Пренатальный период и 1-й год жизни обеспечивают основу для стремительного роста и развития, предопределяя дальнейшую траекторию жизни ребенка. Нейропластичность — способность ГМ формироваться под влиянием опыта, как позитивного, так и негативного, находится в этот период на пике своего развития. Объем ГМ Т в 2 раза в течение 1-го года жизни и еще на 15% в течение 2-го. Общий объем ГМ в возрасте 1 мес составляет 36% объема взрослого человека, но уже к 1 году 72% (к 2 годам — 83%) (рис. 1).
Рисунок 1. Диаграммы разброса, показывающие темпы роста головного мозга в течение первых 2 лет жизни: A — общий объем головного мозга при сканировании в соответствии с возрастом; B — полушария головного мозга; C — мозжечок; D — подкорковые отделы и ствол головного мозга.
Овладение такими, казалось бы, простыми навыками, как глотание, отражает ряд сложных и четко скоординированных процессов, затрагивающих несколько уровней нейронного контроля, распределенных между различными физиологическими системами, сущность и взаимоотношения которых формируются в течение 1-го года жизни.
Содержательное изучение основных инструментов речи (фонология, сегментация слов) происходит в младенчестве. Обработка речевых сигналов у детей более старшего возраста требует строго организованных нейронных сетей; ГМ младенца структурно и функционально аналогичен ГМ взрослых, что позволяет предположить, что структурная неврологическая обработка речевых сигналов может приблизить младенцев к открытию свойств их родного языка. Миелинизация коры ГМ начинается в 7-8 мес беременности и продолжается вплоть до раннего взрослого возраста.
Примечание. По современным данным, миелинизация длится как минимум до 40 лет жизни.
Миелинизация происходит от каудальных к ростральным отделам, способствуя последовательному формированию сенсорных, моторных и, наконец, ассоциативных нервных волокон. Достаточное содержание железа, холестерина и других веществ в период младенчества крайне важно, учитывая их роль в процессе миелинизации. Неадекватное взаимодействие с социальным окружением может изменять зависимые от опыта процессы, необходимые для развития структуры и функций ГМ в раннем детстве.
Последующая стимуляция позволяет преодолеть упущенное при ряде процессов, однако поскольку периоды пластичности совпадают с быстрыми изменениями в развитии, происходящими в младенчестве, могут сформироваться стойкие нарушения развития.
Ребенок осваивает новые навыки во всех сферах. Концепция траекторий развития утверждает, что сложные навыки строятся на основе более простых; также важно представлять, как развитие в каждой сфере влияет на функционирование остальных сфер. Все показатели роста м.б. представлены в виде графических диаграмм, предложенных ВОЗ, где показано, как дети с момента рождения до 72 мес растут при оптимальных обстоятельствах (рис. 1 и 2). В табл. 1 представлен обзор ключевых этапов развития первых 2 лет, распределенных по сферам.
В табл. 2 представлена аналогичная информация с разбивкой по возрастам.
P.S. Настоящая шкала не нашла широкого применения вследствие своей громоздкости и противоречивости. Даже при полном освоении этой шкалы оценка по ней занимает не менее 35 мин, что ограничивает ее использование на практике. Помимо этой схемы, существуют Неврологическая оценка доношенного новорожденного (Prechtl H.F.R.), Оценка неврологического статуса в первый год жизни (Amiel-Tison С. и соавт., 1980), Неврологическая оценка новорожденного Hammersmith госпиталя (Dubowitz L.M.S. и соавт. 1999).
Последняя наиболее распространена в практической неонатологии и является международным стандартом, в частности в ведении детей со спинальной мышечной атрофией.
Родители часто ищут информацию о «нормальном развитии» в этот период, и их нужно сориентировать на надежные информационные источники, в том числе на сайт ААР.
P.S. Вариабельность появления центров окостенения запястных костей, кроме головчатой и крючковидной костей, слишком велика для клинического применения.
P.S. Стандарты появления центров окостенения в костях стопы доступны, но в норме в них возможны значительные различия, в том числе и семейные варианты, так что эта область малопригодна для клинического использования.
а) Возраст от 0 до 2 месяцев. У доношенного ребенка к моменту рождения миелинизация преобладает в дорсальных отделах ствола ГМ, ножках мозжечка и задней ножке внутренней капсулы. Миелинизация, формирующая белое вещество мозжечка, начинается с 1 мес жизни и хорошо развита к 3 мес. Подкорковое белое вещество теменной, задней лобной, височной долей и коры шпорной борозды частично формируется к 3-му месяцу жизни. В этот период младенец стремительно растет.
