Уровень педиатрической неотложной помощи в любом регионе зависит от приоритетов и ресурсов здравоохранения в этой географической или физической среде. Места оказания НМП зависят от районных пунктов (для лиц, не имеющих доступа к организованной МП) до современных педиатрических ОНМП в крупных населенных пунктах. Масштабы различаются от лечения отдельного пациента до помощи группам детей, пострадавшим от крупномасштабных бедствий.
Препятствия на пути к оказанию качественной помощи различны в каждой ситуации и в каждой части мира — для проницательного международного специалиста по неотложной помощи это подразумевает, что решения должны быть направлены на местный контекст здравоохранения данного региона.
а) Модель непрерывного оказания медицинской помощи. Эта концепция педиатрической СМП детям также может применяться при обсуждении неотложной помощи детям на глобальном уровне. Когда медицинская инфраструктура непоследовательна или плохо организована либо ослаблена гражданскими беспорядками, стихийными бедствиями или экономическими потерями, здоровье детей в развивающихся странах в основном сосредоточено на профилактике и неотложной помощи.
1. Профилактика:
- Инфекционные заболевания. Глобальная охрана здоровья детей сосредоточена в основном на сокращении числа предотвратимых детских болезней, в первую очередь за счет иммунизации. Были достигнуты огромные успехи в борьбе с корью, столбняком новорожденных и полиомиелитом; оспа дикого типа была искоренена в 1978 г. Несмотря на то что есть сторонники оказания первичной медицинской помощи (напр., вакцинации) в ОНМП, роль практикующего врача неотложной помощи в этой области профилактики ограничена.
- Травмы. Травмы являются основной причиной детской заболеваемости и смертности. Непреднамеренные травмы составляют 90% смертности от травм среди детей в возрасте 5-19 лет и являются причиной 9% смертей во всем мире. Умышленные травмы, которые по-прежнему недооцениваются и не всегда регистрируются, вносят меньший, но значительный вклад. Непреднамеренные травмы являются причиной более 2000 детских смертей ежедневно, или 950 000 детских смертей ежегодно во всем мире. Бремя этих смертей непропорционально велико у детей в странах со средним и низким уровнем доходов, где происходит >95% всех смертей от травм.
На каждый из этих случаев смерти приходится гораздо больше детей, которые становятся инвалидами, и еще большее число детей получают лечение и выздоравливают без стойких последствий.
ВОЗ и Детский фонд ООН (ЮНИСЕФ) разработали несколько проверенных стратегий предотвращения травм, о которых должны знать специалисты по охране здоровья детей во всем мире. Тремя основными причинами смертности от травм являются ДТП, ожоги и утопления. Созданы семь специальных эффективных стратегий снижения травматизма, связанного с транспортом: минимальный возраст употребления алкоголя, соответствующие детские удерживающие устройства и ремни безопасности, шлемы для мотоциклистов и велосипедистов, снижение скорости транспортных средств возле школ и жилых районов, габаритные огни на мотоциклах, ступенчатое лицензирование для водителей и разделение разных типов участников дорожного движения.
Недостаточно доказательств того, что школьные программы, рассказывающие о вождении в нетрезвом виде, улучшении видимости пешеходов, или специальные программы для водителей являются эффективными. Несмотря на то что эти стратегии доказали свою эффективность, данные основаны на исследованиях в США и не могут быть распространены на др. страны. При недостаточной инфраструктуре для уличных знаков может быть трудно снизить скорость транспортных средств вокруг школ. С другой стороны, отсутствие разделения движения автомобилей и автобусов от велосипедистов и пешеходов способствует созданию небезопасных и опасных дорожных условий.
Эта проблема больше характерна для стран с низким и средним уровнем дохода, где велосипеды и моторизованные двухколесные транспортные средства используются для перевозки детей и товаров, а водители лавируют между быстро движущимися транспортными средствами. С ростом доходов в этих странах увеличилось как количество автомобилей, так и количество двухколесных транспортных средств, с соответствующим ростом связанного с ними травматизма.
Для снижения смертности от утопления стратегии, которые доказали свою эффективность, сосредоточены на создании барьеров между детьми и открытой водой: закрывание колодцев, ведер и др. источников со стоячей водой, а также установка высоких заборов вокруг бассейнов. Риск ожогов снижают с помощью пропаганды установки детекторов дыма и уменьшения температуры воды от водонагревателей.
