Исследования служб здравоохранения документально подтвердили широкий разброс в вероятности того, что пациенты получат качественную медицинскую помощь (МП), основанную на научных данных, и это может отрицательно сказаться на здоровье детей и подростков. В ОНМП сложности оказания качественной МП усугубляются. Пациенты находятся в критической ситуации, ОНМП часто переполнены, отношения между пациентом и врачом основаны на кратком общении, а количество жалоб и диагнозов огромно.
Практикующие врачи хотят знать, хорошо ли работает система и насколько высока эффективность работы местного отделения по сравнению с признанным эталоном или стандартом. Врачи могут улучшить свою работу только в том случае, если они в состоянии провести соответствующий анализ. Однако двух одинаковых мест практики нет, поэтому, помимо оценки суррогатных показателей (напр., времени, смертности, удовлетворенности пациентов), практикующим врачам также необходимо внести некоторые поправки на тяжесть заболевания, характера случаев или риск осложнений (напр., практика и случаи в одном ОНМП могут значительно отличаться от теоретического стандарта, используемого в качестве ориентира для «лучшей практики»).
а) Критерии эффективности системы неотложной медицинской помощи для детей. Системы неотложной педиатрической помощи должны поддерживать разработку национальных стандартов оценки эффективности оказания неотложной помощи. Модель Донабедиана (Donabedian) «структура-процесс-результат» стала основой для большинства современных мероприятий по измерению качества и его повышению. Структурные элементы обеспечивают косвенные показатели КМП, связанные с физическими условиями и ресурсами. Индикаторы процесса позволяют измерить КМП и услуг путем оценки метода или процесса оказания помощи, включая как технические, так и межличностные компоненты.
Элементы конечного результата описывают ценные показатели, связанные с продлением жизни, облегчением боли, уменьшением нетрудоспособности и удовлетворенностью потребителя.
Подход, основанный на истинном результате, описывает поддающиеся наблюдению показатели, такие как смертность, риск недостаточности систем органов и нетрудоспособность. Альтернативный подход — это оценка результатов на основе ресурсов с определением, связанным с уровнем необходимой помощи. Детям в более тяжелом состоянии обычно требуется больше ресурсов. Т.о., использование ресурсов в разных группах пациентов отражает относительную тяжесть заболевания в этих популяциях при условии, что у врачей одинаковый подход к практике.
Примеры показателей, основанных на ресурсах, включают необходимость госпитализации (размещение в ОНМП), продолжительность пребывания в ОНМП, затраты, а также диагностические и терапевтические вмешательства, проводимые в ОНМП. Этот подход, безусловно, обеспечивает измерение активности, но медицинские работники в педиатрии не знают, действительно ли пациенту, получающему терапевтические вмешательства или ресурсы, нужны эти процедуры (т.е. данные также могут отражать поведение врача или [отсутствие] опыта).
Следовательно, необходима другая оценка, включающая информацию о том, насколько тяжело состояние пациента или каков точный диагноз.
В табл. 3 приведен список показателей эффективности для педиатрической МП в ОНМП, разработанный Центром инноваций и усовершенствований педиатрической СМП при поддержке Управления ресурсов и служб здравоохранения Министерства здравоохранения и социальных служб США.
б) Оценка рисков. Цель внедрения критериев эффективности в ОНМП — оценить эффективность и, следовательно, предложить ОНМП и др. компонентам системы здравоохранения возможность вносить эффективные улучшения с течением времени, используя эталонные показатели внутри одного подразделения и между подразделениями. При проведении сравнений с течением времени необходимо убедиться, что атрибуты, относящиеся к пациенту (напр., возраст, уже имеющиеся заболевания, связанные с интересующим показателем, тяжесть заболевания), не изменились; в противном случае можно изучать изменения в демографических характеристиках и составе случаев, а не динамику эффективности.
Подход состоит в оценке рисков для получения сопоставимых условий, чтобы сравнение результатов было как можно более справедливым и значимым. Поскольку в ОНМП обращаются дети с заболеваниями разной степени тяжести, этот показатель неразрывно связан с исходами. Тяжесть олицетворяет концепцию риска — чем выше тяжесть, тем больше риск данного исхода. Без оценки рисков ОНМП с более тяжелыми пациентами может иметь худшие показатели.
В популяции детей, госпитализированных в ПОРИТ, были разработаны две модели: риск летального исхода у детей (Pediatric Risk of Mortality — PRISM) и показатель летального исхода у детей (Pediatric Index of Mortality — PIM), которые были валидизированы в отношении летального исхода при поступлении в ПОРИТ и в случае PRISM IV — в отношении функционального результата. В этих моделях или алгоритмах прогнозирования используется комбинация априори известных диагнозов высокого или низкого риска, а также результатов измерения физиологических параметров при остром состоянии, полученных на момент обращения за помощью.
