Средний период детства (6-11 лет) — период, когда дети все больше становятся независимы от родителей, ищут признания у учителей, других взрослых и сверстников. Дети оказываются под влияниями, требующими соответствия стилю и идеалам группы сверстников. По мере того как у детей развивается самооценка и восприятие того, как их видят другие, чувство собственного достоинства становится основополагающим.
Впервые их оценивают в соответствии с их способностью достигать социально значимых результатов: получение хороших оценок, игра на музыкальном инструменте или успешная пробежка в бейсболе.
а) Физическое развитие. Для этого возраста характерен прерывистый темп роста, с 3-6 скачками роста в год, нерегулярно распределенными по времени и различными как у одного ребенка, так и между разными детьми. Прирост веса в течение этого периода — 3-3,5 кг (6,6-7,7 фунта), роста — 6-7 см (2,4-2,8 дюйма) в год (рис. 1). Голова ↑ в окружности только на 2 см, что соответствует замедлению роста мозга.
Рисунок 1. А — соотношение телосложения (роста) и возраста и вес мальчиков в возрасте 2-20 лет
Рисунок 1. Продолжение. В — соотношение телосложения (роста) и возраста и вес девочек в возрасте 2-20 лет
Миелинизация продолжается в подростковом возрасте, максимальный уровень серого вещества приходится на 12-14 лет. Тело становится более выпрямленным, чем раньше, с длинными по отношению к туловищу ногами.
Рост средней и нижней частей лица происходит постепенно. Потеря молочных зубов, начинающаяся примерно с 6-летнего возраста, — важный этап созревания. Замена зубов постоянными - 4 зубов в год, так что к 9 годам у детей будет 8 постоянных резцов и 4 постоянных моляра. Премоляры прорезываются к 11-12 годам. Лимфоидная ткань гипертрофируется и достигает максимальных размеров, нередко являясь причиной внушительного размера миндалин и аденоидов.
Мышечная сила, координация и выносливость, а также способность к выполнению сложных движений, таких как танцы или забрасывание мяча в баскетбольную корзину, постепенно нарастают. Эти высококоординированные двигательные навыки — следствие как созревания, так и обучения; уровень достижений отражает существенные различия во врожденных навыках, интересах и возможностях.
Физическая форма детей школьного возраста ↓. Малоподвижный образ жизни в этом возрасте связан с повышенным риском формирования ожирения, ССЗ, низких академической успеваемости и самооценки. Количество детей с избыточным весом и объемом лишней МТ ↑, хотя в последнее время более медленными темпами. Только 15% средних и неполных средних школ предусматривают занятия ФН не менее 3 р/нед. Четверть детей этого возраста не занимается ФН в свободное от занятий время, несмотря на рекомендацию заниматься не менее 1 ч/сут.
Картина собственного тела формируется в начале этого периода; уже в возрасте 5 и 6 лет дети могут выражать неудовольствие формами тела; в возрасте 8 и 9 лет многие из этих детей пытаются сесть на диету, часто используя неудачные режимы питания. Потеря контроля над питанием (переедание) — у ~6% детей в этом возрасте.
Перед началом полового созревания изменяется реактивность гипоталамуса и гипофиза → синтез гонадотропинов ↑. Интерес к различиям между полами и сексуальному поведению постепенно ↑ вплоть до пубертатного возраста. Несмотря на то что сексуальные влечения в этот период ограничены, мастурбация — обычное явление, и дети могут интересоваться различиями между полами. Темпы созревания различаются в зависимости от географического расположения, этнической принадлежности и страны. В США половая зрелость у обоих полов наступает раньше. Различия в темпах созревания влекут за собой различия в сексуальных ожиданиях окружающих.
1. Значение для родителей и педиатра. Средний период детства — это, как правило, пора отличного здоровья. Но дети имеют разные физические данные и способности. Дети этого возраста сравнивают себя с другими, испытывая эмоции относительно своих физических качеств и способностей. Боязнь быть «ненормальным» может привести к избеганию ситуаций, в которых м.б. выявлены физические недостатки, таких как занятия в спортзале или медицинские осмотры. Дети с реально существующими физическими недостатками могут испытывать специфические проблемы.
Медицинские, социальные и психологические риски, как правило, возникают вместе.
Детей следует спросить о факторах риска развития ожирения. ФН, включающие спортивные секции или другие организованные мероприятия, могут способствовать развитию сноровки, навыков командной работы и физического здоровья, а также ощущения успеха, но принуждение к занятиям спортом, когда это не доставляет удовольствия, имеет негативные последствия. Семьи следует консультировать по вопросам формирования принципов здорового питания и ограничения времени, проводимого перед экраном.
