Цель педиатрии — оптимизация роста и развития каждого ребенка. Педиатру необходимы знания о нормальном росте, развитии и поведении детей для эффективного наблюдения за их формированием, выявления задержки или отклонений в развитии детей, оказания помощи в получении необходимых услуг и консультации родителей и опекунов. Чтобы повлиять на факторы риска, педиатры должны понимать, как биологические и социальные показатели влияют на отношения между родителем и ребенком, внутрисемейные отношения и с обществом в целом.
Рост — показатель общего благополучия, состояния хронического заболевания, а также межличностного и психологического стресса. Исследуя детей и семьи в динамике, педиатры имеют уникальную возможность находить взаимосвязь между физическим ростом и когнитивным, моторным и эмоциональным развитием. Наблюдение подкрепляется знанием теорий развития и поведения, которые информируют об их закономерностях развития и служат руководством для профилактики или вмешательства в поведенческие проблемы.
Ознакомление с теорией здорового образа жизни (ЗОЖ) может помочь пациентам и их семьям в лечении болезни и поддержании здоровья.
Биопсихосоциальная модель и экобиолого-эволюционные основы - модели развития:
1. Медицинская модель предполагает наличие у пациента признаков и симптомов, а основное внимание врача уделяется диагностике и лечению заболеваний организма. Эта модель игнорирует психологический аспект личности, существующей в широкой среде семьи и общества. В био-психосоциальной модели близкие системы, включающие человека и его окружение, рассматриваются совместно с общей и местной социальными системами (рис. 1). Симптомы пациента исследуются и объясняются в контексте его существования. Эта базовая модель м.б. использована как для понимания здоровья, так и в отношении острых и хронических заболеваний.
Рисунок 1. Континуум и иерархия природных систем в биопсихосо-циальной модели
2. С учетом достижений в области неврологии, геномики (в том числе эпигенетики), молекулярной биологии и социальных наук появилась более точная модель — экобиолого-эволюционная концепция. Эта концепция придает особое значение тому, как экология детства (социальная и физическая окружающая среда) взаимодействует с биологическими процессами при определении жизненных траекторий и исходов. Ранние воздействия, в особенности токсические, влияют на человека посредством модификации экспрессии генов без изменения последовательности ДНК.
Такие эпигенетические изменения, как метилирование ДНК и ацетилирование гистонов, возникают под влиянием ранних воздействий окружающей среды.
Стрессовые реакции могут вызывать изменения в структуре и функции ГМ, приводят к нарушению более поздних механизмов адаптации (копинг-механизмов). Эти изменения могут длительно воздействовать на здоровье и благополучие человека и передаваться будущим поколениям (рис. 2).
Рисунок 2. Концепция экобиологического развития применительно к стратегиям и программам, касающимся проблем раннего детства
3. Нейронная пластичность, позволяющая ЦНС реорганизовывать как положительно, так и отрицательно нейронные сети в ответ на воздействие окружающей среды, крайне важна для обучения и запоминания (и, следовательно, развития). Избыток нейронных предшественников в итоге приводит к образованию 100 млрд нейронов в мозге взрослого. К 3-летнему возрасту каждый нейрон образует 15 000 синапсов. В раннем детстве синапсы в часто используемых связях сохраняются, тогда как синапсы, которые используются меньше, атрофируются; данный процесс называется «обрезка».
Также важную роль в пластичности мозга играют изменения в стабильности и количестве синапсов и реорганизация нейронных цепей.
Повышение или снижение синаптической активности приводит к стойкому ↑ или ↓ стабильности синапса. Таким образом, опыт (окружающая среда) оказывает непосредственное воздействие на физические и, как следствие, на функциональные свойства мозга. Дети, обладающие различными способностями и темпераментом (являющимися следствием сочетанного влияния наследственности и окружающей среды), также испытывают различные стимулы в своем окружении.
