Подавляющее большинство из 27 млн детей, ежегодно обращающихся за неотложной медицинской помощью (НМП) в США, получают лечение в отделениях неотложной медицинской помощи (ОНМП) больниц общего профиля. Визиты в ОНМП детских больниц составляют всего 10% обращений за НМП. Такое распределение говорит о том, что самая большая возможность оптимизировать оказание помощи детям с неотложными состояниями или с травмами на популяционной основе в целом является частью системного подхода к службам скорой и неотложной помощи — подхода, который учитывает уникальные потребности детей на всех уровнях.
Концептуально педиатрическая СМП характеризуется интегрированной моделью непрерывного лечения (рис. ниже). Модель создана таким образом, что лечение пациентов осуществляется, начиная с этапа первичной медицинской помощи, транспортировки, и далее продолжается в стационаре. Модель включает пять основных компонентов.
1. Профилактика, первичная и вторичная.
2. Внебольничная помощь — как неотложная помощь, так и догоспитальная транспортировка.
3. Помощь в больнице: ОНМП и стационар, в т.ч. отделение реанимации.
4. Транспортировка между учреждениями, при необходимости, для оказания стационарной или педиатрической терапевтической и узкоспециализированной хирургической помощи.
5. Реабилитация.
Система непрерывного оказания педиатрической скорой медицинской помощи. Дети с тяжелыми заболеваниями и травмами взаимодействуют с большим количеством медицинского персонала по мере прохождения через эту систему
Федеральная программа педиатрической СМП по охране здоровья матери и ребенка, управление ресурсов и служб здравоохранения нацелены на улучшение помощи детям в контексте модели непрерывного оказания МП. Миссия программы педиатрической СМП заключается в следующем:
• обеспечение современной НМП детям и подросткам всех возрастов в случае болезни или травмы;
• обеспечение надлежащего интегрирования педиатрической помощи в систему СМП и укомплектование ее оптимальными ресурсами;
• обеспечение всего спектра НМП — включая первичную профилактику заболеваний и травм, экстренную помощь и реабилитацию — младенцам, детям, подросткам и пациентам юношеского возраста.
Врач общей практики (ВОП) играет важную роль в системе СМП. В рамках профилактической работы ВОП может сформировать отношения, знания и поведение родителей и детей, направленные на предотвращение острых медицинских событий, таких как травмы и астматический статус. При многих неотложных состояниях оказание помощи зачастую начинается в кабинете ВОП. С точки зрения персонала, оборудования, обучения и протоколов кабинет ВОП должен быть соответствующим образом подготовлен для начального этапа лечения острых и обострений хронических состояний в педиатрии, таких как нарушения дыхания и судороги.
Более того, в редких случаях ВОП может столкнуться с ребенком в критическом состоянии, которому требуются реанимационные мероприятия и стабилизация состояния. Следовательно, ВОП обязан не только обеспечить доступ к СМП, т.е. активировать систему 911, но и иметь адекватную подготовку по оказанию помощи в чрезвычайной ситуации в кабинете. Подготовленность кабинета требует обучения и непрерывного образования сотрудников, наличия протоколов оказания экстренной помощи, соответствующих препаратов и оборудования для проведения реанимационных мероприятий, а также знания местных ресурсов СМИ и возможностей ОНМП.
Врачи общей практики также могут играть ключевую роль в информировании и пропаганде готовности педиатрических служб к чрезвычайным ситуациям в местных учреждениях СМП, школах и программах по уходу за детьми, а также в больницах общего профиля; это особенно важно в сельских населенных пунктах.
а) Обучение персонала и непрерывное образование. Разумно ожидать, что весь персонал кабинета ВОП, в т.ч. администраторы и помощники врача, будут обучены СЛР с ежегодной сертификацией. Медсестры и врачи также должны пройти обучение системному подходу к детской реанимации. Основные знания можно получить на стандартных курсах расширенных реанимационных мероприятий (PPM), организуемых национальными медицинскими ассоциациями и профессиональными организациями.
Для сохранения знаний и поддержания навыков важны частая практика и своевременная переаттестация. В качестве примеров можно привести курсы PPM в педиатрии (Pediatric Advanced Life Support — PALS) и курсы по неотложной оценке, распознаванию и стабилизации экстренных состояний (Pediatric Emergency Assessment, Recognition and Stabilization — PEARS), спонсируемые Американской кардиологической ассоциацией (American Heart Association — AHA), курс PPM в педиатрии (Advanced Pediatric Life Support — APLS), спонсируемый Американской академией педиатрии (American Academy of Pediatrics — ААР) и Американской коллегией врачей неотложной помощи (American College of Emergency Physicians — АСЕР), а также курс неотложной помощи в педиатрии для медицинских сестер (Emergency Nurses Pediatric Course — ENPC), спонсируемый Ассоциацией медицинских сестер в неотложной помощи (Emergency Nurses Association — ENA).
