Цели первичного лечения нарушений дыхания или ДН заключаются в быстром обеспечении проходимости дыхательных путей (ДП), дыхания ребенка и в выявлении причины развития неотложной ситуации для планирования дальнейших терапевтических мероприятий.
а) Обструкция дыхательных путей. У детей <5 лет особенно высок риск аспирации инородных тел и удушья. Жидкости являются самой распространенной причиной удушья у младенцев, тогда как мелкие предметы и продукты питания (напр., виноград, орехи, хот-доги, конфеты) — самые частые инородные тела в ДП детей преддошкольного и старшего возраста. Диагностически значимым считается анамнез, указывающий на возможность аспирации инородного тела. У любого ребенка в соответствующей ситуации с внезапным приступом удушья, стридора или свистящего дыхания следует заподозрить аспирацию инородного тела, пока не будет доказано обратное.
Обструкцию ДП устраняют поэтапно, начиная с маневра запрокидывания головы/подъема подбородка, чтобы восстановить и поддержать проходимость ДП с последующим осмотром для выявления инородного тела и очищением ротовой полости пальцами или отсосом при наличии (рис. 1); при этом не рекомендуется действовать вслепую. При наличии показаний для поддержания проходимости ДП можно установить назофарингеальный или орофарингеальный воздуховод. Ребенок, находящийся в сознании, с подозрением на частичную обструкцию ДП инородным телом должен иметь возможность самопроизвольно кашлять до тех пор, пока кашель станет неэффективным, нарастет ДН и стридор или ребенок не потеряет сознание.
Рисунок 1. Обеспечение проходимости дыхательных путей с помощью маневра запрокидывания головы/подъема подбородка. Одной рукой запрокидывают голову, разгибая шею. Указательный палец другой руки спасателя выдвигает нижнюю челюсть наружу, приподнимая подбородок. Внимание! Этот маневр нельзя выполнять при подозрении на травму шейного отдела позвоночника.
Ребенка без сознания следует осторожно уложить на спину на твердую поверхность. Затем обеспечивают проходимость ДП, выполняя маневр запрокидывания головы/подъема подбородка, и пытаются провести искусственное дыхание «рот в рот» (рис. 2, 3). Если попытка неудачна, изменяют положение головы ребенка и снова пытаются сделать вдохи в ДП ребенка. Если экскурсии ГК по-прежнему не видны, предпринимают попытки удаления инородного тела.
Рисунок 2. Искусственное дыхание у младенца. Рот спасателя плотно охватывает нос и рот младенца. Одной рукой выполняют запрокидывание головы, а другой поднимают челюсть младенца. Запрокидывания головы избегают, если ребенок получил травму головы или шейного отдела позвоночника.
Рисунок 3. Искусственное дыхание у ребенка. Рот спасателя плотно охватывает рот ребенка. Одной рукой запрокидывают голову, а указательным и большим пальцами другой руки зажимают нос ребенка.
Если ребенку <1 года, выполняют комбинацию из пяти ударов по спине и пяти компрессий ГК (рис. 4). После каждого цикла ударов по спине и компрессий ГК следует осмотреть рот ребенка в поисках инородного тела. Если оно обнаружено в пределах досягаемости пальца, его следует извлечь легким движением пальца. Если инородное тело не визуализируется, снова предпринимают попытку искусственного дыхания. Если вентиляция неэффективна, вновь изменяют положение головы ребенка и снова предпринимают попытку искусственного дыхания. Если ГК все еще не приподнимается, повторяют серию ударов по спине и компрессий ГК.
Рисунок 4. Удары по спине (вверху) и компрессии грудной клетки (внизу) для устранения обструкции дыхательных путей инородным телом у младенца.
Если ребенку >1 года и он в сознании, выполняют серию из пяти компрессий передней брюшной стенки (прием Геймлиха) в положении ребенка стоя или сидя (рис. 5); при отсутствии сознания этот прием выполняют, уложив пострадавшего на спину (рис. 6). После компрессий брюшной стенки осматривают ДП в поисках инородного тела; если оно обнаружено, его извлекают. Если инородное тело не визуализируется, изменяют положение головы ребенка и снова предпринимают попытку искусственного дыхания. В случае неудачи снова изменяют положение головы и повторяют попытку вентиляции. Если эти попытки не увенчались успехом, повторяют прием Геймлиха.