Периоды быстрого развития, как правило, коррелируют с периодами значительных изменений в количестве синапсов в соответствующих областях ГМ. Следовательно, сенсорная депривация в то время, когда должны происходить изменения в синапсах, имеет серьезные последствия. Напр. последствия косоглазия, такие как амблиопия одного глаза, могут быстро проявиться в раннем детстве, и, соответственно, ношение повязки на глазу с хорошим зрением с целью коррекции амблиопии другого глаза в позднем детстве менее эффективно. Ранний опыт особенно важен, потому что более эффективно обучение проходит по сложившимся синаптическим путям.
Раннее повреждение модулирует экспрессию медиаторов стресса (в частности в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси) и нейромедиаторов, что приводит к изменениям в структуре и функциях ГМ. Эти эффекты м.б. устойчивыми, ведущими к изменениям и дисфункциям стрессовых реакций в течение всей жизни. Хронический стресс оказывает негативное влияние на когнитивные функции, в том числе на память и эмоциональную регуляцию. Как положительные, так и отрицательные воздействия не полностью предопределяют конечный результат, но влияют на вероятность его наступления, воздействуя на адаптационную способность ребенка в будущем.
Пластичность головного мозга (ГМ) сохраняется и в подростковом возрасте в связи с дальнейшим развитием префронтальной коры, что важно для принятия решений, будущего планирования и эмоционального контроля; нейрогенез сохраняется в определенных областях ГМ и в зрелом возрасте.
а) Влияние биологических факторов. К биологическим факторам, оказывающим влияние на развитие, относятся генетические, внутриутробное воздействие тератогенов, долгосрочные отрицательные последствия низкого веса при рождении (неонатальная заболеваемость, а также ↑ риска формирования в последующем ожирения, ИБС, инсультов, АГ и СД2), постнатальные заболевания, воздействие вредных веществ и особенности созревания. Изучение приемных детей и близнецовые исследования показывают, что 40% различий в IQ, коммуникативных и познавательных функциях объясняются наследственными факторами, 50% — факторами окружающей среды.
Известно негативное влияние на развитие ребенка пренатального воздействия тератогенов (ртуть и алкоголь) и постнатальных поражений (менингит, ЧМТ).
Любое хроническое заболевание может повлиять на рост и развитие непосредственно либо опосредованно через изменения в питании, воспитании, школьном обучении или общении со сверстниками.
Последовательность развития двигательных навыков схожа у большинства детей; возраст, в котором дети начинают самостоятельно ходить, примерно одинаков во всем мире, несмотря на значительные различия в методах воспитания детей. Овладение другими навыками, такими как фразовая речь, меньше связано с нормативами созревания. Изменения в скорости созревания также порождают поведенческие проблемы в определенные сроки. ↓ темпов роста и потребности во сне в возрасте ~2 лет часто вызывает беспокойство по поводу ухудшения аппетита и укорочения сна у младенца. Несмотря на попытки ускорения ряда этапов детского развития (приучение к навыкам опрятности в возрасте 12 мес или обучение 3-летнего ребенка чтению), отдаленный эффект таких ранних усилий сомнителен.
Помимо изменений в физическом развитии (размеры, пропорции, сила), созревание связано с гормональными изменениями. Половая дифференцировка, как соматическая, так и неврологическая, начинается внутриутробно. Как стресс, так и половые гормоны влияют на формирование мозга, а также на поведение в течение всего периода развития. Продукция стероидных гормонов клетками гонад плода приводит к различиям в структуре мозга мужчин и женщин.
Термином «темперамент» описывают стойкие, рано возникающие индивидуальные особенности следующих показателей поведения: эмоциональность (плач, смех, хандра), уровень активности, внимание, коммуникабельность и выносливость. Классическая теория предлагает 9 параметров темперамента (табл. 1). Эти характеристики сводятся к трем наиболее частым сочетаниям:
1) спокойный, легко адаптирующийся ребенок с регулярными биологическими циклами;
2) трудный ребенок, который упрям, капризен и легко истощаем;
3) медлительный ребенок, трудно приспосабливающийся к новым обстоятельствам.
