Ничто не может быть (м.б.) важнее для развития ребенка, чем семья. Влияние семьи зависит от многих факторов, таких как состав семьи, ее функционирование, экономическое положение и уровень стресса. Воспитание закладывает основу содействия здоровому развитию ребенка и защиты от неблагоприятных последствий. Термин «позитивное воспитание» описывает подход к воспитанию, позволяющий достичь этих целей.
а) Важность воспитания детей. Общение родителей с детьми способствует развитию речи, ранних когнитивных навыков и подготовке к школе. Недостаток воспитательных мероприятий, предполагающих взаимодействие с ребенком, таких как чтение детям вслух, совместный прием пищи и семейный активный отдых, ↑ риск развития задержки психического развития в семьях с низким доходом. Более частое чтение родителями детям способствует достижению таких навыков, как раннее развитие разговорной речи и грамотности.
P.S. В настоящем издании, равно как и в понятийном плане в целом, прослеживается несовпадение русскоязычных и англоязычных понятий «речь», «язык», «speech», «language». В русскоязычном понимании более широко используют термин «речевое развитие»; в англоязычном «speech» относят в большей степени к артикуляции, a «language» — экспрессивным, рецептивным и семантическим сторонам речи.
В практическом плане необходимо иметь в виду, что «speech therapist» за рубежом представляет собой специалиста, который занимается не только артикуляцией, но и проблемами, связанными с мускулатурой рото- и носоглотки (глотание, сосание и т.д.).
Эмоциональная природа детско-родительских взаимоотношений важна как для когнитивного, так и для социального и эмоционального развития. Выявлена связь хронической депрессии у матери с ↓ показателей IQ ребенка при поступлении в школу. Позитивный стиль раннего воспитания связан с ↓ частоты развития детской депрессии, рискованного и угрожающего поведения, правонарушений, травм, а также с ↑ вероятности эмпатии и общественно-ориентированного поведения.
Показано благотворное влияние внимания матери к младенцу на социальную компетентность, сохраняющееся и во взрослом возрасте, что свидетельствует о долгосрочном воздействии раннего жизненного опыта.
Приемы позитивного воспитания (теплое, поддерживающее отношение к ребенку при конфликтах) и отрицательные действия (материнская агрессия) связаны с верифицированными на МРТ изменениями в развитии ГМ мальчиков-подростков. Негативные последствия стрессовых переживаний, перенесенных в раннем возрасте, таких как разлука матери или Ф материнской отзывчивости, продемонстрированы в эксперименте на животных. У потомства, выросшего в таких условиях, чаще формировались страхи. Показаны различия в архитектонике ГМ и в эпигенетических изменениях вследствие изменения экспрессии генов.
Важный результат этих экспериментов — возможность предотвращения данных изменений при ↑ материнской заботы.
б) Роль семьи. Воспитание происходит в семейном окружении, а семьи характеризуются значительными различиями. За последние несколько десятилетий состав семьи в США сильно изменился: усилилось культурное, этническое и духовное разнообразие, а также ↑ количество семей с одним родителем. По данным Бюро переписи населения США, в 2014 г. 26% детей жили в неполных семьях и 62% — в семьях с двумя родителями, состоящими в браке.
Данные закономерности меняются с учетом расовой и этнической принадлежности; так, большинство детей в семьях белых и американцев азиатского происхождения живут с женатыми родителями, в то время как только 31% афроамериканских детей имеют такой состав семьи; около половины (57%) афроамериканских детей живут в семьях с одним родителем. Дети могут гармонично развиваться в семейном окружении любого типа, но результаты исследований свидетельствуют о том, что дети из неполных семей в среднем живут менее благополучно, чем их сверстники.
Дети из неполных семей в 3 раза чаще живут за чертой бедности, чем дети с двумя родителями, состоящими в браке. В 40% семей матери — основные кормильцы; эта цифра Т по сравнению с 10% в 1960 г., но семьи, главами которых являются незамужние матери, как правило, живут хуже, чем семьи, возглавляемые неженатыми отцами.
