Под догоспитальной помощью понимается неотложная помощь, оказываемая обученным медицинским персоналом до того, как ребенок попадет в лечебное учреждение. Целями догоспитальной помощи являются дальнейшее устранение факторов риска осложнений с помощью необходимых вмешательств и соблюдение принципов, обеспечивающих безопасность пациентов.
Большинство регионов в США имеют формализованную систему СМП; организационная структура и характер экстренной медицинской помощи в значительной степени зависят от местных демографических характеристик и численности населения. СМП могут оказывать волонтеры или профессионалы, работающие в пожарной части или в независимой сторонней системе реагирования.
Ключевые моменты, которые необходимо учитывать при согласовании контакта между амбулаторным врачом и местной системой СМП, включают доступ к системе, возможности медицинских работников и определение пункта назначения.
а) Доступ к системе скорой медицинской помощи. Практически все американцы имеют доступ к телефонной службе 911, которая обеспечивает прямой контакт с диспетчером, координирующим действия полиции, пожарной охраны и СМП. В некоторых регионах имеется усовершенствованная система телефонной службы 911, в которой диспетчер автоматически получает информацию о местонахождении звонящего, что позволяет экстренно реагировать, даже если абонент, напр. маленький ребенок, не может указать адрес.
Степень медицинской подготовки этих диспетчеров зависит от региона, как и протоколы, в соответствии с которыми присваивается уровень экстренного реагирования (БРМ или PPM). В некоторых небольших населенных пунктах нет скоординированной диспетчерской, и вызовы СМП обрабатываются местными правоохранительными органами.
При активации системы 911 врач должен объяснить диспетчеру характер экстренной МП и состояние ребенка. Во многих регионах диспетчеры СМП обучены задавать серию вопросов в соответствии с протоколом, по которому регламентируется соответствующий уровень отправляемой бригады.
б) Возможности медицинских работников. Существует много уровней подготовки медицинских работников догоспитальных служб СМП: от лиц, способных оказать только первую помощь, до тех, кто обучен и имеет лицензию на проведение PPM. Весь персонал СМП, будь то младшие специалисты по оказанию НМП или парамедики, проходят подготовку по неотложной педиатрической помощи; однако работа с детьми составляет примерно 10% всех случаев транспортировки СМП.
Первую помощь могут оказывать сотрудники правоохранительных органов или пожарные, которые направлены для оказания НМП, или случайные очевидцы. Персонал службы общественной безопасности должен пройти минимум 40-часовой курс обучения оказанию первой помощи и СЛР. Их роль заключается в обеспечении быстрого реагирования и стабилизации ситуации до прибытия более высококвалифицированного персонала. В некоторых небольших населенных пунктах это может быть единственная доступная догоспитальная НМП.
В США НМП в основном оказывают парамедики, которые могут быть добровольцами или официальными сотрудниками. Базовые младшие специалисты по оказанию НМП допускаются к работе на скорой помощи после прохождения программы обучения продолжительностью 100 ч. Они имеют лицензию на оказание БРМ, но в некоторых юрисдикциях могут пройти дополнительное обучение, чтобы расширить сферу своих компетенций с включением установки в/в-катетера и проведения инфузионной терапии, работы со вспомогательными средствами для восстановления проходимости дыхательных путей и использования автоматического наружного дефибриллятора.
Парамедики или EMT-Ps — основной персонал по оказанию НМП, представляет собой специалистов высокого уровня по НМП, с медицинской подготовкой и практическим опытом работы под наблюдением 1000 ч. Парамедики обладают навыками расширенного поддержания проходимости дыхательных путей, включая интубацию трахеи; установку периферических, центральных или внутрикостных катетеров; в/в-введение лекарств; назначение аэрозолей через небулайзер; пункционную торакотомию; кардиоверсию и дефибрилляцию. Эти специалисты способны проводить PPM на базе машины скорой помощи, оснащенной как мобильное отделение интенсивной терапии.
