Травмы являются основной причиной смерти детей и юношей и приводят к большему числу летальных исходов, чем все остальные причины вместе взятые. Максимально ранняя и эффективная СЛР у детей, проводимая очевидцами, способствует выживанию в 70% случаев с хорошим неврологическим исходом, однако при остановке сердца у детей вне стационара СЛР осуществляется очевидцами в <50% случаев, при этом долгосрочная выживаемость составляет <40%, часто с неудовлетворительным неврологическим исходом.
Первой реакцией на неотложную ситуацию в педиатрии, независимо от причины, является системная быстрая общая оценка места происшествия и состояния ребенка с целью выявления непосредственных угроз для пострадавшего, лиц, оказывающих медицинскую помощь (МП), или др. людей. Если имеет место неотложная ситуация, необходимо немедленно вызвать службы экстренного реагирования (СМП).
Затем проводят первичную, вторичную и третичную оценку тяжести пациента в зависимости от его состояния, безопасности места происшествия и имеющихся ресурсов. Этот стандартизированный подход обеспечивает организацию ситуации, которая в противном случае м.б. запутанной или хаотичной и поддерживает структурированное мышление медработников.
Если на каком-либо этапе оценки выявляется ситуация, угрожающая жизни, все диагностические вмешательства прекращают и начинают проводить лечение состояния, угрожающего жизни ребенка. Дальнейшую оценку и терапевтические вмешательства следует отложить до прибытия др. лиц, оказывающих МП, до получения эффекта от проводимого лечения или до стабилизации состояния.
а) Общая оценка. После прибытия на место происшествия первая задача лица, оказывающего МП, — это быстрый осмотр самого места происшествия. Угрожает ли спасателю или ребенку непосредственная опасность вследствие обстоятельств на месте происшествия (напр., пожар, высокое напряжение)? Если да, можно ли доставить ребенка в безопасное место для обследования и лечения? Можно ли безопасно перемещать ребенка с соответствующими мерами предосторожности (напр., с защитой ШОП), если есть показания? Существует непреложная истина, что спасатель продолжит работу только при соблюдении этих важных условий безопасности.
Только после того, как обеспечена безопасность пациента и лица, оказывающего МП, проводят быстрое визуальное обследование ребенка, оценивая его внешний вид, функцию сердца и легких. Эти действия должны занимать всего несколько секунд и включать оценку: 1) общего вида (цвет кожи, тонус, уровень сознания, реакция на внешние раздражители); 2) дыхания, с дифференциацией нормального естественного дыхания и его нарушений или апноэ; и 3) кровообращения (цианоз, бледность или мраморность кожных покровов).
К ребенку, не реагирующему на внешние раздражители (особенно после падения без очевидцев происшествия), следует осторожно прикоснуться и спросить: «Ты в порядке?» Если реакции нет, человек, обнаруживший ребенка, должен немедленно позвать на помощь и послать кого-нибудь для вызова СМП и доставки автоматического наружного дефибриллятора. На рис. 1 и 2 представлены алгоритмы БРМ в педиатрии при остановке сердца для одного, двух и большего числа спасателей. Затем необходимо установить, дышит ли ребенок, и если нет, сделать два искусственных вдоха.
Рисунок 1. Базовые реанимационные мероприятия, проводимые медработником: алгоритм действий при остановке сердца у ребенка при наличии лишь одного спасателя
Рисунок 2. Базовые реанимационные мероприятия, проводимые медработником: алгоритм действий при остановке сердца у ребенка для двух и более спасателей
Если ребенок нормально дышит, быстро оценивают кровообращение. Любому ребенку с ЧСС <60 в мин или без пульса требуется немедленная СЛР. Если человек, оказывающий МП, становится свидетелем внезапного обморока у ребенка, должно возникнуть незамедлительное подозрение о гемодинамических нарушениях и остановке сердца. В этом случае решающее значение имеет быстрое применение автоматического наружного дефибриллятора. Любые перерывы в оказании МП ребенку для вызова СМП и поиска ближайшего автоматического наружного дефибриллятора должны быть очень краткими.
Если МП оказывают несколько человек, кто-то должен всегда оставаться с ребенком и обеспечивать ПМСП или стабилизацию состояния (см. рис. 2).
б) Первичная оценка. После вызова СМП и исключения необходимости проведения СЛР следует перейти к первичному обследованию, которое включает краткую мануальную оценку функционального состояния сердца, легких, НС и стабильности состояния. Эта оценка подразумевает минимальное физикальное исследование основных витальных показателей и проведение пульсоксиметрии по возможности. Американская кардиологическая ассоциация в учебном курсе по расширенной СЛР у детей (Pediatric Advanced Life Support, PALS) использует структурированный подход к оценке по алгоритму ABCDE.
Цель первичного осмотра — провести целенаправленную системную оценку травм или заболеваний у ребенка, чтобы PPM были более целенаправленными и затрагивали пораженные органы; если выявлены жизнеугрожающие патологические изменения, дальнейшая оценка откладывается до тех пор, пока не будет проведена коррекция имеющихся нарушений.