Детям в препубертатном возрасте не следует заниматься видами спорта с повышенной ФН, такими как поднятие тяжестей (пауэрлифтинг), а также контактными видами спорта (американский футбол), поскольку незрелость скелета ↑ риск получения травм.
б) Когнитивное развитие. Мышление детей младшего школьного возраста качественно отличается от мышления детей дошкольного возраста. Вместо магического, эгоцентрического и связанного с восприятием познания дети школьного возраста все чаще применяют правила, основанные на наблюдаемых явлениях, учитывающие множество измерений и точек зрения, и интерпретируют свое восприятие с помощью физических законов. Пиаже обозначил этот сдвиг от «дооперационного периода» к периоду конкретных (логических) операций. Когда 5-летние дети наблюдают, как из глиняного шарика лепят змею, они могут утверждать, что змея «больше», потому что она длиннее.
Напротив, 7-летние дети обычно отвечают, что шарик и змея должны весить одинаково, потому что ничего не добавлялось и не убавилось или потому что змея хоть длиннее, но тоньше. Эта когнитивная реорганизация происходит с разной скоростью в различных ситуациях. Маленькие дети часто способны понимать альтернативные точки зрения при социальных взаимодействиях с братьями и сестрами задолго до того, как они проявляют эту способность при размышлении о физическом мире. Во время заключительной части этого периода происходит понимание пространственно-временных взаимоотношений.
Понятие готовности к школе изменилось. ААР рекомендует придерживаться «интерактивной реляционной» («относительного взаимодействия») модели, в которой основное внимание уделяется ребенку, окружающей среде и возникающим в результате взаимодействиям. Эта модель ясно утверждает, что любой ребенок может учиться и образовательный процесс представляет собой взаимодействие ребенка и школы. Она основана на развитии, признавая важность раннего опыта для последующего обучения. Качественные программы дошкольного образования, а не отсрочка поступления в школу приводят к улучшению школьной успеваемости.
Школа предъявляет к ребенку высокие требования в плане когнитивного развития. Овладение учебной программой начальной школы требует, чтобы восприятие, познание и речь были эффективными (табл. 1); от детей ожидается, что они сумеют одновременно получать много информации. Первые 2-3 года начальной школы посвящены овладению основам: чтению, письму и базовым математическим навыкам. К 3-му классу дети должны удерживать внимание в течение 45 мин, а учебная программа включает более сложные задания. Цель чтения текста уже не в том, чтобы расшифровать слова, а в том, чтобы понять его содержание; задача письменной работы — уже не орфография или чистописание, а сочинение. Объем работы ↑ наряду со сложностью.
Академическая успеваемость определяется взаимодействием когнитивных способностей и широкого спектра поведенческих и эмоциональных факторов. Эти факторы включают в себя внешние (стремление угодить взрослым и одобрение со стороны сверстников) и внутренние вознаграждения (конкурентоспособность, готовность работать за отсроченное вознаграждение, вера в свои способности и способность рисковать, когда успех не гарантирован). Успех предрасполагает к успеху, в то время как неудача влияет на самооценку и ↓ самоэффективность, снижая способность ребенка рисковать в будущем.
Интеллектуальная деятельность детей выходит за пределы класса. Начиная с 3-го или 4-го класса дети все больше наслаждаются стратегическими играми и игрой слов (каламбурами и колкостями), которые развивают их когнитивные речевые способности. Многие становятся знатоками в выбранных ими сферах (спорте, различных хобби, напр. коллекционировании). Другие становятся заядлыми книгочеями или занимаются искусством. В настоящее время видео-, компьютерные и другие электронные игры удовлетворяют потребность детей в проведении свободного времени, как когда-то настольные и карточные игры.
1. Значение для родителей и педиатра. Педиатры играют важную роль в подготовке своих пациентов к поступлению в школу, укрепляя здоровье с помощью вакцинации, здорового питания, соответствующего отдыха и выявляя нарушения физического и когнитивного развития. ААР рекомендует педиатрам продвигать идею «Пяти R» для раннего образования: (1) чтение (reading) как ежедневное семейное занятие; (2) совместные игры, рифмование (rhyming), обнимания; (3) прием пищи, игры и дневной сон по режиму (regime); (4) вознаграждение (reward) путем похвалы за успехи; (5) взаимная (reciprocal) забота в отношениях.