2. Внебольничная помощь. Внебольничная (амбулаторная) помощь включает доступ к НМП, догоспитальную помощь и транспортировку пациентов между МО. Осложнения и смертность обусловлены задержкой или ограниченным доступом к НМП, отсутствием догоспитальной помощи, транспортировкой без надлежащего мониторинга или без присутствия обученного персонала либо задержки с транспортировкой на более высокий уровень МП. Безопасная транспортировка тяжелобольных детей — это проблема глобального здравоохранения, которой не уделяют должного внимания.
Система НМП должна охватывать следующие звенья оказания помощи пациенту: система связи с быстрой активацией СМП, правильная оценка и начальное лечение пациента, а также быстрая транспортировка в стационар.
- Доступ к медицинской помощи. Когда ребенок травмирован или болен, родитель или опекун должен иметь доступ к помощи и активации СМП. Во многих странах мира есть специальные номера служб экстренной помощи для быстрого вызова медицинских, полицейских или пожарных служб. Был введен простой номер службы экстренной помощи 112, который постепенно внедряется во всех странах — членах ЕС для доступа к медицинским, пожарным и полицейским службам в дополнение к региональным номерам экстренной помощи. Универсальная система номеров службы экстренной помощи США 911 сегодня охватывает большую часть страны (98%) и имеет расширенные функции автоматической привязки номера телефона к адресу. Однако для всеобщего доступа остаются ограничения из-за отсутствия телефонов в некоторых домах, точных адресов в сельской местности и недостаточной досягаемости системы экстренной помощи.
В большинстве стран с низким и средним уровнем дохода не создано таких универсальных номеров экстренной помощи и требуется прямой набор номера скорой помощи, если такие частные службы существуют. В большинстве стран с низким и средним уровнем доходов семья должна сама доставить больного или травмированного ребенка в медицинское учреждение для стабилизации и лечения. Чтобы это произошло, семьи должны преодолеть финансовые и географические барьеры, которые могут привести к задержке обращения за помощью. Эта задержка предсказуемо увеличивает тяжесть заболевания или травмы и сопутствующих осложнений и снижает вероятность полного выздоровления и выживания.
- Догоспитальная помощь. В регионах со зрелыми системами СМП должен быть обученный персонал для стабилизации и транспортировки ребенка в МО. Качество и уровень подготовки такого догоспитального персонала значительно различаются в разных странах и в регионах одной страны. В городских районах наблюдается большая концентрация МП и, следовательно, больше возможностей для серьезного обучения оказанию догоспитальной помощи. В большинстве стран Азии и Африки к югу от Сахары обученный персонал используется в основном для перевода пациентов между МО, а не для транспортировки с места возникновения или травмы. В странах с высоким уровнем дохода чаще всего доставляют к пациенту саму МП.
Во французской модели Service dAide Medicale Urgente (SAMU) врач, часто специалист по неотложной медицине, во время звонка оценивает тяжесть пациента и может направить бригаду под руководством врача на машине СМП домой к пациенту для оценки, стабилизации состояния и начала лечения. Эта франко-немецкая система используется и в др. странах, в т.ч. во многих странах Латинской Америки и Европы. Четких данных о рентабельности и исходах для пациентов при доставке пациентов в ближайшее учреждение по сравнению с доставкой ресурсов больницы к пациенту нет.
Во всем мире разработка стандартизированных подходов к догоспитальной помощи существует в основном в форме курсов по обучению персонала СМП и больниц методам оказания НМП пациентам. Что касается лечения травм, то в руководствах ВОЗ «Системы догоспитальной помощи при травмах» и «Рекомендации по неотложной помощи при травмах» основное внимание уделяется доступным и устоявшимся рекомендациям для систем догоспитальной и травматологической помощи. Курс ААР «Педиатрическое образование для специалистов догоспитального профиля» (Pediatric Education for Prehospital Professionals) — это динамичный модульный учебный инструмент, который разработан для предоставления специального педиатрического догоспитального образования и который можно адаптировать к любой системе СМП.
В табл. 6 описаны дополнительные догоспитальные ресурсы.
Несмотря на то что в большинстве стран со средним и высоким уровнем дохода есть система обученных работников СМП, в странах с низким уровнем дохода этот высокий уровень неотложной помощи отсутствует. В этих странах первую помощь оказывают водители коммерческих автомобилей, добровольцы и очевидцы. Подготовка кадров служб быстрого реагирования может опираться на существующие сети оказания помощи или формироваться из определенных групп населения, таких как студенты, солдаты или государственные служащие. При обучении особое внимание необходимо уделять базовым мероприятиям по спасению жизни, в т.ч. навыкам остановки кровотечения и поддержания дыхания, получению доступа к расширенной МП и наложению шины на сломанные конечности.