Рисунок 5. Компрессии брюшной стенки в положении пострадавшего стоя или сидя (ребенок в сознании).
Рисунок 6. Компрессии брюшной стенки в положении пострадавшего лежа (ребенок в сознании или без сознания).
б) Сужение просвета дыхательных путей. Обструкция ДП также м.б. обусловлена сужением их просвета (как ВДП, так и НДП). Об обструкции ВДП говорят, если имеет место сужение просвета экстраторакальной части ДП, включая ротоглотку, гортань и трахею. Сужение просвета ВДП чаще всего обусловлено их отеком (напр., при крупе или ГНТ). При обструкции НДП поражаются все в/грудные отделы ДП — бронхи и бронхиолы. Бронхиолит и приступ БА являются основными причинами обструкции НДП (в/грудных) у детей, вызывая уменьшение их диаметра за счет сочетания отека, увеличения продукции слизи и спазма гладкой мускулатуры.
Эффективность обеспечения проходимости ДП при этих патологических состояниях определяется как основным заболеванием, так и степенью тяжести обструкции. При обструкции ВДП легкой степени у ребенка минимально усилена работа дыхательных мышц (о чем свидетельствует тахипноэ и незначительное втяжение уступчивых мест ГК). Стридор (при наличии) должен быть слышен только при кашле или увеличении активности. Дети с такими симптомами могут получать оксигенотерапию PRN. При умеренной обструкции, когда у ребенка усилена работа дыхательных мышц и отмечается более выраженный стридор, можно назначить ингаляции рацемического эпинефрина («Адреналина») (через небулайзер) и дексаметазон (перорально или в/в).
Следует также оценить необходимость применения гелиокса (ингаляции гелиево-кислородной смеси). У детей с обструкцией ВДП тяжелой степени отмечаются значительные втяжения межреберных промежутков, выраженный стридор и ослабление дыхания (за счет уменьшения поступления воздуха в легкие) при аускультации. У большинства пациентов с тяжелой обструкцией ДП также развивается гипоксия; у многих наблюдаются одышка и возбуждение. За ребенком, находящимся в тяжелом состоянии, необходимо внимательно наблюдать, потому что признаки прогрессирующей ДН вначале можно ошибочно принять за улучшение. Когда дыхательные усилия становятся более слабыми, стридор становится менее выраженным, а втяжения межреберных промежутков — не такими заметными.
ДН можно отличить от улучшения состояния по ослаблению дыхания (уменьшение движения воздуха) при аускультации и вялости или угнетению сознания на фоне гиперкапнии и/или гипоксии. При подозрении на ГНТ как причину отека ВДП необходимо в/м или в/в ввести разовую дозу эпинефрина («Адреналина»). Независимо от причины, любой ребенок с признаками прогрессирующей ДН должен быть подготовлен к интубации трахеи и ИВЛ. Важно незамедлительно поставить в известность медработников, владеющих навыком интубации трахеи.
При обструкции НДП терапия должна быть направлена как на устранение причины обструкции, так и уменьшение работы дыхательных мышц ребенка. Ингаляционные бронходилататоры, такие как альбутерол, с усилением пероральными или в/в-ГКС, остаются основой терапии при легкой или умеренной ДН, обусловленной обструкцией НДП (напр., при БА). У детей с более значительной обструкцией появляется одышка с тахипноэ, втяжением уступчивых мест ГК и легко слышимыми дистантными хрипами. В этих случаях добавление холиноблокатора, напр. ипратропия бромида через небулайзер, или ЛС, вызывающего расслабление гладкой мускулатуры (напр., магния сульфата), может принести дополнительное облегчение, хотя доказательства, подтверждающие эффективность этих мероприятий, остаются противоречивыми.
Оксигенотерапия и инфузионная терапия также м.б. эффективными.