Конкретные действия помогают истолковывать простым языком детям болезнь и необходимость ее лечения, однако в состоянии стресса они могут вернуться в стадию дологического мышления. Ребенок с пневмонией может объяснить, что белые клетки борются с «микробами» в легких, но все еще может втайне верить, что болезнь — наказание за непослушание.
По мере того как дети сталкиваются с более абстрактными понятиями, возникают проблемы с успеваемостью и поведением в классе, привлекающие внимание педиатра. При необходимости можно дать направление для школьной реабилитации или в местные организации, оказывающие помощь населению (медицинские или психологические). Причинами м.б. одно из перечисленных ниже состояний либо их сочетание: нарушение со стороны органов восприятия (зрения и слуха); специфические расстройства обучения; общая задержка развития когнитивных функций (умственная отсталость); дефицит внимания и исполнительных функций; вторичный дефицит внимания, вызванный проблемами в семье, депрессией, тревожностью или хроническим заболеваниям.
Дети, чья манера обучения не соответствует общепринятой, могут испытывать трудности и нуждаются в обследовании до того, как неудачи станут стойкими. Оставление ребенка на второй год при неусвоении им программы занятий редко приносит положительный эффект и зачастую ухудшает самооценку ребенка. Наряду с выявлением проблем важно определить сильные стороны каждого ребенка. Образовательные подходы, в которых ценится широкий спектр способностей («множественный интеллект»), помимо традиционного чтения, письма и математики, позволяют большему количеству детей добиться успеха.
Изменение познавательного уровня позволяет ребенку понимать предложения «если/когда». Возросшие обязанности и требования сопровождаются ростом прав и привилегий. В стратегиях воспитания следует идти по пути переговоров и четкого понимания последствий нарушения принятых правил, включающих отмену привилегий.
в) Социальное, эмоциональное и нравственное развитие:
1. Социальное и эмоциональное развитие. В среднем периоде детства внутренняя энергия ребенка направлена в русло творчества и продуктивности. Изменения происходят в трех сферах: дом, школа и окружение. При этом дом и семья остаются наиболее значимыми. Растущая независимость может выразиться в первой ночевке в доме друга и первом посещении лагеря круглосуточного пребывания. Родители должны предъявлять определенные требования относительно усилий, прилагаемых к школьной и внеурочной деятельности, отмечать успехи и безоговорочно принимать неудачи. Регулярные домашние обязанности, за которые ребенок получает карманные деньги, дают детям возможность внести свой вклад в повседневную жизнь семьи и узнать ценность денег.
Эти обязанности могут стать испытательным полигоном для психологического отлучения, которой может привести к конфликту. Братья и сестры играют важнейшую роль в качестве конкурентов, верных союзников и образцов для подражания.
Начало обучения в школе совпадает с периодом дальнейшей независимости ребенка от семьи и ↑ значимости взаимоотношений с учителями и сверстниками. Члены социальных групп, как правило, одного пола часто меняются, что способствует росту социального развития и способностей ребенка. Популярность, являющаяся главной составляющей самоуважения, м.б. завоевана с помощью вещей (обладания новейшими электронными гаджетами или «правильной» одеждой), а также с помощью личной привлекательности, достижений и социальных навыков. Дети осознают расовые различия и начинают формировать мнения о расовых группах, которые влияют на их взаимоотношения.
Гендерная идентичность, возникшая в раннем детстве, продолжает развиваться и может иметь значимые последствия для взаимоотношения со сверстниками и самосознания.
Некоторые дети легко подстраиваются под нормы, принятые у сверстников, и быстро завоевывают социальный успех. Детей, имеющих индивидуальный стиль и заметные отличия, могут дразнить или травить психологически. Такие дети могут болезненно осознавать, что они не такие, как все, или быть озабочены отсутствием популярности. Дети с недостатком социальных навыков могут пойти на крайние меры, чтобы завоевать признание, но вновь и вновь терпят неудачи. Характеристики, которыми награждают ребенка сверстники, такие как смешной, глупый, плохой или толстый, могут включаться в самооценку ребенка и влиять на его личность, а также на успеваемость в школе.
Наибольший эффект, достигаемый родителями в решении этого вопроса, косвенный, направленный на изменение группы сверстников, окружающих ребенка (переезд в новый район или настояние на участии в организованных внешкольных мероприятиях). Детей, идентифицирующих себя не с тем полом, который был установлен при рождении, либо тех, чьи манеры и одежда считаются окружающими «противоположными» их установленному при рождении полу, также могут дразнить и травить. Это ↑ замешательство данных детей, вырабатывающих представление о собственном «Я».