Также могут возникать различные сочетания вышеуказанных комбинаций. Темперамент долгое время описывался как биологический или унаследованный. Родители монозиготных близнецов чаще отмечают, что их дети имеют схожий темперамент, чем родители дизиготных близнецов. Исследования наследственности указывают на то, что -20-60% вариабельности темперамента в пределах популяции обусловлено генетическими различиями. Остальные различия обусловлены окружением ребенка. Стресс и тревога матери во время беременности связаны с темпераментом ребенка, возможно, посредством гормонов стресса.
Однако полиморфизм отдельных генов может изменить влияние материнского стресса на младенческий темперамент. Раздражительные, пугливые и легко истощаемые дети могут вызывать отрицательную реакцию родителей, в связи с чем они чаще становятся объектом негативных форм воспитания и хуже адаптируются к неблагоприятным обстоятельствам.
Продолжительные (лонгитюдные) близнецовые исследования личности у взрослых показывают, что динамические изменения личности — в значительной степени результат влияния различий окружающей среды, в то время как стабильность темперамента, по-видимому, обусловлена генетическими факторами.
Концепция темперамента может помочь родителям понять и принять особенности своих детей, не чувствуя ответственности за их появление. У трудно адаптирующихся к изменениям детей могут возникать поведенческие проблемы при появлении в семье нового ребенка или с началом школьного обучения. Кроме того, с учетом темперамента ребенка возможно изменение характера воспитания. Поведенческие и эмоциональные проблемы могут возникать вследствие различий в темпераментах ребенка и родителей. Например, трудности в поведении у сложно адаптирующегося ребенка более вероятны, если режим дня его родителей постоянно меняется в сравнении с ситуацией, когда распорядок дня предсказуем.
б) Психологические влияния: привязанность и непредвиденные обстоятельства (зависимость). Доминирующая роль влияния среды, в которой воспитывается ребенок, признается большинством современных моделей развития. Младенцы в больницах и детских домах, лишенные возможности для привязанности, имеют значительное отставание в развитии. Привязанность — биологически предопределенная склонность ребенка к поиску близости с родителем во время стресса, а также к отношениям, позволяющим детям с надежным типом привязанности использовать своих родителей для восстановления чувства благополучия и покоя после стрессового переживания. Небезопасный, ненадежный тип привязанности м.б. ранним признаком дальнейших проблем с поведением и обучением.
Дети развиваются оптимально на всех этапах, если у них есть взрослые опекуны, которые обращают внимание и адекватно реагируют на посылаемые им ребенком вербальные и невербальные сигналы. В раннем детском возрасте адекватная реакция взрослых на чрезмерное или недостаточное возбуждение помогает поддерживать младенцев в состоянии спокойного внимания и способствует автономной (вегетативной) саморегуляции. Условные реакции (подкрепление в зависимости от поведения другого) на невербальные жесты создают основу для взаимности, необходимой для последующего развития речи и социальных навыков. Дети обучаются успешнее, когда новые задачи лишь немного сложнее, чем уже освоенные ими, что носит название «зоной ближайшего развития».
Психологические факторы, такие как нарушения внимания или расстройства настроения, впоследствии могут оказать значительное влияние на многие стороны жизни развивающегося ребенка.
в) Социальные факторы: семейные системы и экологическая модель. Современные модели детского развития выделяют особое значение влияний помимо связи мать-ребенок. Роль отцов крайне важна как в непосредственных отношениях с детьми, так и для поддержки матерей. Поскольку традиционные маленькие семьи уже не так распространены, все большее значение приобретает влияние других членов семьи (бабушек и дедушек, опекунов и приемных родителей, однополых партнеров). Дети все чаще воспитываются нянями или опекунами, не состоящими с ними в родстве.
Семьи функционируют как системы с внутренними и внешними границами, подсистемами, ролями и правилами взаимоотношений. В семьях с жестко определенными родительскими подсистемами (субординацией) детям м.б. отказано в принятии решений, что усугубляет непослушание. В семьях со стертыми границами между родителями и детьми последние иногда вынуждены взять на себя обязанности, не соответствующие их возрасту, или от них может потребоваться выполнение роли взрослого члена семьи.
