боли у взрослых (односторонние, пульсирующие, сопровождающиеся аурой), но педиатры должны знать, что мигрень у детей препубертатного возраста может иметь неклассическую форму, быть двусторонней и не сопровождаться аурой, свето- или звукобоязнью.
Родители могут интерпретировать различные симптомы как нарушения дыхания, и необходимо соблюдать осторожность, чтобы отличить нормальные и доброкачественные типы дыхания от истинной ДН. Тахипноэ вследствие лихорадки становится частым источником беспокойства родителей, а родители новорожденных иногда обеспокоены наличием периодического дыхания. Родителей следует расспросить о др. симптомах у ребенка, таких как лихорадка, ограничение поворотов и наклонов головы, слюнотечение, поперхивание или удушье и наличие стридора или хрипов. Апноэ или цианоз требуют дальнейшего обследования.
Практикующим врачам также следует помнить, что тахипноэ у ребенка без признаков истинной ДН может свидетельствовать о компенсации в случае шока или метаболического ацидоза — оба эти состояния требуют неотложного лечения. Свистящее дыхание часто обусловлено бронхоспазмом, но также может быть вызвано заболеванием сердца или врожденными пороками развития дыхательных путей, такими как сосудистые кольца. Родители могут интерпретировать истинный стридор как шумное дыхание или хрипы. Стридор чаще всего вызван обструкцией ВДП, напр. крупом.
Однако анатомические аномалии, такие как врожденная фиброэластическая мембрана гортани, ларингомаляция, подсвязочный стеноз и паралич голосовых связок, также вызывают стридор. Детей преддошкольного возраста с нарушениями дыхания после приступа кашля или удушья необходимо обследовать для исключения аспирации инородного тела. В этих случаях практикующие врачи должны спросить о возможности проглатывания батарейки типа «таблетка», поскольку это истинная неотложная медицинская ситуация, которая требует немедленного эндоскопического удаления или перевода в учреждение, которое может выполнить эту процедуру. У детей с синдромом интоксикации и стридором педиатр должен исключить эпиглоттит, бактериальный трахеит или быстро увеличивающийся заглоточный абсцесс. Заболеваемость эпиглоттитом значительно снизилась с появлением вакцины против Н. influenzae типа b (Hib), но его риск сохраняется у непривитых или частично вакцинированных пациентов.
У детей с заглоточными абсцессами также может наблюдаться слюнотечение и ограничение поворотов и наклонов головы (особенно переразгибания) после недавней инфекции ВДП или проникающей травмы ротовой полости.
Боль в животе — очень частая жалоба в амбулаторной практике. Она может свидетельствовать об острой патологии внутрибрюшных или тазовых органов или указывать на менее выраженный признак системного заболевания. Как относительно доброкачественные (напр., стрептококковая инфекция, ИМП, пневмония), так и тяжелые заболевания ОБП (напр., аппендицит) или системные (напр., диабетический кетоацидоз) заболевания могут проявляться болями в животе, и при опросе пациента и родителей необходимо уточнить наличие внеабдоминального источника дискомфорта. Вопросы должны включать подробную информацию о возникновении и локализации боли; наличии сопутствующих симптомов, таких как лихорадка, вздутие живота; изменениях характера питания, мочеиспускания и дефекации. Следует тщательно собрать анамнез, чтобы выявить признаки перитонита или кишечной непроходимости, включая усиление боли при резких движениях и упорную рвоту или рвоту желчью.
У новорожденных болезненность при пальпации живота с рвотой желчью или без рвоты должна вызывать беспокойство в отношении тонкокишечной непроходимости (заворота). Такие младенцы выглядят больными, а в анамнезе возможно уменьшение объема стула. Педиатры должны с настороженностью относиться к новорожденным с болезненностью при пальпации живота и кровавым стулом, потому что 10% случаев некротического энтероколита возникают у доношенных детей. У младенцев с непереносимостью молочного белка также может быть кровь в стуле, но такие младенцы выглядят здоровыми, а живот при этом безболезненный при пальпации. У более старших пациентов ДД неотложных причин боли в животе расширяется за счет инвагинации и аппендицита. Инвагинация проявляется по-разному: от спастических болей в животе с хорошим самочувствием между эпизодами до вялости или шока. Диагностика аппендицита у ребенка младше 3 лет чрезвычайно сложна, потому что дети этой возрастной группы не могут достаточно хорошо локализовать боль.
У девочек-подростков с болями в животе врачи должны собрать менструальный и половой анамнез, поскольку острая боль внизу живота может быть вызвана патологией придатков матки, включая перекрут яичника или внематочную беременность.