Реальные опасности непосредственного окружения ребенка, такие как оживленные улицы, хулиганы, насилие и незнакомые люди, испытывают школьника на смекалку и находчивость. Отношения со сверстниками без вмешательства взрослых требуют умения в разрешении конфликтных ситуаций. Прагматизм и сексуальность взрослых, употребление ПАВ и насилие, воздействующие через СМИ, м.б. отпугивающими, создают чувство беспомощности детей в большом мире. Фантазии о могуществе, компенсирующие это чувство, м.б. причиной увлечения героями и супергероями. Баланс между фантазиями и способностью адекватно решать проблемы повседневной жизни отражает здоровое эмоциональное развитие.
2. Нравственное развитие. Несмотря на то что к 6 годам у большинства детей имеется совесть (усвоенные правила общества), они значительно отличаются по уровню своего нравственного развития. В младшей возрастной группе этого периода большинство придерживаются мнения, что правила устанавливаются и закрепляются авторитетным лицом (родителем или учителем), а при принятии решений руководствуется личными интересами (избегание негативных и получение положительных последствий). Потребности других людей не особо учитываются при принятии решений. С возрастом большинство детей начинают учитывать не только собственные потребности и желания, но и потребности окружающих, хотя личные интересы все еще являются главной движущей силой поведения.
Социально осуждаемое общественное поведение считается неправильным. К 10-11-летнему возрасту поведение ребенка формирует сочетание влияния сверстников, желания угодить старшим и понимания принципа взаимности (относись к другим так, как ты хочешь, чтобы относились к тебе).
3. Значение для родителей и педиатра. Дети нуждаются в безусловной поддержке, а также в выполнимых требованиях на пути в зачастую пугающий их мир. Ежедневный расспрос ребенка родителями во время обеда или перед сном о хороших и плохих вещах, которые произошли в течение его дня, может выявить проблемы на ранних стадиях. Родители могут испытывать трудности с предоставлением ребенку независимости или оказывать чрезмерное давление на детей, чтобы добиться высокой академической успеваемости или успеха в соревновании. Дети, которые изо всех сил стараются оправдать такие ожидания, могут иметь поведенческие и психосоматические расстройства.
Многие дети сталкиваются со стрессовыми факторами, выходящими за рамки обычных проблем отлучения, школьной успеваемости и успеха в освоении окружающей среды. Развод затрагивает почти 50% детей. Домашнее насилие, злоупотребление родителями ПАВ и другие проблемы, касающиеся психического здоровья, также могут помешать ребенку относиться к своему дому как источнику восполнения эмоциональной энергии. Из-за беспорядочного насилия, присутствующего во многих районах, нормальное формирование независимости подвергается опасности. Старшие дети могут вступать в банды, чтобы защитить себя и добиться признания и принадлежности к сплоченной группе.
Дети, участвующие в травле других, и жертвы издевательств подлежат обследованию, поскольку издевательства связаны с эмоциональными расстройствами, семейными проблемами и трудностями адаптации в школе. Родители по возможности должны ↓ воздействие опасных факторов. Вследствие риска непреднамеренных огнестрельных ранений ребенка желательно узнать у родителей его друзей информацию относительно наличия оружия в их доме и, в случае положительного ответа, обеспечить безопасность ребенка. Высокая распространенность расстройств адаптации среди детей школьного возраста свидетельствует о влиянии избыточного стресса на развитие.
В этот период дети редко посещают педиатра, поэтому каждый прием — возможность оценить, как ребенок справляется в различных условиях (дом, школа, окружение). Неадекватное поведение как в качестве внутренних переживаний, так и поступков возникает, когда стресс в любом из этих условий превосходит возможности ребенка справиться с ним. Из-за постоянного контакта со СМИ (программами и рекламой) и их сильного влияния на убеждения и мировоззрение детей родители должны внимательно следить за влиянием телевидения и интернета. В среднем молодой американец проводит >6 ч/сут за просмотром различных передач, и у 65% этих детей есть в спальне телевизор. Родителям следует посоветовать убрать телевизор из детской комнаты, ограничить время просмотра до 2 ч/сут и следить за тем, какие программы смотрят дети.
Тесты «Нарисуй человечка» (для детей в возрасте 3-10 лет с инструкцией: «нарисовать целого человека») и «Кинетический рисунок семьи» (с 5-летнего возраста с инструкцией «нарисовать каждого члена твоей семьи, занятого каким-либо делом») — полезные средства оценки функционального статуса ребенка во время амбулаторного приема.