Теория семейных систем признает, что люди внутри систем играют скрытые роли. Хотя последовательность рождения не оказывает долгосрочного влияния на развитие личности, внутри семьи ее члены играют разные роли. Один ребенок м.б. нарушителем спокойствия, тогда как другой — «болтун», а третий — «молчун». Перемены в поведении одного человека влияют на всех остальных участников системы; роли меняются, пока не будет установлено новое равновесие. Рождение нового ребенка, достижение определенных показателей развития, таких как, напр. самостоятельная ходьба, возникновение ночных страхов или смерть бабушки или дедушки, — все это изменения, требующие пересмотра семейных ролей и способные привести как к адекватной адаптации, так и к ее нарушению.
Семейная система, в свою очередь, функционирует внутри более крупных систем расширенной семьи, субкультуры, культуры и общества. Экологическая модель Бронфенбреннера (Bronfenbrenner) представляет эти взаимоотношения в виде концентрических кругов с парой родитель-ребенок в центре (с зависимыми рисками и защитными факторами) и широкими слоями общества на периферии. Изменения на любом уровне отражаются на уровнях выше и ниже. Переход от индустриальной экономики к экономике, основанной на услугах и информации, — очевидный пример изменений в обществе, оказывающих значительное влияние на семьи и детей.
г) Объединяющие понятия: транзакционная модель, риск и устойчивость. Транзакционная модель предполагает, что состояние ребенка в любой момент времени — результат взаимодействия биологических и социальных влияний. Данные влияния обоюдонаправлены: биологические факторы, такие как темперамент и состояние здоровья, одновременно влияют на среду, в которой воспитывается ребенок, и сами находятся под влиянием этой среды. Недоношенный ребенок может мало плакать и долго спать; подавленный родитель может приветствовать это поведение, создавая режим, приводящий к неудовлетворительному питанию и недостаточному росту.
Задержка роста и развития ребенка может подкрепить убеждение родителя в том, что он не справляется со своей ролью. Позже импульсивность и невнимательность, связанные с ранним длительным недоеданием, могут привести к агрессивному поведению.
Причиной агрессии в этом случае являются не столько недоношенность, недоедание или материнская депрессия в отдельности, сколько взаимодействие всех этих факторов (рис. 3). И наоборот, дети, имеющие биологические факторы риска, могут тем не менее хорошо развиваться, если среда, в которой они воспитываются, благоприятная. Недоношенные дети с признаками неврологической незрелости, подтвержденными на ЭЭГ, находятся в группе высокого риска задержки развития когнитивных функций. Этот риск реализуется лишь при низком качестве взаимодействия между родителем и ребенком. В случаях, когда взаимодействие между родителем и ребенком оптимальное, риск нарушений развития вследствие недоношенности снижается.
Рисунок 3. Теоретическая модель взаимного влияния материнской депрессии и адаптации ребенка
Оценку риска нарушения развития следует начать с таких факторов, как низкий доход, низкий уровень образования родителей и плохие жилищно-бытовые условия. Стресс и тревожность во время беременности связаны с проблемами когнитивного, эмоционального развития и поведения у ребенка. Пережитый в раннем возрасте стресс может оказывать влияние на созревание младенца и связанные с этим различия в состоянии здоровья посредством укорочения длины теломера хромосомы. Риск негативных последствий с течением времени ↑ экспоненциально вследствие снижения пластичности и накопления факторов риска (связанных как с поведением, так и с окружением).
Эффект от вмешательств наиболее выражен у младенцев; с возрастом риск ↑, в то время как способности к изменению ↓.
Дети, растущие в бедности, имеют факторы риска нарушения развития различного характера: они более подвержены воздействию биологических факторов риска, таких как присутствие свинца в окружающей обстановке и недоедание, недостаток домашнего воспитания, ограниченная доступность специального образования и МП. Если дети реагируют на это избыточно или избеганием, они тем самым еще больше препятствуют положительным влияниям окружающей среды. Дети матерей-подростков также находятся в группе риска. У детей из группы риска отмечается заметное и устойчивое улучшение при траектории развития при своевременном, интенсивном, всестороннем и длительном предоставлении программ раннего вмешательства. Раннее выявление детей группы риска нарушения развития и раннее вмешательство для поддержки воспитания этих детей крайне важны.