Происходящие физиологические изменения вырабатывают адекватный режим питания и предсказуемый цикл сна-бодрствования. Социальные взаимодействия, возникающие в процессе прохождения родителями и детьми этих этапов, закладывают основу когнитивного и эмоционального развития.
1. Физическое развитие. В течение 1-й недели после родов новорожденный может потерять от 10% (при родах через естественные родовые пути) до 12% (при кесаревом сечении) МТ при рождении в результате экскреции избыточной свободной жидкости и ограниченного потребления питательных веществ. Питание улучшается по мере того, как молозиво сменяется грудным молоком с более высоким содержанием липидов, младенец учится брать грудь и более эффективно сосать, а матери осваивают технику кормления грудью.
Младенцы вновь набирают свой изначальный вес или более к 2-недельному возрасту и должны прибавлять 30 г в день в течение 1-го месяца жизни (см. табл. 1). Это период самого быстрого роста после родов. В этот временной промежуток руки располагаются по бокам. Движения конечностей в основном неконтролируемые, размашистые с беспорядочным разжиманием и сжиманием кистей рук. Улыбка возникает непроизвольно. Взор, поворот головы и сосание контролируются лучше и, следовательно, м.б. использованы для оценки восприятия и сознания младенца. Поворот головы младенца преимущественно к голосу матери свидетельствует о возникновении образной памяти.
Описано шесть поведенческих состояний, свойственных детям в этом возрасте. Вначале сон и бодрствование равномерно распределяются в течение суток (рис. 2).
Рисунок 2. Типичная потребность во сне у детей
Созревание нервной системы (НС) обеспечивается формированием сна в периоды по 5 или 6 ч ночью с краткими фазами бодрствования и кормления. Младенцы, родители которых постоянно общаются и стимулируют ребенка днем, лучше спят в ночное время.
2. Когнитивное развитие. Младенцы способны различать узоры, цвета и согласные звуки. Они могут распознавать выражения лиц (улыбку) и понимать, что они похожи, даже если улыбка появляется на разных лицах, а также соотносить абстрактные свойства стимулов, таких как форма, интенсивность или временные образы, посредством восприятия. В 2-месячном возрасте младенцы могут различать ритмические особенности родного и неродного языков. Вероятно, они активно ищут стимулы, как бы удовлетворяя природную потребность осмысления мира. Эти явления указывают на интеграцию сенсорных сигналов в ЦНС.
Уход за ребенком обеспечивает зрительные, тактильные, обонятельные и слуховые стимулы, которые способствуют развитию процесса познания. Младенцы привыкают к знакомому, уделяя меньше внимания повторяющимся и больше — новым стимулам.
3. Эмоциональное развитие. Ребенок зависит от окружающих в удовлетворении своих потребностей. Постоянное присутствие ответственного взрослого, удовлетворяющего насущные потребности ребенка, создает условия для безопасной привязанности. Основное чувство доверия либо недоверия, первая из психосоциальных стадий Эриксона, зависит от привязанности и взаимной материнско-младенческой связи. Плач возникает как ответ на внешние раздражители, которые м.б. очевидными (грязный подгузник), но зачастую неясны. Младенцы, которых при стрессовом плаче берут и носят на руках, меньше плачут в возрасте 1 года и реже проявляют агрессию в 2 года. Младенцы плачут в ответ на плач другого ребенка, что м.б. истолковано как ранний признак эмпатии.
4. Значение для родителей и педиатра. Успех или неудача при формировании кормления и циклов сна влияет на чувство уверенности родителей. Когда все протекает благоприятно, тревога и противоречивые чувства, а также усталость после первых недель в роли родителей ослабевают.
Однако проблемы ребенка (напр. колики) или семейные конфликты могут этому помешать. По мере физического восстановления после родов и нормализации гормонального фона легкое послеродовое недомогание, которое наблюдается у многих матерей, проходит. Если же мать продолжает чувствовать себя несчастной, подавленной и тревожной, необходимо иметь в виду возможность развития умеренной или тяжелой послеродовой депрессии, которая встречается у 10-15% женщин. Глубокая депрессия, возникающая во время беременности или в послеродовой период, угрожает отношениям матери и ребенка и является фактором риска когнитивных и поведенческих проблем в будущем.
Педиатр м.б. первым специалистом, к которому обратится мать, страдающая депрессией, и он должен содействовать ее обращению за медицинской помощью (МП).