Также в современных семьях изменилось совместное времяпровождение. С появлением планшетов и смартфонов использование СМИ как родителями, так и детьми резко возросло. За последние несколько десятилетий, по мере того как женщины стали работать, все больше детей посещают учреждения, обеспечивающие уход за детьми и участвующие во внеклассных мероприятиях. Расовые, этнические и экономические различия обнаруживаются и при исследовании лиц, задействованных в этой области. Во внеклассных мероприятиях больше участвуют дети из экономически благополучных семей; малообеспеченные и афроамериканские семьи больше беспокоятся о доступности высококачественных программ для своих детей.
Бюро переписи населения США прогнозирует, что к 2040 г. большинство населения США будет состоять из меньшинств, причем неуклонно растет число выходцев из других стран и лиц, сообщающих о принадлежности к 2 или более этническим группам. Это разнообразие повлияет на состав семьи, а также на семейные ценности и подходы к воспитанию детей. Культура — совокупность социальных норм, ценностей, языка и поведения, разделяемых группой лиц, и, следовательно, родители испытывают на себе влияние своей культуры.
Приемы воспитания, направленные на обеспечение саморегуляции в разных культурах, различаются в достижении стимуляции внимания, затрудненного контроля, соответствия, отсроченного вознаграждения, исполнительных функций.
в) Стили воспитания. Существует три стиля воспитания: авторитетный, авторитарный и потворствующий (permissive). Каждый из них отличается подходом по характеру родительского контроля и реагирования. Был также предложен четвертый стиль воспитания — пренебрежительное. Авторитетное воспитание — теплый, отзывчивый и принимающий стиль воспитания, который тем не менее устанавливает требования в отношении поведения и успехов ребенка. Разногласия разрешаются обоснованием и обсуждением, а не с помощью контроля. Для авторитарного воспитания характерен жесткий родительский контроль, при котором ожидается послушание.
Для достижения согласия чаще используется наказание, а не обсуждение.
Потворствующий стиль воспитания — подход, в котором присутствуют теплота и широкие границы дозволенного, но количество правил и требований невелико, и ценится самостоятельность ребенка. Это контрастирует с пренебрежительным воспитанием, в котором также немного правил и ожиданий, но не хватает родительской теплоты и отзывчивости.
Исследования показали, что авторитетный стиль воспитания с наибольшей вероятностью приведет к успехам детей во многих областях, включая академическую успеваемость и социально-эмоциональную компетентность. Родительский надзор, последовательность и открытость в общении Ф частоту рискованного поведения у подростков. Существует связь между жестоким, непоследовательным принуждением к послушанию и телесными наказаниями с ростом эмоциональных и поведенческих проблем; такие методики воспитания — факторы риска жестокого обращения с детьми. Большая часть первоначальных исследований, посвященных стилям воспитания, проводилась в отдельных группах населения США (белые семьи среднего класса).
Предполагают, что авторитарный стиль воспитания в определенных условиях также может принести пользу, и признают необходимость дальнейших исследований с учетом экономических и демографических изменений, произошедших в семьях американцев.
г) Детский темперамент. Воспитание детей — не изолированный процесс, что подтверждается влиянием на него структуры семьи, культуры/этнической принадлежности и экономики. Ребенок также привносит в детско-родительские отношения собственную индивидуальность, совокупность относительно постоянных черт или темперамент. В темпераменте ребенка существуют девять основных черт: уровень активности, предсказуемость поведения, реакция на новые условия, адаптируемость, энергичность, настроение, отвлекаемость, упорство и чувствительность. Большинство младенцев (65%) вписываются в 1 из 3 групп: легкие (40%), трудные (10%) и медленные (15%); и эти типы характера относительно стабильны во времени.
Несмотря на то что колебания в чертах темперамента — часть нормальных для человека особенностей, с определенными типами темперамента связаны конкретные поведенческие трудности. Так, трудный темперамент связан с развитием экстернализирующих форм поведения (напр. хулиганства, деструктивного и агрессивного поведения), а медлительный темперамент — с интернализирующей формой поведения (тревожное и капризное поведение), что достаточно закономерно.
