Целью интегративной медицины является обеспечение физического, умственного, эмоционального, духовного, социального и образовательного благополучия в контексте мед. дома в здоровой семье и сообществе. Основы интегративной медицины — это оздоровительные практики, такие как оптимальное питание и пищевые добавки для предотвращения дефицита, избегание вызывающих зависимость в-в (напр., никотина, запрещенных наркотиков), физическая активность, нормальный сон, здоровая окружающая среда и поддерживание социальных отношений.
Также могут использоваться основанные на фактах дополнительные методы лечения, такие как диетические добавки, массаж, хиропрактика, др. формы работы с телом, йога, практики медитации, гипноз, управляемые психические образы, биологическая обратная связь и иглоукалывание. Хотя молитвы и исцеляющие ритуалы иногда включаются в категорию дополнительных и интегративных методов лечения, в этой главе они не рассматриваются. Не считая поливитаминов и минеральных добавок, таких как железо и кальций, 10-40% амер. здоровых детей и >50% детей с хроническими заболеваниями нуждаются в интегративной медицине. Распространенность м.б. даже выше, потому что такое лечение обычно проводится без уведомления лечащего врача.
Общие методы лечения включают в себя пищевые добавки, глубокое дыхание, управляемые образы, медитацию, биологическую обратную связь, гипноз, йогу, иглоукалывание, массаж и ароматерапию.
Дополнительные методы лечения наиболее распространены среди молодежи с хроническими, неизлечимыми или рецидивирующими состояниями, такими как рак, депрессия и др. психические расстройства, БА, РАС, головные боли, боли в животе и др. хронические болезненные состояния.
Детские больницы и специализированные педиатрические программы все чаще предлагают стратегии интегративной медицины наряду с традиционной медициной как часть ухода за детьми как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. В опросе 2014 г. Амер, общество боли (American Pain Society) выявило 48 детских клиник хронической боли, большинство из которых предлагает какой-либо тип интегративной медицины или стратегии поведенческого здоровья с традиционной медициной. Напр., интегративные методы лечения все чаще используются в педиатрических клиниках хронической боли для лечения функциональных расстройств кишечника.
Недавние обзоры включают добавки (напр., имбирь, масло мяты перечной) и техники разума и тела (напр., гипнотерапию, биологическую обратную связь, иглоукалывание/точечный массаж) с традиционным мед. лечением этих распространенных педиатрических заболеваний.
а) Пищевые добавки. Согласно Закону о пищевых добавках в области здравоохранения (ЗО) и образования, принятого конгрессом США в 1994 г., пищевая добавка — это продукт для внутреннего употребления, который содержит один или несколько ингредиентов, предназначенных для дополнения рациона питания. Они могут содержать витамины, минералы, травы или др. продукты растительного происхождения, аминокислоты и такие в-ва, как ферменты, ткани органов, железы и метаболиты. Пищевые добавки — это наиболее часто используемые дополнительные методы лечения для детей и подростков (табл. 1).
Некоторые виды находятся в широком употреблении и рекомендованы специалистами, напр. добавки, содержащие витамин D, назначаемые для младенцев, находящихся на грудном вскармливании, и пробиотики для предотвращения диареи, связанной с АБ, в то время как применение др. вызывает споры, напр. использование растительных продуктов для лечения среднего отита.
В США пищевые добавки не проходят такую же строгую оценку и постмаркетинговый надзор, как ЛС, отпускаемые по рецепту. Хотя они не м.б. использованными для профилактики или лечения определенных заболеваний, товарные этикетки могут содержать утверждения относительно их состава и функции. Напр., этикетка может утверждать, что продукт «способствует укреплению иммунной системы», но не может утверждать, что излечивает простуду.
Согласно Национальному опросу о состоянии здоровья за 2012 г., 5% амер, детей принимали невитаминные, т.е. минеральные пищевые добавки (рыбий жир, мелатонин, пребиотики, пробиотики). Использование пищевых добавок наиболее популярно среди детей, чьи семьи имеют более высокий доход и образование, чьи родители используют добавки, среди детей старшего возраста и среди детей с хроническими заболеваниями.
Несмотря на широкое потребление, многие пациенты и их родители, которые принимают пищевые добавки, не обсуждают их со своим врачом. В нескольких руководствах опубликован призыв к более глубокому анализу данных о пищевых добавках медработниками. Совместная комиссия рекомендует, чтобы врачи регулярно опрашивали пациентов об использовании ими пищевых добавок и учитывали эту информацию при согласовании приема ЛС.