Дети могут иметь адекватные траектории развития, несмотря на ранее повреждение. Устойчивость — способность противостоять, адаптироваться и восстанавливаться после неблагоприятных воздействий. Существует несколько факторов устойчивости, которые можно изменить: позитивная оценка или перспективы и хорошее исполнительное функционирование, проявление заботы в процессе воспитания, крепкое психическое здоровье матери, хорошие навыки самообслуживания и выработанный распорядок дня дома, осознание характера повреждения. В историях детей, испытавших бедность, упоминают по крайней мере одного взрослого, которому они доверяли (родитель, бабушка или дедушка, учитель), с которым у ребенка были особые, близкие, доверительные отношения. Педиатры имеют возможность выявлять и укреплять устойчивость своих пациентов и их семей.
д) Области развития и теории эмоций и познания. Развитие ребенка определяют на основании обретения навыков в следующих областях: крупная и мелкая моторика, социальная, эмоциональная, познавательная сферы и речь. В каждой из этих категорий есть линии развития - последовательность изменений, приводящих к определенным достижениям.
Линии развития в области крупной моторики достаточно четкие, начиная с переворотов, к ползанию и самостоятельной ходьбе. Другие, такие как линия, ведущая к развитию сознания, более тонкие.
Концепция линии развития подразумевает, что ребенок в своем развитии проходит через последовательные стадии. Стадии как качественно различные эпохи в развитии эмоций и познания (табл. 2) положены в основу нескольких психоаналитических теорий. Поведенческие теории, напротив, полагаются не столько на качественные изменения, сколько на постепенную модификацию поведения и накопление компетентности (навыков и знаний).
1. Психоаналитические теории. В основе теории Фрейда лежит идея телесно-центрированных (более конкретно — сексуальных) побуждений; эмоциональное здоровье как ребенка, так и взрослого зависит от адекватного разрешения конфликтов этих побуждений. Несмотря на то что идеи Фрейда оспаривались, они открыли дверь для последующих теорий развития.
Эриксон пересматривает стадии, предложенные Фрейдом, с точки зрения становления личности (см. табл. 2). Чувство основного доверия у ребенка развивается благодаря успешному удовлетворению его потребностей в младенческом возрасте. На разных психосоциальных стадиях развития меняется первостепенность личных потребностей. Предсказуемо, что ребенок младшего возраста будет озабочен установлением чувства самостоятельности, в то время как в позднем подростковом возрасте человек более сосредоточен на выстраивании значимых для него отношений и выборе профессии. Эриксон признавал, что эти стадии являются продуктом общественных ожиданий, характерных для западноевропейской культуры; в других культурах основные потребности м.б. совершенно иными.
Концепция Эриксона обращает внимание на внутри-личностные проблемы, с которыми сталкиваются дети разных возрастов, облегчая тем самым профессиональное вмешательство. Понимая, что основной задачей для детей школьного возраста является выработка компетентности либо чувства некомпетентности, педиатры узнают об успехах и неудачах ребенка и (при необходимости) предлагают пути достижения адекватных целей.
2. Когнитивные теории. Когнитивное развитие лучше всего раскрыто в исследованиях Пиаже. Основной взгляд Пиаже заключается в том, что процесс познания меняется не только количественно, но и качественно (см. табл. 2). На сенсорно-двигательной стадии мышление ребенка связано с его непосредственными ощущениями и способностью манипулировать объектами. Понятие «в» воплощается в действие ребенка, помещающего кубик в чашку. Когда ребенок начинает говорить, характер мышления резко меняется; символы все чаще занимают место предметов и действий. Пиаже описал процесс того, как дети активно конструируют свои знания через связанные процессы ассимиляции (получение нового опыта на основе существующих схем) и аккомодации (создание новых моделей понимания для адаптации к новой информации). Таким образом, дети постоянно и активно реорганизуют когнитивные процессы.
