Период новорожденности (неонатальный период) начинается с момента рождения, продолжается в течение 1-го месяца жизни, независимо от срока гестации. В это время происходят физиологические изменения во всех органах и системах, ребенок учится реагировать на внешние раздражители. Младенцы формируются в физическом и психологическом плане только при социальном взаимодействии. Поэтому любое состояние развития новорожденного должно учитывать роль родителей.
а) Роль родителей в формировании привязанности матери и младенца. Воспитание новорожденного требует самоотдачи, потому что его потребности безотлагательны, постоянны и зачастую неясны. Родители должны прислушиваться к сигналам, которые подает ребенок, и реагировать на них.
1. Пренатальные факторы. Беременность — период психологической подготовки к требованиям, предъявляемым воспитанием ребенка. Женщины могут испытывать двойственные чувства, особенно если беременность была незапланированной. Когда финансовые проблемы, заболевания, предшествующие выкидыши, мертворождения или другие кризисные ситуации препятствуют психологической подготовке, появлению новорожденного будут не рады. Для матерей-подростков необходимость отказа от собственных жизненных планов (напр. от активной социальной жизни), может стать особенно тягостной.
Ранний опыт отношений с собственной матерью формирует неосознанные ожидания относительно характера заботы о потомстве, которые позволяют матерям настроиться на своих младенцев. От этих ожиданий в последующем зависит качество взаимоотношений между ребенком и родителем. Матерям, которые в раннем детстве столкнулись с разлукой, жестоким обращением или пренебрежительным отношением, сложно обеспечить ребенку постоянный уход. Вместо этого они могут переносить собственный детский опыт на своих детей, не имея другой модели отношений матери и ребенка.
Во время беременности и в послеродовом периоде факторы риска оказывают негативное влияние на установление материнско-младенческой связи. Они наносят ущерб отношениям между матерью и ребенком и угрожают когнитивному и эмоциональному развитию ребенка (табл. 1).
Социальная поддержка во время беременности со стороны отца и близких членов семьи важна. Конфликт с отцом ребенка или его уход во время беременности приводит к тому, что мать не может оказывать должное внимание ребенку. Ожидание возвращения на работу вызывает менее тесную связь у некоторых женщин со своими детьми из-за скорой разлуки. Возвращение на работу следует отложить по крайней мере на 6 нед. За это время наладится режим кормления и сформируются основные поведенческие привязанности.
Родители решают много проблем в ожидании рождения ребенка. Важный вопрос — метод кормления ребенка. Преимущество грудного вскармливания — содействие в установлении связи между ребенком и матерью. Обучение родителей грудному вскармливанию педиатром во время дородового патронажа и акушером-гинекологом во время посещения женской консультации повышает уверенность матери при налаживании грудного вскармливания после родов и уменьшает стресс в период новорожденности ребенка.
2. Влияние в процессе родов и послеродовом периоде. Постоянное присутствие во время родов женщины, обученной оказывать дружескую поддержку и ободрение (дула, повитуха, акушерка), ведет к снижению частоты акушерских осложнений (в том числе кесарева сечения), сокращению длительности родов и сроков послеродовой госпитализации. Ранний контакт матерей и младенцев «кожа-к-коже» сразу после рождения коррелирует с повышением частоты и продолжительности грудного вскармливания. Большинство молодых родителей ценят даже короткий период совместного пребывания, за который они могут лучше узнать новорожденного.
Более длительный контакт матери и ребенка в течение первых дней жизни улучшает их последующие отношения. Раннее разлучение — значимый стресс, но оно не всегда нарушает установление связи матери с ребенком. Ранняя выписка из родильного отделения мешает формированию этой связи, особенно в тех случаях, когда от молодой матери женщины ожидают выполнения обязанностей домохозяйки в полном объеме.
Послеродовая депрессия возникает как на 1-й неделе, так и в срок до 6 мес после родов. Она отрицательно влияет на темпы роста и развития младенцев. Во время посещений педиатром новорожденных или младенцев возможно применение Эдинбургской шкалы послеродовой депрессии. Результат от 0 до 8 баллов — низкая вероятность депрессии (табл. 2). Представления о минимальном балле, необходимом для дальнейшего обследования на наличие депрессии, варьируют от 9 до 13. Любая женщина, набравшая 9 баллов и более, должна быть обследована дополнительно. При выявлении послеродовой депрессии направление на психиатрическое лечение ускорит выздоровление.