Свойства темперамента относительно стабильны, но существование ребенка зависит от окружающей среды, особенно от воспитания и согласия между родителем и ребенком. Дети с трудным темпераментом хуже реагируют на пренебрежительное воспитание, на отзывчивое и чуткое воспитание положительно реагируют дети с любым темпераментом. Более того, такие черты ребенка, как плохая адаптация, импульсивность и нестойкость к разочарованиям, могут привести к применению некоторыми родителями менее благоприятных методов воспитания. Указанные данные показывают диалоговый характер отношений между родителями и детьми, где родительское поведение формирует поведение ребенка, и наоборот.
д) Поведенческие проблемы детей. У детей часто встречаются эмоциональные и поведенческие проблемы. Более того, многие модели сложного поведения детей, такие как истерики и негативизм в младенчестве, расцениваются как норма. У 7,4% детей в возрасте 4-17 лет диагностируют эмоциональные и поведенческие расстройства, проявляющиеся в виде выраженных отдельных симптомов или общих серьезных нарушений. Выявлена связь частоты эмоциональных и поведенческих отклонений с воспитанием в семьях одиноких матерей, бедностью и нарушениями развития. Согласно оценкам, частота клинически значимых расстройств поведения у детей дошкольного возраста — 8-17%, и среди детей, живущих в бедности, этот показатель выше.
Вероятно, связь между проблемами поведения и бедностью носит многофакторный характер, обусловленный стрессом в семье, неблагоприятным стилем воспитания, качества ухода за детьми, проблемами психического здоровья родителей и уровнем насилия в микросоциальной среде. Исследования свидетельствуют о том, что некоторые типы нарушения поведения, возникшие в раннем возрасте, могут длительно сохраняться. Показано, что у значительной части дошкольников с интернализирующими и экстернализирующими формами поведения, диагностированными в возрасте 3 лет, аналогичные трудности сохранялись в возрасте 6 лет.
Другие факторы риска развития нарушений поведения — травмы и проблемы с развитием. Дети часто обладают неблагоприятным детским опытом, определяемым как жестокое обращение и безнадзорность, употребление опекуном ПАВ, депрессия лица, осуществляющего уход за ребенком, и бытовое насилие или преступность в семье. В Национальном исследовании благополучия детей и подростков (National Survey of Child and Adolescent Well-Being) выявлено, что 42% детей в возрасте до 6 лет, находящихся под наблюдением системы социальной защиты, столкнулись с 4 или более эпизодами неблагоприятного детского опыта.
Отмечена кумулятивная связь между эмоциональными и поведенческими расстройствами и неблагоприятным детским опытом: дети, пережившие 4 или более эпизода неблагоприятного детского опыта, имели интернализирующие проблемы почти в 5 раз чаще, чем дети, не сталкивающиеся с неблагоприятным детским опытом.
Аналогичная зависимость была получена при изучении экстернализирующих проблем. Исследования детей с задержкой в развитии показывают, что эмоциональные и поведенческие нарушения в этой группе встречаются чаще, чем у детей с нормальным развитием. У таких детей могут наблюдаться задержки в формировании саморегуляции и коммуникативных навыков, а также повышенный уровень стресса в семье, что способствует ↑ вероятности возникновения поведенческих нарушений.
е) Определение позитивного воспитания. Точного определения позитивного воспитания не существует. Позитивное воспитание должно обеспечивать безопасность, здоровье и питание ребенка, а также способствовать его развитию. Основные признаки позитивного воспитания включают заботу, руководство, обеспечение, обучение, общение с ребенком, которые осуществляются постоянно. Для описания помощи в достижении оптимальных результатов в эмоциональной, поведенческой сферах и развитии, являющихся долгосрочной целью успешного воспитания, предлагают термин «целенаправленное воспитание» и связанные с ним характеристики (табл. 1).