В совместном заявлении о политике в отношении оборудования для наземных машин скорой помощи ААР, АСЕР, Комитет по травмам Американской коллегии хирургов, педиатрическая СМП, ENA, Национальная ассоциация врачей СМП и Национальная ассоциация должностных лиц СМП опубликовали руководящие стандарты для необходимого оборудования и ЛС для скорой помощи, позволяющие проводить БРМ и PPM у пациентов любого возраста. Этот перечень необходимого оборудования представляет собой один из эталонных стандартов, принятых в рамках федеральной программы педиатрической СМП в качестве показателя эксплуатационной готовности на уровне штата по оказанию помощи детям в системе СМП.
Базовые младшие специалисты по оказанию НМП и парамедики работают в соответствии с полномочиями, предусмотренными лицензией надзорного медицинского директора СМП. Этот врачебный надзор за догоспитальной практикой характеризуют общим термином «медицинский контроль». Под прямым или онлайн-медицинским контролем понимается медицинское руководство либо на месте происшествия, либо в режиме реального времени с помощью передачи голоса или видео.
Косвенный или автономный медицинский контроль относится к управлению врачами до и после оказания помощи. Обучение и подготовка медицинских работников, разработка протоколов и руководство в рамках реализации программ обеспечения/повышения качества) требуют значимого участия врачей-педиатров. В качестве меры интегрирования педиатрической СМП в государственных системах СМП федеральная программа педиатрической СМП требует участия в интерактивных и автономных медицинских направлениях лечения детей и наличия консультативного комитета педиатрической СМП на уровне штата. Эти консультативные органы имеют хорошие возможности для поддержки педиатрической готовности управлений СМП, а также служат форумом для активного привлечения специалистов по педиатрической помощи на системном уровне.
в) Определение пункта назначения. Пункт назначения, куда доставляют ребенка, может определяться предпочтениями родителей, предпочтениями врача или протоколом юрисдикции, который обычно основан на экстренной оценке анатомических и физиологических критериев и, в случае травмы, ее механизма. В регионах с организованной травматологической или региональной системой СМП, которая включает педиатрическую маршрутизацию на основании объективно подтвержденных возможностей больницы, тяжелобольные или травмированные дети могут быть доставлены по протоколу в центр самого высокого уровня, доступный в течение разумного периода времени. Главное — доставить ребенка в место оказания необходимой помощи в нужное время, даже если для этого необходимо пропустить близлежащие больницы.
Исключением является полная остановка сердца и дыхания, которая всегда требует срочной транспортировки в ближайшее учреждение.
Региональный подход в контексте СМП определяется как географически организованная система служб, которая обеспечивает доступ к МП на уровне, соответствующем потребностям пациента, при сохранении эффективного использования имеющихся ресурсов. Эта системная концепция особенно целесообразна в педиатрии с учетом относительной нехватки средств лечения полного спектра состояний у детей (рис. ниже). Региональные системы оказания помощи, скоординированные с диспетчерской службы экстренной МП, сортировкой на местах и транспортировкой СМП, продемонстрировали эффективность в улучшении исходов у детей с травмами, особенно детей младшего возраста и детей с изолированной травмой головы.
Варианты транспортировки в рамках скоординированной модели системы МП с региональным подходом. Цель состоит в том, чтобы обеспечить доступ к стационарной помощи на уровне, соответствующем потребностям пациентов. Сплошные стрелки — первичная транспортировка; пунктирные стрелки — межбольничная транспортировка
Новые данные также указывают на сопоставимую пользу для детей в состоянии шока, диагностированного на месте, которых предпочтительно доставлять в стационарное ОНМП с документально подтвержденной возможностью проведения PPM у детей. Существование общегосударственных или региональных стандартизованных систем, которые официально включают больницы, способные стабилизировать состояние ребенка или оказывать НМП детям, является еще одним федеральным показателем эффективности педиатрической СМП, по которому в настоящее время оценивается оперативный потенциал для оказания оптимальной педиатрической неотложной помощи в США.
В районах, где нет больницы с оборудованием и кадровыми ресурсами для оказания необходимой педиатрической стационарной помощи, после первоначальной стабилизации состояния ребенка выполняется межбольничная транспортировка в региональный центр.