При жалобах на рвоту педиатры должны спросить о наличии рвоты с желчью или кровью, вздутия живота или запора, изменения веса, диареи или кровавого стула. Младенец с рвотой желчью и вздутием живота может страдать кишечной непроходимостью [как при завороте средней кишки или болезни Гиршпрунга (Hirschsprung)], тогда как младенец, который сразу же начинает испытывать голод после рвоты фонтаном, но без желчи, вероятно, имеет стеноз привратника. У более старших детей рвота может быть вызвана перитонитом или кишечной непроходимостью, а также системными заболеваниями, включая диабетический кетоацидоз, проглатывание токсических веществ или травму. Пациенты с головной болью и рвотой вызывают настороженность в отношении повышения ВЧД, и необходимо расспросить о неврологических изменениях, менингизме и лихорадке.
Практикующие врачи также должны собрать подробный анамнез жизни ребенка. Важно знать о любых хронических проблемах, которые могут предрасполагать к рецидивирующим инфекциям или серьезным острым заболеваниям. Дети с серповидноклеточной анемией, наличием постоянных устройств для центрального венозного доступа или с иммунодефицитом находятся в группе повышенного риска бактериемии и сепсиса. Точно так же у детей, ранее перенесших хирургическое вмешательство, включая установку вентрикулоперитонеального шунта или внутрибрюшные процедуры, могут развиться осложнения после ранее проведенных операций.
б) Физикальное обследование ребенка. Наблюдение очень важно при обследовании ребенка с острым заболеванием. Большинство данных при наблюдении педиатром должны быть сосредоточены на оценке реакции ребенка на раздражители. Ребенок легко просыпается? Ребенок улыбается и общается с родителем или обследующим? Оценка этих реакций требует знания нормального развития ребенка и понимания того, как возникают нормальные реакции, в зависимости от возраста ребенка.
Во время осмотра практикующий педиатр ищет признаки болезни. В первую очередь выполняют те части обследования, которые требуют от ребенка максимального взаимодействия. Сначала лучше всего посадить ребенка на колени родителям; ребенок более старшего возраста может сидеть на диагностическом столе. Важно также оценить готовность ребенка двигаться, как и легкость движений. Хороший признак — когда ребенок легко и без дискомфорта ерзает на коленях у родителей. Основные показатели жизнедеятельности часто упускают из виду, но они неоценимы при осмотре больных детей. Наличие тахикардии, которая непропорциональна величине лихорадки, а также тахипноэ и изменения АД указывают на более серьезное заболевание.
Оценка дыхательной системы включает определение ЧД, наличия или отсутствия гипоксии на основании SpO2, и отслеживание любых признаков инспираторного стридора, хрипов на выдохе, кряхтенья, кашля или усиленной работы дыхательной мускулатуры (напр., втяжение податливых мест ГК, раздувание крыльев носа, задействование дополнительных мышц). Следует тщательно осмотреть кожу для поиска возможных высыпаний.
Вирусные инфекции часто вызывают экзантему, и многие из таких высыпаний имеют диагностическую ценность, напр. «кружевная» сыпь и «отшлепанные щеки» при парвовирусных инфекциях и стереотипное проявление болезни «рука-нога-рот», вызванной вирусом Коксаки; также характерная сыпь наблюдается при кори, ветряной оспе и розеоле. Осмотр кожи позволяет выявить признаки более серьезных инфекций, напр. петехии и пурпуру, связанные с бактериемией, и эритродермию при системной инфекции с продукцией токсинов. Кожную перфузию оценивают по теплу кожи и времени наполнения капилляров. Затем можно оценить конечности на предмет легкости движений и определить наличие отека, тепла, болезненности или изменений перфузии. Такие аномалии могут указывать на локальные инфекции (напр., целлюлит, инфекцию костей/суставов) или сосудистую патологию (напр., артериальную или венозную тромбоэмболию).
Когда младенец находится в спокойном состоянии, его усаживают, и обследующий должен оценить передний (большой) родничок, чтобы определить, является ли он вдавленным, плоским или выпуклым. Пока ребенок спокоен и готов к взаимодействию, следует осмотреть глаза, чтобы определить признаки, которые могут указывать на инфекционный или неврологический процесс. Часто вирусные инфекции приводят к водянистым выделениям или покраснению конъюнктивы глазного яблока. Поверхностная бактериальная инфекция вызывает гнойное отделяемое; при инфекции более глубоких тканей возможны болезненность, отек и покраснение тканей, окружающих глаз, а также проптоз (экзофтальм), изменение остроты зрения и нарушение движения глазных яблок. Нарушение реакции зрачков или движения глазных яблок также может указывать на патологию черепных нервов, и, если такие изменения появились впервые, они требуют визуализации головы.