Главные положения концепции Пиаже были достаточно популярны. Нерешенными оставались вопросы о временных рамках различных стадий и пределах, в которых окружение может повлиять на выводы о когнитивной стадии. Понимание детьми причинно-следственных связей м.б. значительно более развито в рамках родственных отношений, чем при манипулировании и восприятии неодушевленных предметов. У многих детей логическое мышление появляется задолго до полового созревания — возраста, постулируемого Пиаже. Неоспоримое значение имеет точка зрения Пиаже, рассматривающего процесс познания как предмет эмпирического исследования, универсальную последовательность когнитивных стадий и образ ребенка, активно и творчески интерпретирующего окружающий мир.
Концепция Пиаже имеет особое значение для педиатров по трем причинам:
1) наблюдения Пиаже объясняют многие неясные аспекты поведения младенцев, напр. часто наблюдаемые проблемы со сном в возрасте 9 и 18 мес;
2) обследование по Пиаже можно провести амбулаторно, располагая небольшим количеством специального оборудования;
3) опрос с использованием вопросов открытого типа, основанный на принципах Пиаже, дает представление о понимании детьми своей болезни и госпитализации.
Основываясь на концепции когнитивного развития, Кольберг разработал теорию нравственного развития, проходящего 6 стадий — от раннего детства до зрелого возраста. Самые ранние представления дошкольников о правильном и неправильном эгоцентричны и побуждены внешним контролем. На более поздних стадиях дети воспринимают равенство, справедливость и взаимность в отношениях между людьми, ставя себя на место другого. Большинство юношей достигают 4-й стадии — конвенциональной (общепринятой) морали — к середине либо к концу подросткового возраста. Основная теория подверглась модификациям с целью отграничения морали от социальных норм.
Нравственное мышление учитывает отношения между людьми, справедливость и благополучие людей, тогда как социальные нормы являются общепринятыми стандартами поведения, характерными для определенной социальной или культурной среды.
На каждом этапе развития дети руководствуются основными принципами нравственного поведения, но они также могут учитывать местные стандарты, такие как манера одеваться, поведение в классе и ожидания ухаживания.
Дополнительные исследования выявили некоторые зачатки нравственности даже у младенцев.
3. Поведенческая теория. Эта теория отличается тем, что пренебрегает внутренним опытом ребенка. В рамках данной концепции внимание сосредоточено лишь на наблюдении поведения младенца и измеряемых факторах, которые позволяют оценить ↑ или ↓ частоты, с которой наблюдаются показатели поведения. Эта теория не предполагает выделения каких-либо этапов; реакции детей, взрослых и даже животных оцениваются одинаково. В своей простейшей форме данная теория утверждает, что поведение, которое подкрепляется, встречается чаще, чем поведение, которое игнорируется или вызывает наказание. Подкрепление м.б. положительным, когда вероятность возникновения данного типа поведения ↑ с помощью вознаграждения или внимания, и отрицательным, когда частоту типа поведения ↑ устранение неприятного стимула.
Напр. учитель, который позволяет ученикам, выполняющим домашнюю работу с понедельника по четверг, не выполнять задание в пятницу, использует отрицательное подкрепление, чтобы мотивировать завершение домашней работы в течение недели.
Сильные стороны поведенческой теории — ее простота, широкая применимость и то, что она поддается научной проверке. Поведенческий подход используют для решения различных часто встречающихся проблем (приступы гнева, агрессивное поведение дошкольников и расстройства пищевого поведения), при которых поведение разбивается на отдельные параметры. Было показано, что поведенческие вмешательства с использованием прикладного поведенческого анализа у детей с нарушением умственного развития или расстройствами аутистического спектра позволили обучить их новым, сложным формам поведения. Прикладной поведенческий анализ особенно продуктивен при лечении раннего детского аутизма. Однако, если полагаться исключительно на поведенческую терапию, остается риск неэффективного лечения, когда в основе неадекватного поведения лежат проблемы с восприятием, эмоциями или семейные проблемы.
Поведенческим приемам можно обучить родителей для применения их в домашних условиях.