Данные обследования и оценки показателей жизнедеятельности можно интерпретировать только в том случае, если лицо, оказывающее МП, имеет полное представление о нормальных значениях в зависимости от возраста. У детей нормальные ЧДД, ЧСС и АД имеют возрастные диапазоны (табл. 1), которые трудно запомнить, особенно если они используются редко, однако применяется несколько стандартных принципов:
1) ЧДД не должна быть >60 вдохов/мин в течение длительного периода;
2) нормальная ЧСС должна быть в 2-3 раза больше нормальной ЧДД для данного возраста;
3) простое определение нормы АД у детей основано на том, что нижний предел систолического АД должен быть >60 мм рт.ст. у новорожденных, >70 мм рт.ст. у детей в возрасте 1 мес - 1 год; >70 мм рт.ст. + (2 х возраст) у детей 1-10 лет; и >90 мм рт.ст. у любого ребенка >10 лет.
1. Дыхательные пути и дыхание. Внимание! Самой частой причиной нестабильности гемодинамики у младенцев и детей является ДН.
Т.о., быстрая оценка тяжести ДН и немедленное восстановление адекватной вентиляции и оксигенации остаются первоочередными задачами при СЛР у детей. Используя системный подход, первоначально надо оценить, проходимы ли ДП ребенка. При нормальной проходимости ДП какие-либо признаки их обструкции отсутствуют, а пациент дышит нормально, без шума и усилий. Поддающиеся поддержке проходимости ДП — это те, которые либо уже проходимы, либо их проходимость м.б. обеспечена с помощью простого маневра. Чтобы оценить проходимость ДП, следует наблюдать за дыхательными движениями ГК и живота ребенка, прислушиваться к звукам дыхания и ощущать движение воздуха у рта и носа ребенка.
Патологические звуки дыхания (напр., храп или стридор), усиленная работа дыхательных мышц и апноэ потенциально указывают на обструкцию ДП. Если есть признаки обструкции ДП, следует принять меры для устранения обструкции перед оценкой дыхания ребенка.
Оценка дыхания включает определение ЧДД ребенка, дыхательного усилия, патологических шумов и проведение пульсоксиметрии. Нормальное дыхание комфортно для ребенка, оно бесшумное, а ЧДД соответствует возрасту. Патологическая ЧДД включает в себя апноэ либо слишком медленное (брадипноэ) или слишком быстрое (тахипноэ) дыхание.
Внимание! Брадипноэ и нерегулярное дыхание требуют пристального внимания, поскольку часто они являются признаками развивающейся ДН и/или апноэ.
Признаки увеличения работы дыхания включают раздувание крыльев носа, клокотание, ретракцию мышц шеи и ГК, покачивание головой и парадоксальное дыхание, когда на вдохе ГК опускается, а на выдохе поднимается. Снижение SpO2, измеренной с помощью пульсоксиметра, часто имеет место при паренхиматозном заболевании легких, апноэ или обструкции ДП. Однако необходимо помнить, что для достоверного измерения SpO2 необходима адекватная перфузия.
Внимание! Ребенок с низкими показателями SpO2 — это ребенок, находящийся в критическом состоянии. Центральный цианоз является признаком тяжелой гипоксии и указывает на необходимость экстренной оксигенотерапии и респираторной поддержки.
2. Кровообращение. Функцию ССС оценивают, выявляя патологические изменения цвета и температуры кожных покровов, ЧСС, сердечного ритма, пульса, времени наполнения капилляров и АД. Вне стационара наиболее важную информацию можно получить без измерения АД. Отсутствие возможности измерить АД не должно быть препятствием для того, чтобы определить, сохранно ли кровообращение или нужно принимать экстренные меры по спасению жизни. Мраморность кожи, бледность, задержка наполнения капилляров, цианоз, слабый пульс и холодные конечности — признаки снижения перфузии и уменьшения сердечного выброса. Тахикардия — самый ранний и самый надежный признак шока, но сама по себе она довольно неспецифична и должна коррелировать с др. результатами обследования, такими как бледность кожных покровов, слабость и отсутствие пульса. Лучше всего оценивать ЧСС с учетом возрастных норм.
3. Нарушение функции мозга. В неотложной педиатрической помощи термин «нарушение мозговых функций» подразумевает оценку неврологических изменений у ребенка с точки зрения уровня сознания и функции коры ГМ. Стандартная оценка неврологического статуса у ребенка м.б. быстро выполнена путем оценки реакции зрачков на свет (если есть источник света) и использования любой из стандартных шкал, которые применяются в педиатрии: система оценки уровня сознания у детей AVPU: полностью в сознании (Alert), реакция на голос (Verbal), реакция на боль (Pain), отсутствие реакции на раздражители (Unresponsive) и шкала комы Глазго. Причины угнетения сознания у детей многочисленны и включают такие разнообразные состояния, как ДН с гипоксией или гиперкапнией, гипогликемия, отравления или передозировка ЛП, травмы, судороги, инфекции и шок.