Во время этой начальной части физикального обследования, когда ребенок чувствует себя наиболее комфортно (и, следовательно, скорее всего, спокоен), проводят аускультацию сердца и легких. Важно оценить поступление воздуха в легкие, симметричность дыхательных шумов и любые признаки патологических шумов, особенно сухих или влажных хрипов, либо крепитации. Грубый звук прохождения воздуха через суженный носовой ход часто передается в легкие. Обследующий может дифференцировать эти грубые звуки, поместив стетоскоп рядом с носом ребенка и затем вычленяя их из дыхательных шумов во время аускультации ГК. Следующим шагом будет обследование сердца; такие симптомы, как шум трения перикарда, громкие шумы и приглушенные тоны сердца, могут указывать на воспаление или инфекцию сердца. У новорожденного шумы могут свидетельствовать о врожденном пороке сердца, особенно при наличии цианоза, разного пульса на конечностях или разницы между АД на верхних и нижних конечностях.
Полное кардиологическое обследование также требует определения верхушечного толчка и вздутия яремных вен или полнокровия лица.
В последнюю очередь выполняют те части осмотра, которые больше всего вызывают беспокойство у ребенка. Лучше всего это делать, когда пациент находится на диагностическом столе. Сначала осматривают шею для определения отека, покраснения или болезненности, которые могут наблюдаться при шейном лимфадените. Ригидность шейных мышц требует быстрого определения признаков раздражения мозговых оболочек или заглоточного абсцесса. При обследовании брюшной полости подгузник, если он есть, снимают. Определяют, есть ли вздутие живота. Для оценки кишечных шумов проводят аускультацию с последующей пальпацией. Во время этой части обследования необходимо сделать все возможное, чтобы успокоить ребенка; если это невозможно, практикующие врачи должны учитывать, что усиление плача при пальпации живота может указывать на болезненность, особенно если этот результат локально воспроизводится.
Помимо локальной болезненности, пальпация может выявить непроизвольную мышечную защиту или болезненность при внезапном ослаблении давления (включая болезненность при перкуссии) — симптом Щеткина-Блюмберга; эти данные указывают на раздражение брюшины, напр. при аппендиците. Во время пальпации живота врач должен определить признаки гепатомегалии или спленомегалии. При пальпации нижнего края печени или селезенки обследующий должен начинать с тазовой области и постепенно смещаться вверх по направлению к ребрам, потому что тяжелую органомегалию можно не заметить, если обследующий начнет пальпировать сразу в средней части живота. Затем осматривают паховую область и половые органы. Определяют наличие паховых грыж. Следует с осторожностью обследовать яички у мальчиков с болями в животе; травма яичка, перекрут яичка и эпидидимит могут сопровождаться дискомфортом в животе. Одностороннее опухание или болезненность яичка с отсутствием кремастерного рефлекса на пораженной стороне может указывать на перекрут яичка и требует неотложного УЗ-исследования и консультации уролога.
После осмотра половых органов ребенка помещают в положение лежа на животе и осматривают спину. Болезненность при перкуссии позвоночника и реберно-позвоночного угла может указывать на остеомиелит позвоночника или дисцит и пиелонефрит соответственно.
Физикальное обследование завершают осмотром ушей и горла. Обычно это самые неприятные части обследования для ребенка, и родители часто могут помочь, ограничивая движения головы пациента. Во время осмотра ротоглотки важно определить наличие энантем; они могут наблюдаться при многих инфекционных процессах, напр. при стоматите, вызванном герпесом или энтеровирусами. Эта часть обследования также важна для описания воспаления или экссудата на миндалинах, которые могут указывать на вирусную или бактериальную инфекцию. Такие признаки, как тризм или односторонний отек миндалин, характерны для перитонзиллярного абсцесса и инфекций в около- и заглоточном пространстве; в таких случаях пациента следует направить на специализированное обследование ушей, носа и горла и визуализацию шеи.
Иногда может быть показано повторить некоторые части осмотра. Если во время первоначального клинического обследования ребенок непрерывно плакал, обследующий может не знать, был ли плач вызван высокой ТТ, тревогой при виде незнакомого человека или болью либо плач свидетельствует о серьезной или локальной болезненности. Постоянный плач также затрудняет проведение некоторых частей физикального обследования, напр. аускультации ГК. Перед повторным обследованием необходимо приложить все усилия, чтобы ребенку было максимально комфортно. У младенцев сохраняющаяся раздражительность, даже когда обследующего нет в комнате, может указывать на менингит, энцефалит или др. причины раздражения мозговых оболочек (напр., внутричерепное повреждение в результате преднамеренной травмы). При действительно непрекращающемся плаче практикующие врачи обычно должны выполнить визуализацию головы и/или люмбальную пункцию, в зависимости от клинической ситуации.
в) Лечение. Большинству пациентов, обращающихся к педиатру с острым заболеванием, не требуется экстренная стабилизация состояния. Тем не менее педиатр должен быть готов оценить и начать реанимацию тяжелобольного ребенка или ребенка в нестабильном состоянии. Амбулаторные педиатрические кабинеты и учреждения НМП должны быть оснащены соответствующим оборудованием, необходимым для стабилизации состояния ребенка с острым заболеванием. Это оборудование требует технического обслуживания и постоянного обучения персонала его использованию, и необходимо приложить все усилия, чтобы клиницисты-педиатры имели сертификат PALS.