б) Безопасность пищевых добавок. Безопасность пищевых добавок может представлять проблему у детей, но случаи отравления ЛП безрецептурного отпуска случаются гораздо реже, чем отравления ЛС, отпускаемыми по рецепту врача (табл. 2). Проявление токсического эффекта зависит от дозы, одновременного использования др. методов лечения и основного заболевания ребенка. Текущее употребление пищевой добавки (напр., эфедры для похудения) может не соответствовать ее традиционному назначению (напр, эфедра в небольших дозах как компонент чая традиционной китайской медицины для улучшения аллергических или респираторных симптомов).
Более того, травы, которые кажутся безопасными для большинства взрослых могут вызвать отравления у определенных категорий пациентов (т.е. у новорожденных, пациентов с нарушением функции почек или печени), при особых обстоятельствах (напр., после трансплантации органов или др. операции) или в сочетании с ЛС, отпускаемыми по рецепту. Некоторые натуральные продукты являются потенциально токсичными. Даже если продукт безопасен при правильном использовании, при неправильном использовании он может вызвать легкую или серьезную интоксикацию. Напр., хотя мята перечная является широко используемым и обычно доброкачественным желудочно-кишечным спазмолитиком, который входит в состав послеобеденных мятных конфет, она может усугубить ГЭР.
Несмотря на то что в США существуют передовые методы производства пищевых добавок, этикетки на пищевых добавках могут неточно отражать состав или концентрацию ингредиентов. Имеются сообщения о 10-1000-кратных вариациях для нескольких общеизвестных трав, обусловленных их естественной изменчивостью, даже для партий от одного и того же производителя. Фито-ЛП м.б. загрязнены пестицидами, микробными агентами или продуктами, или трава была неправильно идентифицирована во время сбора урожая. Продукты из развивающихся стран (напр., аюрведические продукты из Южной Азии) могут содержать высокие уровни ртути, кадмия, мышьяка или свинца либо из-за непреднамеренного загрязнения во время производства, либо из-за преднамеренных добавок производителями, которые считают, что эти металлы имеют терапевтическую ценность.
Примерно 30-40% азиатских патентных ЛС включают сильнодействующие фармацевтические ЛП, такие как анальгетики, АБ, гипогликемические агенты или ГКС; обычно этикетки для этих продуктов не написаны на англ, языке и не содержат упоминаний о фармацевтических агентах. Даже обычные минеральные добавки, такие как кальций, были загрязнены свинцом или имели серьезные проблемы с вариативностью продуктов.
Многие семьи принимают добавки одновременно с ЛС, что создает риск неблагоприятного лекарственного взаимодействия (табл. 3). Применение принципов взаимодействия ЛС может помочь определить возможную опасность взаимодействия ЛС с добавками. Напр., зверобой индуцирует активность CYP3A4 ферментной системы цитохрома Р450 и, т.о., может усилить выведение большинства ЛС со схожим путем метаболизма, включая дигоксин, циклоспорин, ингибиторы протеазы, КОК и многочисленные АБ, что приводит к субтерапевтическим уровням в плазме крови.
в) Эффективность пищевых добавок. Данные об эффективности пищевых добавок для предотвращения или лечения педиатрических проблем неоднозначны и зависят от заболевания и ЛП, используемого для его лечения. Некоторые растительные продукты эффективны в качестве вспомогательных средств при лечение многих детских болезней; ряд трав нашли применение при коликах (фенхель и комбинация ромашки, фенхеля, вербены, солодки и мяты), тошноте (имбирь), СРК (перечная мята) и диареи (пробиотики).
г) Массаж и мануальная терапия. Родители обычно проводят массаж дома, а в клинических условиях это является обязанностью профессиональных массажистов, физиотерапевтов и медсестер. Детский массаж регулярно проводится во многих ОРИТ новорожденных, чтобы способствовать росту и развитию недоношенных детей. Также было доказана эффективность массажа для педиатрических пациентов с БА, бессонницей, коликами, муковисцидозом или ЮИА, а также для пациентов, проходящих онкологическое лечение. Лечебный массаж в целом безопасен. Практика профессионального массажа регулируется правительством штата и удостоверяется лицензией, регистрационным номером или сертификатом.
Более 40 штатов США лицензируют массажистов, причем лицензирование является самой строгой формой регулирования, что делает незаконным практику массажной терапии для любого не имеющего лицензии профессионала.