Чаще всего у ребенка с травмами уровень сознания изменен вследствие нарушения дыхания и/или нарушения кровообращения.
Внимание! Любого ребенка с угнетением сознания следует немедленно обследовать для выявления нарушений кардиореспираторных функций.
Шкала оценки уровня сознания AVPU. Система AVPU используется для оценки уровня сознания ребенка и функции коры ГМ (табл. 2). В отличие от шкалы комы Глазго, система AVPU не зависит от уровня развития — ребенку не нужно понимать язык или выполнять команды, он просто должен реагировать на стимул. Ребенка оценивают в соответствии с выраженностью стимула, необходимой для получения реакции, от полностью сохраненного сознания (без стимула, ребенок уже бодрствует и доступен для взаимодействия) до отсутствия реакции на раздражители (ребенок не реагирует ни на один стимул).
Шкала комы Глазго изначально не была систематически валидирована в качестве прогностической балльной системы оценки уровня сознания у младенцев и детей младшего возраста, как у взрослых, однако она часто используется для выявления степени утраты сознания в педиатрической практике. Шкала комы Глазго — наиболее широко используемый метод оценки неврологической функции ребенка, состоящий из трех компонентов. Отдельные показатели оценки, отражающие открывание глаз, наличие речевой и двигательной реакции, суммируют, при этом максимальная оценка составляет 15 баллов (табл. 3). При оценке по шкале комы Глазго <8 баллов требуется оказание ЭНМП, обычно включающей стабилизацию проходимости ДП и дыхания путем интубации трахеи и ИВЛ соответственно и, если показано, имплантацию устройства для мониторинга ВЧД. Шкала оценки состояния ареактивных пациентов (Full Outline of Unresponsiveness, FOUR) — еще один полезный инструмент для оценки и мониторинга сознания у пациентов в коме (см. табл. 1).
4. Непосредственный осмотр. Непосредственный осмотр — заключительный элемент первичного осмотра ребенка. Этот компонент обследования выполняют только после оценки АВС и подтверждения их стабильности или стабилизации с помощью простых вмешательств. В этой ситуации непосредственный осмотр означает двойную ответственность лица, оказывающего МП: как осмотреть ребенка, чтобы выявить ранее не идентифицированные травмы, так и учесть длительное воздействие холода как возможную причину гипотермии и нестабильности функции сердца и легких. Ребенка следует раздеть (если это возможно и целесообразно) для проведения целенаправленного осмотра с целью выявления ожогов, кровоподтеков, кровотечений, патологической подвижности суставов и переломов. Если возможно, необходимо оценить ТТ ребенка. Все маневры следует выполнять с осторожностью, соблюдая меры защиты ШОП.
в) Вторичная оценка. Для медработников в амбулаторных условиях передача ребенка персоналу СМП или ЛПУ может произойти до того, как полная вторичная оценка станет возможной. Однако до того, как ребенка эвакуируют с места происшествия и разлучат с очевидцами или семьей, необходимо собрать краткий анамнез для медработников принимающего ЛПУ. Компоненты вторичной оценки включают целенаправленный сбор анамнеза и прицельное физикальное обследование.
Анамнез должен быть сосредоточен на информации, которая может объяснить кардиореспираторную или неврологическую дисфункцию, и м.б. представлен в виде мнемонического правила SAMPLE: признаки/симптомы (signs/symptoms), аллергические реакции (allergies), ЛС (medications), наличие хронических заболеваний (past medical history), время последнего приема пищи (last meal) и события, предшествующие ухудшению состояния ребенка (events leading to this situation). Медперсонал, не участвующий в БРМ, м.б. направлен для выяснения анамнеза у очевидцев или родственников. Медосмотр во время вторичной оценки представляет собой тщательное обследование с головы до ног, хотя тяжесть заболевания или травмы ребенка может потребовать сокращения осмотра или откладывания несущественных элементов на более позднее время.
г) Третичная оценка. Третичная оценка проводится в ЛПУ где вспомогательные лабораторные и рентгенологические исследования позволяют полностью оценить тяжесть состояния ребенка. Базовый биохимический анализ крови, ОАК, лабораторные показатели функции печени, исследования коагулограммы, анализ газового состава артериальной крови позволяют провести достаточно расширенную (но несколько неспецифическую) оценку функции почек, КЩС, функции сердца и легких, а также наличия или отсутствия шока. РОГК м.б. информативны для оценки состояния как сердца, так и легких, хотя ЭхоКГ позволяет более детально оценить сократительную способность миокарда и сердечный выброс. М.б. установлены артериальные катетеры и ЦВК для мониторинга АД и ЦВД.
Видео №1: алгоритм осмотра пациентов по схеме ABCDE
Видео №2: степени нарушения сознания и шкала комы Глазго