Как и в случае обструкции ВДП, прогрессирование ДН у детей с обструкцией НДП м.б. субклиническим. При ранней диагностике у ребенка школьного возраста, который может сотрудничать, прогрессирование ДН можно предотвратить с помощью правильного использования неинвазивной респираторной поддержки, включая дотацию кислородно-воздушной смеси с помощью назальных канюль высокого потока (heated, high-flow nasal cannula — HFNC), CPAP, BiPAP, или терапии гелиоксом. Интубация трахеи должна выполняться только квалифицированными специалистами, желательно в условиях ЛПУ, поскольку во время этой процедуры у пациентов с обструкцией НДП имеется высокий риск кардиореспираторных нарушений.
в) Паренхиматозные заболевания легких. К паренхиматозным заболеваниям легких относятся такие состояния, как пневмония, ОРДС, пневмонит, бронхиолит, бронхолегочная дисплазия, муковисцидоз и отек легких. Отличительными чертами этих заболеваний являются воздействие на мелкие ДП и альвеолы, включая воспаление и экссудацию, что приводит к уплотнению легочной ткани, ухудшению газообмена и увеличению работы дыхательных мышц. Клиническая тактика ведения этих состояний включает специфическое лечение при наличии показаний (напр., АБ при бактериальной пневмонии) и симптоматическую терапию путем назначения оксигенотерапии, неинвазивной респираторной поддержки (с помощью HFNC, СРАР или BiPAP) или инвазивной ИВЛ.
г) Продвинутые методики обеспечения проходимости дыхательных путей:
1. Вентиляция с положительным давлением с помощью мешка Амбу. Искусственное дыхание с помощью мешка Амбу м.б. столь же эффективным, как и эндотрахеальная интубация, и более безопасным, если врач не имеет опыта интубации. Сама по себе вентиляция с помощью мешка Амбу требует обучения, чтобы человек, проводящий PPM, умел выбирать правильный размер маски, обеспечивать проходимость ДП, плотно прижимать маску к лицу ребенка, создавать эффективную вентиляцию и оценивать ее результативность. Маска подходящего размера закрывает рот и нос ребенка, но не выходит за пределы подбородка или глаз (рис. 7).
Рисунок 7. Выбор подходящего размера детской маски для вентиляции мешком Амбу.
Плотное прилегание маски лучше всего обеспечивается за счет комбинированного захвата маски С-Е, при котором большой и указательный пальцы образуют букву С в верхней части маски, прижимая маску к лицу ребенка, а оставшиеся три пальца формируют Е-образный захват под нижней челюстью ребенка, выдвигая челюсть вперед и запрокидывая голову, тем самым прижимая лицо к маске. Используя этот метод, врач может одной рукой прижимать маску к лицу ребенка, а др. рукой сжимать мешок для вентиляции (рис. 8).
Рисунок 8. С-Е-захват при проведении искусственной вентиляции легких с помощью лицевой маски и самонаполняющегося дыхательного мешка
Возможно, придется неоднократно изменить положение головы и шеи ребенка для обеспечения оптимальной проходимости ДП и эффективной масочной вентиляции. У младенцев и детей раннего возраста эффективная вентиляция часто обеспечивается в случае, когда голова ребенка находится в нейтральном положении для вдоха, без переразгибания шеи (рис. 9). Малозаметные экскурсии ГК и сохраняющиеся низкие показатели SpO2 свидетельствуют о недостаточно эффективной вентиляции. В этом случае следует еще раз проверить герметичность прилегания маски к лицу, изменить положение головы ребенка и оценить необходимость санации ДП при наличии показаний. Если эти маневры не приводят к эффективной ИВЛ, может потребоваться неинвазивная или инвазивная респираторная поддержка (напр., интубация трахеи) при наличии соответствующих показаний.
Рисунок 9. Правильное положение головы при вентиляции мешком Амбу.
2. Интубация трахеи. Интубация трахеи обычно показана при наличии хотя бы одного из следующих условий:
1) отсутствие возможности обеспечения проходимости ДП или их защиты от аспирации (напр., при неврологических нарушениях);
2) отсутствие возможности поддерживать адекватную оксигенацию;
3) отсутствие возможности мониторинга pCO2 и поддержания оптимального КЩС;
4) для процедуры требуется седация и/или миоплегия;
5) потенциально возможно ухудшение состояния, которое в конечном счете приведет к любому из первых четырех указанных условий.