б) Возраст от 2 до 6 месяцев. В возрасте 2 мес появляется сознательная (социальная) улыбка и стабилизируется зрительный контакт, что отражает собой изменения в отношениях между родителем и ребенком, укрепляя родительское чувство, что их любовь взаимна. В течение последующих месяцев резко Т диапазон двигательного и социального контроля и когнитивной активности ребенка. Взаимное регулирование принимает форму сложных социальных взаимодействий → сильная общая привязанность и удовлетворение. Вырабатывается распорядок дня. Родители меньше устают.
1. Физическое развитие. В возрасте от 3 до 4 мес прибавка МТ ↓ до 20 г/сут (см. табл. 1 и рис. 1 и 2). К 4-месячному возрасту МТ удваивается. Первичные рефлексы, ограничивающие произвольные движения, исчезают (напр. примитивные рефлексы). Исчезновение асимметричного тонического шейного рефлекса означает, что младенцы могут начать рассматривать предметы, расположенные по средней линии тела, и перекладывать, используя обе руки. Ослабление раннего хватательного рефлекса позволяет младенцам сознательно брать в руки предметы и отпускать их. Новый предмет может вызвать целенаправленное, хотя и неэффективное движение в попытке его достать.
Качество самопроизвольных движений также изменяется; вместо более широких, размашистых движений появляются более мелкие, круговые, которые описываются как «fidgety» — «суетливые». Отсутствие или нарушение суетливых движений может являться фактором риска неврологических нарушений в более позднем возрасте.
P.S. Данные рефлексы называют в различных странах и школах по-разному: «примитивные», «безусловные», «рефлексы новорожденных». Каждый из указанных терминов имеет в своем содержании недостатки и достоинства.
P.S. Данное утверждение вызывает сомнение, поскольку перекладывание предмета формируется приблизительно с 4-5 мес жизни, а элементы асимметричного шейно-тонического рефлекса Магнуса-Клейна могут сохраняться до 7 мес жизни (Volpe JJ, 2001).
Возникновение сгибания туловища дает возможность сознательно переворачиваться. При формировании уверенного удержания головы в положении сидя ребенок может рассматривать вещи вокруг себя, а не только следить за ними снизу вверх, что ↑ его поля зрения. Начало приема пищи с ложки. В то же время благодаря созреванию зрительной системы улучшается пространственное восприятие.
В этот период у младенцев стабилизируется регуляция состояний и циклов сон-бодрствование. Общая потребность в сне составляет 14-16 ч/сут, при этом на ночной сон приходится 9-10 ч, а оставшееся время делится на 2 периода дневного сна. 70% младенцев в возрасте 6 мес непрерывно спят в течение 6-8 ч (см. рис. 2). К 4-6 мес формируется зрелый тип ЭЭГ во время сна с разграничением фазы быстрого сна и 3 фаз медленного сна. Цикл сна все еще короче (50-60 мин), чем у взрослых (90 мин). В результате этого зачастую младенцы спят ночью очень чутко или просыпаются, формируя поведенческие расстройства сна.
2. Когнитивное развитие. В результате представленных событий происходят качественные изменения в развитии. В возрасте 4 мес младенцев описывают как «вылупляющихся из скорлупы» в социальном плане, в связи с ↑ их интереса к окружающему. Во время кормления младенцы не только сосредотачиваются исключительно на матери, но и отвлекаются. Ребенок может отвернуться, находясь на руках у матери, разглядывая окружение. Младенцы этого возраста исследуют себя, пристально рассматривая свои руки, издавая звуки, пуская пузыри и касаясь своих ушей, щек и половых органов.
Данные действия отражают раннюю стадию понимания причинно-следственных связей, т.к. младенцы осознают, что произвольные движения сопряжены с предсказуемыми тактильными и зрительными ощущениями. Это играет определенную роль в возникновении чувства собственного «я», отдельного от матери. Такова 1-я стадия развития личности. Ребенок связывает определенные ощущения с действиями посредством повторения. Так, проприоцептивное ощущение поднимания руки и шевеления пальцами всегда сопровождается видом движущихся пальцев.
Подобные «самоощущения» всегда взаимосвязаны и произвольно воспроизводимы. Напротив, ощущения, связанные с «другим», возникают с меньшей регулярностью и в различных сочетаниях. Звук, запах и ощущение матери зачастую вызывают незамедлительную реакцию плача, но иногда этого не происходит. Удовлетворение, которое испытывают мать или другой любящий взрослый, продолжает формировать привязанность.