В Гане, напр., водители такси приняли участие в курсах оказания первой помощи, которые в значительной степени основывались на демонстрации и практике, а не на передаче знаний посредством дидактических занятий. Водители такси были выбраны потому, что они уже предоставляли большую часть транспорта для раненых пациентов либо добровольно, либо при оплате членами семьи пострадавшего. Через 2 года после проведения курса внешние эксперты положительно оценили качество оказания помощи обученными водителями по сравнению с не проходившими подготовку водителями. В сельских районах такие службы быстрого реагирования становятся жизненно важными для оказания НМП, когда более совершенная помощь находится далеко. Т.о., система подготовки специалистов по оказанию первой помощи составляет основу эффективной догоспитальной системы.
- Способы транспортировки. Во многих странах с низким уровнем дохода нет др. транспортных средств, кроме семейного моторизованного или другого вида транспорта. Медицинские центры могут иметь только один автомобиль для перевозки пациентов в учреждение более высокого уровня. Этот автомобиль также может использоваться для оказания первичной медицинской помощи, напр. для проведения вакцинации и получения лекарств и оборудования из центрального пункта снабжения, а иногда и ненадлежащим образом по личным причинам местными должностными лицами или политиками. В больших городах часто используются такси и авторикши, потому что они быстро доступны, распространены повсеместно и способны объезжать пробки. Там, где есть организованные догоспитальные системы, для экстренной транспортировки адаптированы различные типы транспортных средств — от полностью оборудованных машин скорой помощи до обычных автомобилей с обученным персоналом.
ВОЗ рекомендует заранее определять транспортные средства, выбирать автомобили, которые можно ремонтировать и обслуживать на месте и оборудовать их в соответствии с признанными стандартами. Именно поэтому предоставление доступных и соответствующим образом укомплектованных и оборудованных транспортных средств имеет решающее значение для реализации рекомендуемых планов оказания неотложной помощи.
3. Помощь в стационаре. После того как ребенок был доставлен в МО для оказания помощи в связи с травмой или болезнью, должны быть задействованы соответствующие службы неотложной помощи. Во многих странах ОНМП служит только зоной сортировки, где пациентов разделяют на группы по вероятному процессу заболевания и направляют в соответствующее отделение в больнице. Укрепление служб экстренной помощи включает рассмотрение ОНМП как подразделения, в котором заболевшему и травмированному ребенку может быть оказана специализированная помощь. Дети в тяжелом состоянии должны получать не только своевременную, но и адекватную помощь. Такая оперативность и точность обеспечиваются за счет внедрения эффективной системы сортировки, направления наиболее тяжелых пациентов для оказания НМП и стандартизации первичной помощи в неотложных состояниях.
- Сортировка. Детей, нуждающихся в НМП, часто не распознают вовремя. Слишком часто дети, обращающиеся в ОНМП, получают лечение в порядке очереди — такой подход создает длительные периоды ожидания для тяжелобольных детей, что способствует необоснованной смертности. Медицинским учреждениям необходимо внедрять действенную и эффективную систему сортировки, чтобы быстро реагировать на потребности пациентов и выделять соответствующий объем ресурсов. С этой целью ВОЗ разработала курс под названием «Рекомендации по оценке и лечению при сортировке в неотложных ситуациях» (РОЛСНС). Этот курс учит сортировать пациентов по прибытии как имеющих признаки неотложного, приоритетного или не требующего экстренного вмешательства состояния и оказывать неотложную помощь при угрожающих жизни состояниях.
РОЛСНС делает упор на оценке состояния пациента по алгоритму ABCD для выявления неотложных ситуаций — проходимость дыхательных путей (airway — А), оценка дыхания (breathing — В), оценка кровообращения и наличие комы или судорог (circulation and presence of coma or convulsions — С), а также наличие тяжелого обезвоживания (dehydration — D).
Одно из преимуществ рекомендаций РОЛСНС заключается в том, что они могут быть адаптированы для центров с ограниченными ресурсами и районов с высокой заболеваемостью и смертностью от менингита, обезвоживания, малярии, заболеваний дыхательных путей и недостаточности питания. Еще одним преимуществом является то, что алгоритмы лечения основаны на ограниченных диагностических исследованиях, т.е. на измерении уровня гемоглобина, результатах анализа мазка крови на малярию и экспресс-анализе крови. Широко принятые рекомендации по оценке и сортировке легко осваиваются персоналом ОНМП, и их внедрение может улучшить организацию в медицинском центре.