Обследование ребенка в потенциально нестабильном состоянии должно начинаться с оценки АВС — проходимость ДП, дыхание и кровообращение (airway, breathing, circulation). При оценке проходимости ДП определяют экскурсию ГК и признаки работы вспомогательных дыхательных мышц. Обследующий должен убедиться, что трахея находится по средней линии, и оценить проходимость ВДП. Если ДП проходимы и никаких признаков обструкции нет, пациенту разрешается принять удобное положение. Если у ребенка появляются признаки обструкции ДП, изменение положения головы с помощью подъема подбородка может облегчить обструкцию. Пациентам, у которых невозможно сохранить проходимость ДП, может потребоваться установка воздуховода через ротовую полость или через нос. Эти устройства плохо переносятся пациентами, находящимися в сознании, потому что они могут вызывать рвотные позывы или рвоту; поэтому они чаще всего используются для облегчения эффективной вентиляции мешком Амбу у детей в полубессознательном или бессознательном состоянии. После определения проходимости ДП следует оценить адекватность дыхания. Снижение частоты дыхания или цианоз могут указывать на угрозу ДН.
Если ДП проходимы, но дыхательные усилия ребенка недостаточны, следует начать вентиляцию с положительным давлением с помощью поддержки мешком Амбу. Кислород назначают всем тяжелобольным детям или детям с гипоксией через назальные канюли или лицевую маску. При аускультации легких следует оценить поступление воздуха, симметричность дыхательных шумов и наличие дополнительных шумов, таких как сухие или влажные хрипы. Для облегчения бронхоспазма можно начать терапию бронходилататорами. Рацемический адреналин показан при стридоре в покое у пациентов с крупом. После нормализации проходимости ДП и дыхания необходимо оценить кровообращение. Симптомы шока включают тахикардию, холодные конечности, задержку наполнения капилляров, мраморную или бледную кожу и легкое тахипноэ. У детей гипотензия является поздним проявлением шока и указывает на то, что уже произошла значительная декомпенсация. Сосудистый доступ необходим для инфузионной терапии у пациентов с нарушениями кровообращения, а внутрикостный доступ следует рассмотреть на раннем этапе лечения, если есть какие-либо сложности с сосудистым доступом у пациента, нуждающегося в реанимации.
Каждый раз, когда проводится вмешательство, клиницист должен повторно оценивать состояние пациента, чтобы определить, были ли вмешательства успешными и требуется ли дополнительное лечение.
1. Тактика ведения. Большинство детей, которые обследуются в стационаре или в учреждении неотложной помощи по поводу острого заболевания, могут лечиться амбулаторно. Эти пациенты должны пройти физикальное обследование для подтверждения удовлетворительного состояния, стабильных показателей жизнедеятельности и получить соответствующий план последующего наблюдения перед отправкой домой. Пациента с легким обезвоживанием можно выписать домой для пробной пероральной регидратации. Пациенты с респираторными заболеваниями, у которых есть признаки легкого нарушения дыхания, могут находиться под наблюдением дома, с назначением повторного обследования на следующий день. В зависимости от состояния ребенка, удобства родителей и взаимоотношений семьи с врачом может быть достаточно телефонного наблюдения. Если при первом амбулаторном визите конкретный диагноз не был установлен, последующее обследование позволяет определить диагноз и убедить как опекуна, так и практикующего врача в том, что тяжесть заболевания у ребенка не наросла.
Однако если педиатр считает, что ребенку требуется более высокий уровень МП, следует решить, какой метод перевода будет подходящим. Врачи могут неохотно обращаться за помощью из-за неправильного представления о том, что службы экстренной помощи 911 следует активировать только при осуществляемых реанимационных мероприятиях. Транспортировка СМП необходима любому ребенку, который физиологически нестабилен (напр., с тяжелой ДН, гипоксией, признаками шока или изменением уровня сознания). Если способность семьи своевременно выполнить рекомендацию по обследованию в ОНМП сомнительна, такого пациента также следует транспортировать по каналу СМП. Некоторые врачи и члены семьи могут откладывать вызов СМП из-за того, что родители способны быстрее добраться до больницы на личном автомобиле.
Несмотря на то что скорость транспортировки важна, необходимость дальнейших вмешательств во время перевозки и риск клинической декомпенсации являются др. важными факторами при принятии решения об активации СМП. В итоге юридическая ответственность за выбор подходящего уровня транспорта для пациента лежит на лечащем враче до тех пор, пока ответственность за лечение не будет официально передана другому медицинскому работнику.