Содержание идеального подхода к воспитанию будет прообразовываться в соответствии с постоянно меняющимися социальными нормами, но ключевые компоненты (табл. 1), вероятно, будут иметь принципиальное значение.
ж) Воспитание как вмешательство. Влияние методов воспитания на поведение ребенка, его развитие и общую адаптацию привело к попыткам обучения принципам воспитания детей в качестве метода первичной профилактики. В Проекте видеонаблюдения за взаимодействиями (Video Interaction Project) используют модель наставничества и обучения, ведется видеозапись общения родителей и детей с целью содействия приемам позитивного воспитания.
Эти воспитательные приемы разнообразны: от чтения вслух до ободряющей интерактивной игры. В исследовании, проведенном в городских малообеспеченных округах в учреждениях ПМСП, сравнивали результаты родителей и детей из 3 групп: группы видеонаблюдения за взаимодействиями, группы менее интенсивного вмешательства (почтовые рассылки материалов для родителей, поощряющие позитивное воспитание) и контрольной группы.
Проект видеонаблюдения за взаимодействиями более достоверно повлиял на показатели в социально-эмоциональной сфере, включая ↑ внимания и ↓ стресса при отлучении, гиперактивность и экстернализирующие формы поведения у детей младшего возраста, чем в других указанных группах.
Результат внедрения службой организации здравоохранения (ОЗ) методов позитивного воспитания — ↓ числа доказанных случаев жестокого обращения с детьми, травм, связанных с жестоким обращением с детьми, а также изъятия детей из семьи. Другие методы в сфере 03, показавшие свою эффективность — программы посещения на дому, предоставляемые семьям, находящимся в группе риска, в целях улучшения результатов как для матери, так и для ребенка. Программа домашнего посещения матерей, младенцев и детей раннего возраста, санкционированная в рамках закона о доступной МП (Affordable Care Act) в 2010 г., а затем в 2015 г. служит частью закона о повторной авторизации программы медицинского страхования детей и доступа к МП (Medicare Access and Children’s Health Insurance Program Reauthorization Act).
Основной компонент программ посещения на дому — поощрение позитивного воспитания с целью содействия развитию ребенка и его готовности к школе. Для первичной профилактики нарушений эмоциональной и поведенческой адаптации у маленьких детей внедрены групповые программы, обучающие родителей воспитанию. Исследования среднего уровня доказательности показали, что групповые программы обучения воспитанию могут улучшить взаимосвязь родителей и детей. Как правило, эти программы применяют поддержку, поощрение и эмоциональную привязанность детей, что приводит к ↑ самооценки, а также социальных навыков и академической успеваемости ребенка.
Приемы воспитания также используют в качестве вмешательства для лечения эмоциональных и поведенческих проблем у маленьких детей. Программы воспитательного вмешательства, такие как «Чудесные годы» (Incredible Years), «Программа позитивного родительского наблюдения “три Р”» (Triple Р Positive Parenting Program) и «Новая программа воспитания “Форрест”» (New Forrest Parenting Program), эффективны, по крайней мере для кратковременного улучшения проблем поведения детей, психического здоровья родителей и методов воспитания. Эти программы также называют программами обучения родителей; большинство из них учат значимости игр, вознаграждений, похвалы и поддержания дисциплины и позволяют родителям применять новые навыки на практике. Эта активная обучающая составляющая отличает программы обучения родителей от других образовательных программ, показавших меньшую эффективность.
В программах обучения родителей, приведших к наиболее заметному улучшению воспитательных навыков, проводится обучение навыкам эмоционального общения и позитивного взаимодействия родителей и детей (табл. 2). Отмечено, что в программах, в результате освоения которых произошли максимальные улучшения в экстернализирующем поведении ребенка, присутствовали определенные элементы: обучение родителей правильному использованию перерывов (тайм-аутов), последовательность реагирования и позитивное взаимодействие со своими детьми. Требованием всех успешных программ было практическое применение родителями воспитательных навыков во время выполнения данной программы.