4. Теории, используемые в поведенческих вмешательствах. Возрастающее число программ и мероприятий (реализуемых как в кабинете врача, так и за его пределами) ставит задачу влияния на поведение, связанное со здоровьем; некоторые из этих моделей основаны на поведенческой или когнитивной концепциях, иногда они имеют признаки сочетания обеих теорий. Наиболее часто используемые — модель веры в здоровье, теория обоснованного действия, теория запланированного поведения, социально-когнитивная теория и транстеоретическая модель, также известная как теория стадий изменений. Педиатры должны быть осведомлены об этих моделях, их сходствах и различиях (табл. 3). Мероприятия, основанные на указанных теориях, разработаны для работы с детьми и подростками в условиях сообществ, а также амбулаторий и больниц.
Мотивационное интервьюирование — метод, используемый в клинической практике для изменения поведения. В сущности, его цель состоит в ↑ мотивации человека относительно изменения своего поведения путем анализа и преодоления неопределенности. Врач в данном случае — партнер, а не авторитарная фигура, и признает, что окончательно выбор остается за пациентом.
е) Статистические данные, используемые для описания роста и развития. В повседневном языке термин «нормальный» — синоним слова «здоровый». Применительно к статистике нормальным называется набор показателей, которые подлежат нормальному (колоколообразному или гауссову) распределению. Это касается антропометрических показателей, таких как рост и вес, и многих параметров развития, в частности, IQ. Для значений с нормальным распределением гистограмма с количественным параметром (рост, возраст), отложенным по оси х, и частотой (количество детей этого роста или число детей, которые могут в этом возрасте стоять самостоятельно) по оси у, выстраивается в колоколообразную кривую.
На идеальной колоколообразной кривой пик соответствует среднему арифметическому (среднему) выборочной совокупности, а также медиане и моде. Медиана — значение, выше и ниже которого лежат 50% наблюдений; мода — значение, встречающееся в наибольшем количестве наблюдений. Распределения называются неравномерными, если среднее значение, медиана и мода не совпадают.
Степень группировки наблюдаемых значений вблизи среднего арифметического определяет ширину «колокола» и м.б. математически описана стандартным отклонением (ст. откл.сигма, SD). На идеальной нормальной кривой диапазон значений от 1 SD ниже среднего до 1 SD выше среднего включает в себя -68% значений, а каждый «хвост» выше и ниже этого диапазона содержит 16% значений. Диапазон, охватывающий ±2 SD, включает в себя 95% значений (при этом верхний и нижний «хвосты» содержат 2,5% значений), а диапазон ±3 SD включает в себя 99,7% значений (табл. 4 и рис. 4).
Рисунок 4. Зависимость между процентильными линиями на кривой роста и частотными распределениями роста в разных возрастах
Расстояние от любого измеренного значения до среднего арифметического м.б. выражено в количестве SD (также называемом z-балл); затем можно обратиться к таблице нормального распределения, чтобы выяснить, какой процент значений находится в пределах этого расстояния от среднего арифметического. Имеются программы, предназначенные для преобразования антропометрических данных в z-баллы для эпидемиологических целей. Измерение, выходящее «за пределы нормального диапазона», произвольно определяемого как 2, а иногда SD по обе стороны от среднего арифметического, является нетипичным, но не всегда свидетельствует о болезни. Чем дальше измеренное значение (рост, вес, IQ) находится от среднего арифметического, тем больше вероятность того, что это не вариант нормы, а скорее, другое, потенциально патологическое состояние.
Использование процентилей — другой способ сравнения характеристик индивида с общей группой. Процентиль — процент лиц в группе, обладающих определенным измеряемым параметром (напр. ростом 95 см) или достигших определенного этапа развития (напр. самостоятельной ходьбы). Для антропометрических данных процентильные точки отсечки могут рассчитываться как по среднему арифметическому значению, так и по SD. 5, 10 и 25-й процентили соответствуют -1,65, -1,3 и -0,7 SD. На рис. 4 показано, как распределения частоты того или иного параметра (роста) в разном возрасте соотносятся с процентильными линиями на кривой роста.