3. Эмоциональное развитие и общение. Взаимодействие младенцев с окружением совершенствуется, расширяется его круг. В соответствующих ситуациях у ребенка появляются различные выражения лица, отражающие начальные эмоции гнева, радости, интереса, страха, отвращения и удивления. Младенец и ухаживающий взрослый, находясь лицом к лицу, могут выражать сходные эмоции (улыбка или удивление) в 30% случаев. Начало игр (пение, игры с ручками) стимулирует социальное развитие. Взаимодействие лицом к лицу свидетельствует о способности ребенка разделять эмоциональное состояние другого человека и является первым шагом в развитии общения.
Дети родителей, страдающих депрессией, демонстрируют иную модель поведения, проводя меньше времени в совместных с родителями занятиях и прилагая меньше усилий для взаимодействия. Если родители остаются недоступными для взаимодействия, то раздражение младенца сменяется подавленностью и безразличием.
4. Значение для родителей и педиатра. Созревание движений и чувствительности младенцев в возрасте 3-6 мес делает общение с ними более захватывающим. Некоторые родители воспринимают переключение внимания своего 4-месячного ребенка на окружение как отвержение, втайне опасаясь, что их дети больше не любят их. Для родителей это счастливый период. Большинство родителей с увлечением сообщают, что они могут поддерживать беседу со своими детьми, последовательно разговаривая и слушая. Педиатры разделяют это удовлетворение, когда малыш гулит, устанавливает зрительный контакт и ритмично двигается.
Младенцы, не показывающие подобного речевого и двигательного взаимодействия, имеют риск развития расстройств аутистического спектра или других отклонений в развитии (см. главы 52 и 54). Если результаты осмотра врача в этом возрасте не являются столь позитивными, следует рассмотреть возможные причины этого, такие как социальный стресс, проблемы в семье, психические заболевания родителей или нарушения детско-родительских отношений. Родителей следует убедить в том, что отклик на эмоциональные потребности ребенка не может его избаловать. Вакцинация или взятие крови при нахождении ребенка на коленях у родителей или сосании груди ↑ толерантность к боли.
в) Возраст от 6 до 12 месяцев. С появлением возможности сидеть, большей подвижности и новых навыков в изучении окружения 6-12-месячные дети достигают успехов в понимании и общении, однако в это время возникают новые сложности, касающиеся вопросов привязанности и разлуки. У детей развиваются воля и желания, которым большинство родителей рады, но вместе с этим считают их проблемой для воспитания.
1. Физическое развитие. Рост еще больше замедляется (см. табл. 1 и рис. 1 и 2). К 1-му дню рождения МТ утраивается, длина тела ↑ на 50%, а окружность головы — на 10 см. Сидение без поддержки (с 6-7 мес) и повороты во время сидения (около 9-10 мес) позволяют больше манипулировать одновременно с несколькими предметами и новыми комбинациями предметов. Этим возможностям способствует появление захвата с использованием большого и указательного пальцев (в 8-9 мес) и аккуратного пинцетного захвата к 12-месячному возрасту. В 9 мес ребенок может произвольно отпустить предмет.
Многие младенцы начинают ползать и подтягиваться на ручках в стоячее положение в возрасте около 8 мес, а затем ходить, опираясь на окружающие предметы. Некоторые уже ходят к 1 году. Достижения в двигательной сфере связаны с активностью миелинизации и ростом мозжечка. Данные навыки крупной моторики расширяют познавательный диапазон младенцев, создавая как новые физические угрозы, так и новые возможности для обучения. В этом возрасте начинают прорезываться зубы; обычно первыми прорезываются нижние центральные резцы. Развитие зубов отражает созревание скелета и костный возраст, хотя существует широкий спектр индивидуальных различий (см. табл. 3).
P.S. В соответствии с концепцией раннего развития Р. Casaer (1991) данный навык формируется около 6 мес.
2. Когнитивное развитие. Шестимесячный ребенок осознает, что у него есть руки, и готов манипулировать предметами. Вначале дети кладут все окружающие предметы в рот. Со временем начинают их хватать, осматривать, перекладывать из руки в руку, стучать ими, ронять их, а затем класть в рот. Каждое действие представляет собой невербальную идею о том, для чего предназначены вещи (в терминах Пиаже — схема). Сложность детской игры и вовлеченность в нее различны, это является важным показателем когнитивного развития. Удовольствие, упорство и энергия, с которыми младенцы решают эти задачи, предполагает существование внутреннего побуждения или мотивации к освоению навыков. Усвоение имеет место, если младенцы чувствуют себя в безопасности; дети со слабо развитой привязанностью менее деятельны и успешны.