Хиропрактика — занимается диагностикой, лечением и профилактикой нарушений нервно-мышечной системы и их влияния на общее состояние здоровья. В настоящее время в США работает по лицензии >60 000 врачей-хиропрактиков, причем во всех 50 штатах США. Большинство СМО покрывают расходы на такое лечение. Родители ведут детей к врачам-хиропрактикам при таких распространенных детских заболеваниях, как БА, детские колики, ночной энурез, запор и головная боль. Недавно сформированное мнение о детской хиропрактике в целом получило ограниченное подтверждение путем небольшого количества качественных исследований эффективности хиропрактики при данных распространенных детских заболеваниях.
Что касается безопасности, доказательства также ограничены; однако сообщения о случаях возникновения серьезных побочных эффектов у младенцев и детей, получающих хиропрактику, редки. Если дети по решению родителей обращаются к врачу-хиропрактику, это целесообразно делать в сотрудничестве с педиатром, оказывающим ПМСП, для обеспечения безопасности пациентов.
д) Психосоматотерапия. Такие виды психосоматотерапии, как медленное и глубокое дыхание, медитации, управляемые образы, биологическая обратная связь, гипноз, тай-чи, йога, также часто используются в качестве дополнительных методов лечения в педиатрии. Эти методы можно освоить самостоятельно с помощью книг, видео на YouTube, компакт-дисков, цифровых видеодисков, приложений для смартфонов, а также на терапевтических сессиях или занятиях с такими медработниками, как психологи и социальные работники (табл. 4). Обширные исследования показывают, что такая практика способствует уменьшению беспокойства, бессонницы и облегчению состояний, связанных со стрессом, включая мигрень и функциональную боль в животе. Эти методы лечения также могут помочь пациентам, борющимся с хронической болью.
е) Иглоукалывание (акупунктура). Современная акупунктура объединяет лечебные традиции Китая, Японии, Кореи, Франции и др. стран. В США лицензированные специалисты-иглотерапевты работают в 45 штатах. Иглоукалывание м.б. проведено педиатрическим пациентам в больницах и многопрофильных клиниках. Иглоукалывание признано эффективным при лечении болевых синдромов у детей и наряду с традиционной медициной и психологией, в >50% случаев, входит в пакет услуг, предлагаемых в рамках североамер, академических педиатрических программ хронической боли.
Метод, подвергшийся большому количеству научных исследований, включает проникновение в кожу тонких твердых металлических игл, которыми манипулируют вручную или используют для электрический стимуляции. Существуют вариации, включающие растирание (шиацу), нагревание (прижигание), лазеры, магниты, давление (акупрессура) или электрические токи. Хотя педиатрические пациенты могут испытывать страх к иглам, при соответствующем, ориентированном на возраст пациента подходе со стороны педиатра, дети часто поддаются акупунктуре и сообщают о положительном эффекте.
Иглоукалывание может иметь значительные преимущества при лечении хронической головной боли, беспокойства, боли в спине и др. типов боли, депрессии, боли в животе и тошноты. Как и при любой терапии, использующей иглы, инфекции и кровотечения редки, но могут возникать, а более серьезные осложнения, такие как пневмоторакс, возникают в <1:30 000 процедур.
е) Конопля. Поскольку во многих штатах марихуана легализована как для рекреационного (среди взрослого населения), так и для мед. использования, лица, осуществляющие уход и родители часто проявляют интерес о возможной пользе конопли для здоровья детей и взрослых. В настоящее время каких-либо педиатрических исследований, подтверждающих пользу конопли для здоровья детей, нет. Более того, существуют серьезные проблемы с безопасностью, поскольку пагубное влияние марихуаны на развивающийся ГМ было задокументировано. Важно отметить, что у некоторых детей с тяжелой рефрактерной эпилепсией прием внутрь каннабидиола непсихоактивного компонента марихуаны, улучшил контроль над приступами.
В каждом конкретном случае данное решение представляется разумным для семей, сталкивающихся с этой редкой и сложной проблемой, требующей дополнительных исследований, особенно потому, что чистота и нормативы использования марихуаны и ее коммерчески доступных компонентов варьируют. По большей части последние публикации об эффектах конопли в педиатрической практике отражают рост случайного проглатывания у маленьких детей, предположительно связанного с увеличением количества продуктов, доступных в настоящее время для рекреационного использования; это дополнительный риск для безопасности, который следует учитывать педиатрам.