б) Роль младенца в формировании материнско-младенческой привязанности. Внутриутробные условия влияют на последующие рост и развитие плода. Расстройства фетоплацентарного кровообращения, углеводного обмена или инфекционные заболевания матери могут привести к нарушениям роста плода. В итоге рождаются маловесные или крупные новорожденные для данного срока беременности. Такие отклонения в росте повышают необходимость врачебных вмешательств, влияют на поведенческие реакции младенца в ответ на действия родителей.
1. Физикальное обследование. Обследование новорожденного включает оценку темпов роста и наблюдение за его поведением. В среднем доношенный новорожденный весит приблизительно 3,4 кг (7,5 фунтов); мальчики немного тяжелее девочек. Средний вес варьирует в зависимости от этнической принадлежности и социально-экономического статуса. Средняя длина тела и окружность головы у доношенных детей составляют около 50 см (20 дюймов) и 35 см (14 дюймов). Показатели роста каждого новорожденного отображены на кривых роста, характерных для гестационного возраста этого ребенка, для определения соответствующих показателей. Разработаны специальные диаграммы роста для состояний, при которых наблюдается отставание в темпах роста.
Реакция ребенка на обследование полезна при оценке его активности, внимания и тонуса. Важны оценка характера обращения родителей с ребенком, их спокойствие и ласка. Объективный осмотр проводится в последовательности от менее инвазивных к более инвазивным приемам обследования. Полезна оценка следующих навыков новорожденного: слежение за движущимся предметом, реакция на звук, изменение активности на модуляцию тона голоса, внимание. Проведение такого обследования и сообщение результатов родителям укрепляет их связь с ребенком.
2. Способность к взаимодействию. Вскоре после рождения новорожденные готовы к контакту и кормлению. На состояние спокойного внимания влияют анальгетики и анестетики, вводимые матери, а также гипоксия плода. Новорожденные близоруки, фиксированное фокусное расстояние 20-30 см (8-12 дюймов), приблизительно соответствующее дистанции от материнской груди до ее лица, а также врожденное зрительное предпочтение лиц. Слух также хорошо развит, младенцы в основном поворачиваются на женский голос. Эти врожденные навыки способствуют ответной зрительной реакции ребенка на взгляд матери. Первый период социального взаимодействия, длящийся 40 мин, сменяется сонливостью.
Позже более короткие периоды концентрации внимания или возбуждения чередуются со сном. Если мать пропускает первый период спокойного внимания ребенка, период длительного социального взаимодействия отсутствует несколько дней. Нейронные цепи в мозге родителей, связывающие гипоталамус, средний мозг, лимбическую, паралимбическую системы и кору ГМ, участвуют в поддержании родительских реакций на детей. Это имеет решающее значение для эффективного воспитания (напр. эмоций, внимания, мотивации, эмпатии, принятия решений).
3. Модуляция возбуждения. Адаптация к внеутробной жизни требует быстрых и значительных физиологических изменений: оксигенация легких, изменение характера кровообращения и активизация ЖКТ. Изменения, касающиеся поведения, не менее важны. Для получения достаточного питания, профилактики гипо- и гипертермии и обеспечения безопасности новорожденные должны адекватно реагировать на разнообразные сенсорные стимулы. Ответ новорожденного на стимуляцию не должен быть чрезмерным: это приводит к дезорганизованному поведению. У младенцев, недостаточно реагирующих на стимулы, снижена способность к кормлению и взаимодействию.
У чрезмерно реагирующих на внешние раздражители детей наблюдаются признаки вегетативной (автономной) нестабильности: покраснение или появление пятен на коже, бледность носогубного треугольника, икота, рвота, неконтролируемые движения конечностей и безутешный плач.
4. Поведенческие состояния. Поведение ребенка в виде отдельных поведенческих состояний отражает его врожденную способность регулировать возбуждение. Описано 6 состояний: спокойный сон, активный сон, сонливость, бодрствование, беспокойство и плач. В бодрствующем состоянии младенцы фиксируют зрение на предметах или лицах и следят за ними при их перемещении по горизонтали и (через месяц) по вертикали, поворачиваются к новому звуку в поисках его источника. При чрезмерном возбуждении они могут успокоить себя, отводя взгляд, зевая или посасывая губы или руки (повышение активности парасимпатической НС и уменьшение активности симпатической НС). Поведенческое состояние ребенка определяет его мышечный тонус, спонтанные движения, характер ЭЭГ и реакцию на раздражители.