Установлено, что участие родителей в программах обучения воспитанию полезно и для них самих. До участия в них родители чувствовали, что теряют контроль, винили себя, были социально изолированы и испытывали трудности в решении эмоциональных и поведенческих проблем своего ребенка; после участия — во всех этих сферах отмечались улучшения. Результаты исследований, изучающих долгосрочную эффективность программ обучения родителей, свидетельствуют, что в целом результаты для детей положительны, однако сообщают об эпизодах рецидива, в течение которых использование позитивных родительских навыков ↓.
Социальная поддержка связана с положительными результатами для детей и, скорее всего, является важным компонентом программы для достижения успеха в долгосрочной перспективе.
з) Роль педиатра. Педиатры и другие врачи, работающие с детьми, — это специалисты, на которых ложится главная ответственность за обеспечение потребностей родителей и их детей. Многочисленные программы и мероприятия были разработаны для эффективной и действенной реализации в условиях ПМСП.
Американская академия педиатрии опубликовала доклад «Яркое будущее» (Bright Futures) и соответствующие рекомендации профилактической помощи для стандартизации охраны здоровья детей и профилактики в рамках ПМСП. Значительная часть содержания «Яркого будущего» относится к таким сферам позитивного воспитания, как безопасность, кормление, содействие развитию и защита. Применение рекомендаций «Яркого будущего» в отношении посещений с целью медицинского наблюдения служит важным механизмом внедрения позитивного воспитания на практике.
Чтение детям вслух — действенная стратегия, способствующая развитию речи, ранней грамотности и позитивному взаимодействию родителей и детей. Программа «Возьми и прочти» (Reach Out and Read) — программа в рамках ПМСП, которая обучает практических врачей поощрять родителей читать вместе со своим ребенком и предоставляет книги семьям группы риска. При отсутствии официального партнерства с Reach Out and Read врачи должны пропагандировать пользу чтения детям вслух и поддерживать родителей в их усилиях по выработке привычки ежедневного чтения.
Кроме ранее описанного проекта видеонаблюдения за взаимодействиями, изучены и другие модели, способствующие воспитанию детей и реализуемые в учреждениях первичного звена МП. Программа «Здоровые шаги для маленьких детей» (Healthy Steps for Young Children) — метод, основанный на достижениях ребенка и применяемый до 3-летнего возраста в учреждениях ПМСП. Использование программы «Здоровые шаги» амбулаторно и при посещениях на дому врачом и другими специалистами способствует изменениям в уровне знаний, убеждений, психологического здоровья родителей и воспитательных приемов. Углубленные исследования выявили рост благополучия родителей, улучшения в сфере применяемых методик воспитания, привязанности между родителями и детьми и ↓ частоты поведенческих расстройств у детей.
Другой многообещающий метод — участковые медицинские работники и медсестры обучают родителей и дают матерям возможность практиковать воспитательные навыки амбулаторно.
Педиатры могут применять системный подход для поддержки родителей и детей, даже если официальное участие в программе обучения воспитанию не представляется возможным. Врачи могут воспользоваться материалами национальных организаций, посвященными охране здоровья детей и семьи, находящимися в открытом доступе, напр. «ОТ НОЛЯ ДО ТРЕХ» [ZERO ТО THREE]. CDC также предоставляют доступ к научно обоснованным материалам, касающимся воспитания детей. Кроме того, следует выявлять проблемы как можно раньше, решать их поддерживающим и непредвзятым образом и направлять на лечение PRN.
Родители желают получать больше информации о развитии ребенка, но родители детей с расстройствами поведения часто чувствуют стигматизацию («навешивание ярлыков») и изоляцию. Практическим врачам стоит проявлять поддержку и оптимизм при общении с семьями, развивать партнерство с целью укрепления здоровья родителей и детей. Врачи могут посоветовать родителям попробовать новые навыки в своем кабинете перед тем, как применить этот навык дома. Могут оказаться эффективными примеры поведения, приведенные врачом с использованием «поучительных случаев».