Напр., в Центральной больнице королевы Елизаветы в Блантайре, Малави, внедрение системы сортировки и быстрого лечения в центре неотложной помощи привело к снижению смертности детей на 50% в течение 24 ч после обращения в больницу и еще на 50% по мере продолжения внедрения и практического применения сортировки пациентов.
Помимо сортировки, обучение общей организации центра неотложной помощи — это вмешательство, не требующее большого объема ресурсов, которое может устранить некоторые препятствия для оказания качественной помощи. Кроме того, обустройство помещений для краткосрочного пребывания (комнаты для восполнения потерь жидкости и инфузий) может снизить нагрузку на стационарные отделения.
- Специализированные педиатрические центры неотложной помощи. Удивительно, но в большинстве стран есть по крайней мере один центр, способный оказывать помощь детям, обычно как часть академического медицинского центра. Службы неотложной помощи в этих центрах разнообразны, но, безусловно, могут стать отправной точкой для общего улучшения педиатрической неотложной помощи.
- Практические специалисты. Во всем мире медсестры, парамедики и врачи общего профиля оказывают базовую помощь детям с острыми заболеваниями или травмами. Большинство заболевших детей обращаются в местные клиники, районные или центральные больницы, где финансовые и человеческие ресурсы не всегда соответствуют возможной тяжести состояния пациента. Персоналу, работающему с этими пациентами, предоставляется номинальный надзор.
Педиатрические ОНМП, расположенные в специализированных больницах, часто укомплектованы обученными врачами при небольшом контроле со стороны преподавателей, которые сами могут иметь ограниченный доступ к педиатрической неотложной помощи или ограниченное обучение в этой области или вообще работать без надзора. В больницах общего профиля не хватает квалифицированного педиатрического персонала; рекомендации относительно того, каких пациентов следует перевести на более высокий уровень лечения, часто не стандартизированы и зависят от местных традиций и/или культурных представлений о здоровье и болезнях.
- Клинические рекомендации. Рекомендации по интегрированному лечению детских болезней (ИЛДБ) были разработаны ВОЗ и ЮНИСЕФ для оказания помощи в первичной сортировке и лечении признаков и симптомов основных причин смерти у детей младше 5 лет в МО первого уровня (напр., поликлиники, медпункты, консультативные отделения больниц). Блок-схемы в каждой главе руководств ИЛДБ обеспечивают легкий доступ к материалам, которые могут улучшить уровень подготовки менее опытных медицинских работников.
Проведенные в различных странах оценки внедрения рекомендаций ИЛДБ выявили улучшение показателей работы медицинских работников и качества помощи, а также сокращение сроков лечения и смертности среди детей младше 5 лет. Эти рекомендации также значительно снижают стоимость МП. На сайте ВОЗ есть все необходимые инструменты для внедрения этих принципов, включая учебные пособия и инструменты оценки.
Международная федерация специалистов по НМП разработала стандарты для улучшения оказания неотложной помощи во всем мире. Эти стандарты предназначены не только для специализированных ОНМП, но и для любых ситуаций, в которых оказывается НМП, независимо от медицинских работников или доступных ресурсов. В то же время, однако, существование стандартов позволяет центрам выступать за улучшение ресурсов в различных областях оказания качественной неотложной помощи детям. Стандарты касаются проектирования помещений для оказания помощи, лечения с учетом интересов ребенка и семьи, оценки состояния заболевших и травмированных детей, обучения и компетентности персонала, качества и безопасности, а также действий при стихийных бедствиях.
- Травмы. Осложнения и смертность от травм — одни из самых распространенных проблем у детей во всем мире. Помощь при травмах представляет собой последовательные, часто простые вмешательства, которые необходимо выполнять своевременно, чтобы ограничить тяжесть исхода. Однако при отсутствии специального обучения признаки и симптомы детской травмы могут остаться нераспознанными или недооцененными. Курсы оказания помощи при травмах, напр. курс расширенных реанимационных мероприятий — Advanced Trauma Life Support (ATLS), представляют собой обучающие материалы, которые можно распространять для повышения качества лечения в центрах неотложной помощи во всех странах мира.