В состоянии активного сна у младенца менее выражена реакция при повторном заборе крови из пятки (привыкание). В состоянии дремоты тот же самый стимул может привести ребенка к возбуждению или плачу.
5. Взаимное регулирование. Родители активно участвуют в регуляции состояния ребенка, чередуя стимуляцию и успокоение. Их состояние зависит от сигналов, исходящих от младенца: напр. выделение молока или предложение бутылочки со смесью в ответ на голодный плач новорожденного. Такие взаимодействия формируют систему, обеспечивающую дальнейшее развитие физиологического гомеостаза и физического роста ребенка. Также они создают основу для психологических отношений между родителем и ребенком. Младенцы начинают связывать присутствие родителя с приятным снижением напряжения (при кормлении) и предпочитают их общество, успокаиваясь быстрее рядом с матерью, чем с незнакомцем. Эта реакция усиливает у матери чувство нужности и укрепляет ее связь с ребенком.
в) Роль и участие педиатра. Педиатр поддерживает здоровое развитие новорожденного различными способами.
1. Оптимальные методы. Дородовой патронаж педиатром позволяет оценить потенциальные угрозы для связи между матерью и ребенком (напр. напряженные супружеские отношения) и источники социальной поддержки. Программы поддержки, реализуемые в МО: использование родильных палат вместо операционных и родильных залов; поощрение совместного пребывания отца, доверенного родственника или друга с матерью во время родов или предоставление профессиональной акушерки; передача новорожденного матери сразу после санации и краткого обследования; размещение новорожденного в палате матери, а не в общей детской палате; минимизация искусственного питания в стенах больницы. Такая политика («Больница, адаптированная к нуждам младенцев») повышает распространенность грудного вскармливания.
Послеродовый патронаж на дому медсестрами и консультантами по грудному вскармливанию уменьшает проблемы с ранним кормлением и выявляет возникшие заболевания у матери и ребенка. Младенцев, нуждающихся в транспортировке в другую больницу, по возможности сначала показывают матери. После выписки отцы могут оградить матерей от ненужных визитов и звонков, взять на себя домашние обязанности, позволяя матерям и младенцам познакомиться поближе. Первое посещение поликлиники происходит в течение первых 2 нед после выписки, чтобы определить, как мать и младенец привыкают к жизни дома. Дети, которые выписываются рано, дети на грудном вскармливании и дети с риском развития желтухи должны осматриваться через 1-3 дня после выписки.
2. Оценка взаимодействия родителей и детей. Во время кормления и бодрствования младенца нахождение его лицом к лицу с родителями создает ощущение безопасности и комфорта. Младенцы, которые чрезмерно возбуждаются, услышав голос родителя, отворачиваются или закрывают глаза, что ведет к преждевременному прекращению контакта. Иногда ребенок готов к взаимодействию, а родитель занят. Вопросы, адресованные недавно родившей женщине, касающиеся ее эмоционального состояния, прицельный опрос для выявления депрессии облегчают постановку диагноза. При необходимости женщину направляют на лечение, которое приносит пользу и ребенку. Педиатры выявляют послеродовую депрессию с помощью Эдинбургской шкалы послеродовой депрессии во время патронажа здоровых детей в течение 1-го года жизни (см. табл. 2).
3. Обучение индивидуальным знаниям. Шкала оценки поведения новорожденных формализует данные о развитии ЦНС новорожденного, включая контроль состояния, вегетативную (автономную) реактивность, рефлексы, привыкание и ориентацию на слуховые и зрительные стимулы. Это исследование используется для демонстрации родителям возможностей и уязвимых сторон ребенка. Родители узнают, как им нужно раздеть своего ребенка, чтобы усилить его пробуждение, или спеленать его, чтобы уменьшить чрезмерную активность путем сдерживания случайных движений рук. Шкалу оценки поведения новорожденных используют для развития положительных ранних отношений между родителями и детьми. Если родители познакомятся с этой шкалой на 1-й неделе жизни ребенка, то смогут лучше ухаживать за новорожденным.