б) Протоколы. Большое значение имеют стандартизированные протоколы телефонной сортировки тяжелобольных или травмированных детей. Когда клинический статус ребенка неясен и необходима догоспитальная помощь, всегда предпочтительна транспортировка в машине скорой помощи под наблюдением обученного персонала, а не др. средствами (напр., в частном автомобиле). Это позволяет устранить потенциально серьезные медицинские последствия перекладывания ответственности на неквалифицированных и находящихся в смятении родителей, не имеющих возможности провести даже базовые реанимационные мероприятия (БРМ) у нестабильного ребенка во время транспортировки в ОНМП.
Практикующие врачи могут сотрудничать с местным педиатрическим центром неотложной помощи (напр., с детской больницей, академическим медицинским центром, травматологическим центром) для разработки и поддержания письменных протоколов для амбулаторного ведения ряда состояний, включая анафилаксию, остановку сердца и дыхания, травму головы и т.д., попадание в пищеварительный тракт нежелательных веществ, шок, астматический статус, эпилептический статус и обструкцию ВДП. Регулярная практика использования определенных симуляционных сценариев повышает уверенность практикующих врачей и сотрудников амбулаторных кабинетов в решении этих проблем и улучшает эффективность их действий.
в) Реанимационное оборудование. Наличие необходимого оборудования — важная часть оказания помощи в чрезвычайных ситуациях. В каждом кабинете врача должно быть необходимое реанимационное оборудование и лекарства, упакованные в педиатрическую реанимационную тележку или комплект (табл. 1). Эту тележку или комплект следует регулярно проверять и хранить в доступном месте, известном всем сотрудникам. Лекарства с истекшим сроком годности, ларингоскоп с неисправным источником света или пустой кислородный баллон станут потенциальной катастрофой при реанимации.
Такого инцидента легко избежать, если вести контрольный список оборудования и график регулярных проверок. Педиатрический набор, который включает плакаты, ламинированные карточки или реанимационную ленту с цветовой кодировкой, обозначающую дозы лекарств для экстренной помощи и размер оборудования, неоценим для предотвращения критических ошибок во время реанимации.
Чтобы облегчить экстренную помощь, когда ребенку требуется быстрое вмешательство в кабинете врача, каждый сотрудник должен иметь определенные роли. Организация «кодовой группы» в кабинете гарантирует, что ответственному врачу будет предоставлено необходимое оборудование, создана соответствующая медицинская запись с подробным описанием всех вмешательств и реакции ребенка, а также что своевременно будет осуществлен вызов службы экстренной помощи 911 или службы транспортировки.
г) Транспортировка. После стабилизации состояния ребенка необходимо принять решение о том, как лучше его доставить в учреждение, способное обеспечить полноценную МП. Если требуется поддержка дыхания или функции ССС, есть нарушение сознания или нестабильные показатели жизненно важных функций либо прогнозируется значительный риск ухудшения состояния в пути, нецелесообразно отправлять ребенка на частном автомобиле, независимо от близости к больнице.
Даже когда вызвана СМП, ВОП обязан предпринять необходимые меры жизнеобеспечения и попытаться стабилизировать состояние ребенка перед транспортировкой.
В крупных городах с многочисленными государственными и частными службами СМП ВОПы должны быть осведомлены об уровне услуг, предоставляемых каждой из них. Доступность БРМ по сравнению с PPM, состав бригады транспортировки и опыт работы с детьми значительно различаются в зависимости от службы и юрисдикции. Службы БРМ обеспечивают базовую поддержку проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения, в то время как бригады PPM также могут использовать препараты и процедуры для реанимационных мероприятий.
В некоторых районах могут быть доступны только службы БРМ, в то время как в др. местах есть двухуровневая система, обеспечивающая как БРМ, так и PPM. Целесообразно рассмотреть возможность использования медицинского воздушного транспорта, если стационарная или специализированная помощь в непосредственной близости недоступна или когда время наземной транспортировки велико. В этом случае может быть предпринята первоначальная транспортировка наземным транспортом в соответствующую зону посадки вертолета или в местную больницу для временной стабилизации состояния пациента до прибытия бригады санавиации.
Независимо от того, будет ли ребенок транспортироваться воздушным или наземным транспортом, вместе с ним должны быть отправлены копии соответствующих медицинских записей и все результаты лабораторных и инструментальных исследований, а также необходимо позвонить врачам в принимающем учреждении, чтобы предупредить их о прибытии пациента и о назначенном лечении. Такое уведомление — не просто любезность; прямое общение врачей необходимо для адекватной передачи информации о лечении пациента, для мобилизации необходимых ресурсов в ОНМП и для перенаправления транспорта, если врач неотложной помощи посчитает, что ребенка будет целесообразнее лечить в специализированном учреждении.