Для стран с ограниченными ресурсами ВОЗ разработала набор инструментов «Интегрированное оказание неотложной и первой хирургической помощи» (Integrated Management for Emergency and Essential Surgical Care toolkit), в котором содержатся четкие указания и обоснование для оказания первой помощи пострадавшим пациентам. В курсе ATLS не рассматривается конкретная проблема жестокого обращения с детьми как причина травм. Это область педиатрической помощи, которую многие страны еще не изучают всесторонне в рамках медицинской подготовки, в правоохранительных органах или судебных системах.
Эпидемиологическая потребность в надежных регистрах травм велика, равно как и потребность в идентификации персонала с набором навыков ведения травм и специализированных травматологических центров, которые могли бы служить в качестве центров более высокого уровня.
- Оборудование. Разработаны рекомендации по оборудованию для неотложной педиатрической помощи при различных ситуациях, в которых возможны острые заболевания или травмы у детей. Эти рекомендации могут включать минимальные запасы для лечения самых разнообразных неотложных состояний у детей, но замены и импровизации часто предусматривают эквивалентную функцию рекомендованных расходных материалов.
- Лечение в стационаре. После первоначальной стабилизации состояния дети, требующие дальнейшего лечения, подлежат госпитализации. Качество лечения в стационаре значительно различается в зависимости от опыта МО и медицинского работника, знаний особенностей детских заболеваний и имеющихся ресурсов для их лечения. ВОЗ выпустила Карманный справочник по стационарной помощи детям (Pocket Book of Hospital Care for Children), который основан на рекомендациях ИЛДБ и посвящен стационарному лечению заболеваний с высоким числом осложнений / высокой смертностью, распространенных в развивающихся странах.
б) Чрезвычайные ситуации гуманитарного характера. Дети — уязвимая популяция, которая непропорционально страдает во время чрезвычайных ситуаций гуманитарного характера, будь то стихийные бедствия (землетрясения, цунами, ураганы, наводнения, засухи) или антропогенные (вооруженные конфликты, террористические нападения). У детей в возрасте до 5 лет особенно высок риск инфекционных заболеваний, недостаточности питания и травм в результате стихийных бедствий. Центр глобального детского здоровья «Радуга» при медицинском факультете Университета Case Western Reserve предлагает учебный курс «Управление сложными чрезвычайными ситуациями гуманитарного характера: в центре внимания дети и семьи» для обучения медицинских работников, сотрудников гуманитарных миссий и лиц, ответственных за разработку общих концепций, распознавать и решать уникальные потребности детей, пострадавших от антропогенных и стихийных бедствий во всем мире.
ААР также ведет сеть CHILD disaster Network, которая функционирует как электронная база данных специалистов в области детского здоровья с образованием и опытом работы в области чрезвычайных ситуаций гуманитарного характера. Неправительственные организации могут получить доступ к базе данных, чтобы запросить у практикующих врачей помощи в ликвидации последствий стихийных бедствий.
Руководство ВОЗ по охране здоровья детей в чрезвычайных ситуациях гуманитарного характера основано на рекомендациях ИЛДБ и касается неотложной помощи детям в чрезвычайных ситуациях, когда стационарные учреждения и ресурсы не могут быть доступны немедленно. Это руководство выходит за рамки рекомендаций ИЛДБ благодаря обсуждению первоначальной оценки и лечения травм, ожогов и отравлений. Разработанные ранее рекомендации ИЛДБ предполагали наличие функционирующей системы здравоохранения, облегчающей направление детей к специалистам, что может быть доступно не во всех чрезвычайных ситуациях. Это руководство также включает начальное лечение таких тяжелых состояний, как травмы, ожоги, неонатальные заболевания и психосоциальные проблемы, которые считаются первоочередными в условиях оказания неотложной помощи.
ВОЗ учредила программу HINARI (Health InterNetwork Access to Research Initiative), чтобы предоставить бесплатный или недорогой доступ более чем к 6200 журнальным публикациям. Этот доступ в интернет предоставляется 108 странам с валовым национальным доходом на душу населения <3500 долларов США. Для стран со средним уровнем дохода, не отвечающих финансовым требованиям, доступ в интернет по-прежнему является препятствием, а ресурсы могут ограничиваться устаревшими учебниками и журналами. Еще один ценный инструмент — сайт pemdatabase.org. Этот не защищенный правом собственности сайт был запущен как онлайн-ресурс для специалистов по неотложной педиатрической помощи. Он содержит ссылки на аннотации и статьи по неотложной педиатрической помощи, научно обоснованные обзоры, сайты по детской реанимации и соответствующие журналы, а также конференции по неотложной педиатрической помощи и профессиональные организации.