Следует отметить, что в МО, имеющих опыт неинвазивной респираторной поддержки, м.б. целесообразна попытка применения HFNC, СРАР и/или BiPAP в зависимости от клинической ситуации.
Абсолютных противопоказаний для интубации трахеи мало, но в целом специалисты сходятся во мнении, что при подтвержденной полной обструкции ДП следует избегать интубации трахеи и вместо нее выполнить экстренную крикотиреоидотомию. Еще один важный аспект — убедиться в защите ШОП во время выполнения манипуляции при подозрении на травму шеи или спинного мозга.
Самым важным этапом процедуры интубации является подготовка, когда врач обеспечивает наличие и функционирование всего оборудования и персонала, необходимого для безопасной интубации. Простым мнемоническим правилом для подготовки является аббревиатура SOAP ММ: аспирация (suction) (наконечник аспирационный Янкауэра прикреплен к отсосу, размещенному на консоли); кислород (oxygen) (как предварительная оксигенация пациента, так и устройства, необходимые для доставки кислорода, напр. мешок Амбу); проходимость ДП (airway) (эндотрахеальная трубка подходящего размера и ларингоскоп); люди (people) (все те, кто нужен во время и сразу после процедуры, включая специалистов по респираторной терапии и медсестер); мониторинг (monitor) (SpO2, ЧСС, АД, капнография); ЛС (medications) (седация и часто нервно-мышечная блокада, позволяющая медработникам контролировать проходимость ДП). Простая формула для выбора эндотрахеальной трубки (ЭТТ) подходящего размера:
Диаметр ЭТТ без манжеты (мм) = [(возраст в годах)/4] + 4.
ЭТТ с манжетой обычно должна быть меньше на 0,5 мм. Медработники всегда должны иметь в наличии несколько ЭТТ, учитывая разные размеры тела пациентов и диаметр их ДП.
Рекомендуется обезболивание для уменьшения метаболического стресса, дискомфорта и беспокойства во время интубации, а также премедикация седативным ЛП, анальгетиком и, возможно, миорелаксантом, за исключением случаев, когда ситуация является экстренной (напр., апноэ, асистолия, отсутствие реакции на раздражители) и введение ЛС может вызвать недопустимую задержку.
Поскольку в большинстве случаев интубация у детей в критическом состоянии является неотложной манипуляцией, следует быть готовым к быстрой последовательной индукции анестезии и интубации трахеи (рис. 10, табл. 4). Цель быстрой последовательной индукции анестезии — индукция анестезии, миоплегия и быстрое выполнение манипуляции. Такой подход сводит к минимуму повышение ВЧД и АД, которое может отмечаться во время интубации трахеи у бодрствующих или недостаточно седатированных пациентов. Поскольку перед проведением быстрой последовательной индукции анестезии обычно нет времени для эвакуации содержимого желудка, с целью предотвращения аспирации желудочного содержимого необходимо использовать прием Селлика (надавливание на перстневидный хрящ, в результате чего пищевод прижимается к позвоночнику).
Рисунок 10. Техника интубации трахеи.
После интубации трахеи следует оценить корректность положения ЭТТ с помощью аускультации легких (равномерность проведения дыхательных шумов), визуальной оценки симметричности экскурсий ГК и оценки pCO2 в выдыхаемом воздухе с помощью колориметрического устройства, размещенного в дыхательном контуре рядом с ЭТТ, или устройства, которое непосредственно измеряет выведение углекислого газа (капнометрия или капнография). Для подтверждения корректности положения ЭТТ необходима РОГК.
Видео №1: неотложная помощь при удушье (асфиксии, когда подавился)
Видео №2: приемы восстановления проходимости дыхательных путей у новорожденных детей при попадании инородного тела
Видео №3: техника вентиляции легких мешком Амбу
Видео №4: как правильно выполнять интубацию трахеи