Важной вехой развития является достижение к 9 мес понимания о постоянстве объекта (неизменности) — понимание того, что объекты продолжают существовать, даже когда их не видно. В возрасте 4-7 мес младенцы смотрят вниз, пытаясь увидеть упавший клубок пряжи, но быстро отвлекаются, если его не видно. При понимании постоянства объекта младенцы более старшего возраста продолжают поиски. Они находят спрятанные под тканью или за спиной взрослого предметы. Игра «ку-ку» приносит младенцу безграничное удовольствие; в тот момент ребенок волшебным образом «возвращает» другого игрока. Ему кажется, что события происходят в результате его собственных действий.
3. Эмоциональное развитие. Появление понимания постоянства объекта совпадает с качественными изменениями в социальном и коммуникативном развитии. Младенцы переводят взгляд с приближающегося незнакомца на родителя и обратно и могут цепляться за родителя или плакать, демонстрируя боязнь незнакомцев. Разлука с родителями часто становится более тяжелой. Младенцы, которые в течение нескольких месяцев спали всю ночь без перерыва, начинают регулярно просыпаться и плакать, как бы вспоминая, что родители находятся рядом или в соседней комнате.
Также возникает новая потребность в самостоятельности. Плохой набор МТ в этом возрасте часто связан с формирующейся самостоятельностью ребенка и родительским контролем кормления. Применение метода кормления с помощью 2 ложек (одна для ребенка и одна для родителя), пальчиковых продуктов питания и высокого стула со столом-подносом может предотвратить потенциальные проблемы.
Когда стремление к самостоятельности и освоению навыков вступает в конфликт с родительским контролем и все еще ограниченными способностями ребенка, появляются первые приступы гнева или истерики.
4. Общение. Дети в возрасте 7 мес искусны в невербальной коммуникации, выражая ряд эмоций и реагируя на голосовые интонации и выражение лица. Около 9 мес младенцы начинают осознавать, что люди могут разделять их эмоции; они показывают родителям игрушки, чтобы поделиться своей радостью. Между 8-м и 10-м месяцами жизни лепет усложняется; в нем появляются многосложные звуки («бада-ма»), называемые каноническим лепетом.
Младенцы могут различать языки. Младенцы в двуязычных семьях выучивают свойства и правила 2 различных языков.
Социальное взаимодействие (внимательные взрослые по очереди произносят звуки с младенцем) сильно влияет на усвоение и произношение новых звуков. Появление первого настоящего слова (т.е. набора звуков, постоянно используемого для обозначения определенного объекта или человека) согласуется с осознанием ребенком постоянства объекта. В этот период книжки с картинками обеспечивают идеальные условия для освоения словесной речи. Имея в центре общего внимания знакомую книгу, родитель и ребенок многократно показывают и называют предметы с уточнениями и обратной связью со стороны родителя. Дополнительное использование языка жестов может способствовать развитию ребенка, улучшая общение родителей и детей.
5. Значение для родителей и педиатра. В связи с изменениями в развитии, происходящими к ~9 мес, уже решенные проблемы с питанием и сном возникают вновь. Педиатры могут пояснить родителям при посещении в возрасте 6 мес, что эти проблемы — результат прогресса, а не регресса развития. Следует рекомендовать родителям заранее планировать необходимые и неизбежные разлуки (напр. услуги няни, посещение яслей). Плановая подготовка может облегчить эту разлуку. Не выявлено однозначной пользы или вреда трудоустройства обоих родителей для долгосрочного когнитивного или социально-эмоционального развития ребенка. Введение переходного предмета позволяет ребенку успокоиться самостоятельно в отсутствие родителей. Предмет не должен быть потенциально опасным в плане удушения или асфиксии.
Настороженность младенцев по отношению к незнакомым людям часто затрудняет обследование в 9 мес, особенно если ребенок в силу особенностей темперамента склонен негативно реагировать на незнакомые ситуации. Изначально педиатр должен избегать прямого зрительного контакта с ребенком. Время, потраченное на разговоры с родителем и ознакомление ребенка с маленькой моющейся игрушкой, будет вознаграждено более активным сотрудничеством. По возможности обследование можно проводить на коленях у родителей.