В PRISM IV сбор данных осуществляется за 2 ч до госпитализации и через 4 ч после госпитализации или в первые 4 ч лечения. Основная идея состоит в том, что степень нарушения физиологических параметров отражает глубину тяжести заболевания; др. характеристики пациента (напр., возраст, диагноз, состояние после вмешательства) изменяют взаимосвязь между физиологическим статусом и риском и позволяют провести точные и надежные оценки рисков смертности и развития осложнений. Важно отметить, что в методологии PRISM физиологический статус не объединяется с методами лечения (напр., с искусственной вентиляцией легких), используемыми при обращении (т.е. на начальном этапе оценки). Традиционно сложилось так, что показателем, используемым после начального этапа оценки с лабораторными и клиническими исследованиями, был период вмешательства в ПОРИТ, продолжающийся в среднем 2 дня, а затем выживаемость после выписки.
Однако уровень смертности во многих ПОРИТ США сейчас составляет <2,5%, и, следовательно, потребность в алгоритмах, которые также учитывают развитие осложнений, в настоящее время составляет около 5%. Методология PRISM IV была проверена с использованием трихотомического показателя (т.е. смерть, новое осложнение, отсутствие нового осложнения) при выписке из больницы.
Предыдущий подход малоприменим для популяции пациентов, обращающихся в ОНМП. На догоспитальном этапе уже могли быть проведены какие-то вмешательства, или физиологические параметры могли стабилизироваться. Уровень смертности очень низкий, и остальные критерии оценки могут отражать то, что происходит в ПОРИТ или во время лечения в больничной палате. Разработан ряд систем оценки тяжести отдельных заболеваний для использования в популяции ОНМП, преимущественно для лиц, перенесших травму (напр., показатель тяжести травмы, оценка тяжести травмы, оценка тяжести детской травмы).
1. Инструменты для оценки рисков в отделении неотложной медицинской помощи. В ОНМП выбор инструмента для оценки рисков зависит от интересующих показателей. Специально для детской НМП были разработаны два общих инструмента оценки рисков: оценка риска госпитализации у детей II (Pediatric Risk of Admission — PRISA II) и пересмотренный инструмент для оценки педиатрической НМП (Revised Pediatric Emergency Assessment Tool — RePEAT).
2. Оценка риска госпитализации у детей II. Показатель PRISA II использует данные об острых и хронических заболеваниях и физиологических параметрах для определения вероятности госпитализации. Представляющим интерес критерием эффективности является обязательная госпитализация (госпитализация с использованием методов лечения, которые лучше всего проводить в стационаре). В табл. 4 перечислены связанные с пациентом атрибуты, влияющие на показатель оценки рисков PRISA II. Аналитические модели, включая оценку PRISA И, имеют хорошее сопоставление с эталоном (насколько хорошо вероятности, предсказанные на основе модели, коррелируют с наблюдаемыми исходами в популяции) и классификацию (способность правильно распределять пациентов по интересующим категориям) в отношении обязательной госпитализации. Конструктивная валидность показателя PRISA была продемонстрирована с помощью измерения частоты вторичных показателей: обязательной госпитализации, поступления в ПОРИТ и смертности.
По мере увеличения вероятности госпитализации доля пациентов с такими возрастающими потребностями в МП также ↑. Этот вывод подтверждает использование оценки по шкале PRISA II в качестве меры тяжести заболевания. Показатель PRISA II также использовался для демонстрации расовых/этнических различий в частоте госпитализаций с поправкой на степень тяжести. Одно исследование показало, что в университетских больницах показатели госпитализации с поправкой на степень тяжести были выше ожидаемых по сравнению с больницами, где не происходит процесс обучения будущих врачей.
3. Пересмотренный инструмент для оценки педиатрической неотложной помощи. Показатель RePEAT использует ограниченный набор данных, собранных во время сортировки в ОНМП, для моделирования тяжести заболевания на основании уровня помощи, предоставляемой в ОНМП, напр. стандартная оценка (только клиническое обследование ± безрецептурные лекарства) по сравнению со специфическим лечением в ОНМП (диагностика и/или лечение в ОНМП) и с госпитализацией. Предполагается, что пациенты, нуждающиеся в более высоком уровне помощи, имеют более тяжелое течение заболевания. В табл. 5 перечислены связанные с пациентом атрибуты, влияющие на оценку рисков по шкале RePEAT. Аналитические модели, такие как RePEAT, имеют хорошее сопоставление с эталоном и классификацию в отношении прогнозирования лечения в ОНМП и госпитализации.
Кроме того, аналитические модели, которые сравнивают затраты и продолжительность пребывания ОНМП между разными ОНМП, можно улучшить за счет поправки на тяжесть заболевания с использованием оценки RePEAT. RePEAT — подходящий объективный маркер тяжести заболевания, который можно использовать в административном процессе, сравнивая результаты между разными ОНМП.
