Плач, колики у ребенка первого года жизни и роль педиатра
Плач или беспокойное поведение встречается у всех младенцев, и 20% родителей младенцев младше 2 мес обращаются в связи с этим за медицинской помощью (МП). Хотя обычно плач является преходящим и нормальным поведением ребенка, он часто сопровождается беспокойством и тревогой родителей. В среднем младенцы плачут 2 ч в день с максимумом в возрасте 6 нед. Максимальный уровень плача у недоношенных детей наблюдается в 6 нед корригированного возраста (рис. ниже).
Длительность и структура плача, по данным трех североамериканских исследований, иллюстрирующих сходство в структуре плача
Недоношенные дети имеют более высокий риск плача. Пик детского плача обычно приходится на вечерние часы и начало ночи. Чрезмерный плач или беспокойное поведение, сохраняющиеся дольше 3-5 мес, м.б. связаны с поведенческими расстройствами, формирующимися у ребенка в более старшем возрасте (тревога, агрессия, гиперактивность), ↓ продолжительности грудного вскармливания или послеродовой депрессией, при этом неясны причинно-следственные связи.
У большинства плачущих и беспокойных детей не выявляют ГЭР, непереносимости лактозы, запоров или аллергии на белок коровьего молока.
Резко начавшийся, неконтролируемый плач м.б. вызван заболеванием. Причины плача, часто недиагностируемые, включают эрозию роговицы, эффект жгута (турникета), вызванный компрессией пальцев или гениталий волосами, скрытый перелом, ИМП, острый живот, в том числе паховую грыжу, аномалии коронарных артерий. У кормящих матерей необходимо собрать данные об употреблении ЛП, наркотических препаратов, а также о расстройствах ЖКТ, вызванных диетой матери с высоким содержанием овощей семейства крестоцветных (белокочанная капуста, хрен, брокколи, редис, горчица, репа, цветная капуста и др.). Как правило, причину можно выявить при тщательном сборе анамнеза и объективном обследовании.
Плач — это нормальное явление развития НС и поведения. Младенцы используют различные сигналы для выражения своих потребностей и получения внимания от взрослого. У многих младенцев эти поведенческие признаки постепенно ↑, начиная с изменения дыхания и цвета кожи и заканчивая изменениями движений и положения тела, а затем спокойной вокализацией. При игнорировании этих явлений они могут перейти в активный плач. Некоторые младенцы начинают сразу с плача, возможно, это обусловлено темпераментом; этих детей труднее утешить, они более впечатлительны и чувствительны к внешним раздражителям.
Лечебная тактика в отношении плача/беспокойного поведения должна включать обучение взрослых признакам, предшествующим плачу, и реагированию на них кормлением в спокойной, расслабленной обстановке. Если причиной плача младенца служит перевозбуждение, возможно, поможет сосредоточенная, спокойная обстановка или пеленание. При сенсорном дефиците м.б. эффективными контакт матери и ребенка «кожа-к-коже» и взятие ребенка на руки. В любом случае, убеждение в том, что это состояние нормально и временно, и только у 5% младенцев старше 3 мес сохраняется такое поведение, помогает семье справиться с ситуацией. Обучение семей тому, с чем м.б. связан обычный плач, позволяет Ф количество посещений ОНМП.
Эмоциональная значимость любого переживания зависит как от индивидуального темперамента ребенка, так и от родительской реакции (см. табл. 1); различные режимы кормления вызывают различные реакции. Голод порождает растущее напряжение; когда потребность достигает пика, ребенок плачет, родитель предлагает грудь или бутылочку, и напряжение ослабевает. Младенцы, которых кормят «по требованию», постоянно ощущают эту связь между своей потребностью, приходом родителя и прекращением чувства голода. Большинство новорожденных, которых кормят по установленному расписанию, быстро приспосабливаются и начинают испытывать голод в соответствии с режимом.
Те, кто не могут приспособиться в силу своего темперамента из-за нестабильности биологических ритмов, испытывают периоды неутоленного голода и подвергаются нежелательным избыточным кормлениям в состоянии сытости. Младенцы, которых кормят по желанию родителей, не обращая внимания ни на признаки голода, предъявляемые ребенком, ни на режим кормления, не всегда могут связать кормление со снижением напряжения. Дети с ранним нарушением регуляции часто демонстрируют повышенную раздражительность и физиологическую нестабильность (срыгивание, диарея, плохой набор МТ), а позже у них формируются поведенческие расстройства. У младенцев, которые слишком много плачут после 4-6 мес, могут отмечаться расстройства регуляции НС и поведения и м.б. повышен риск других поведенческих проблем (со сном, поведением, питанием).
Колики характеризуются «правилом трех». Они возникают у здорового, нормально развивающегося ребенка, начиная со 2-й или 3-й недели жизни, 3 дня в неделю, длительностью 3 ч в день, >3 нед и исчезают к 3- или 4-месячному возрасту. Они встречаются одинаково часто у детей на грудном и искусственном вскармливании, хотя их распространенность различна (до 20%). Риск возникновения колик не зависит от расы, социально-экономического статуса или пола. Колики — это диагноз исключения, который выставляется после тщательного сбора анамнеза и объективного обследования.
Лишь немногие случаи имеют органическую природу. У всех детей бывают периоды плача, но дети с коликами плачут сверх меры, их трудно успокоить. Беспокойное поведение не связано с голодом или какими-либо другими неудобствами. Дети с коликами могут реагировать сильнее на один и тот же стимул и плакать громче, чем другие дети. Несмотря на то что периоды плача являются нормальным явлением в процессе развития, дети с коликами могут вызывать у родителей тревогу, смятение, разочарование и нарушения сна. У матерей, сообщающих об эпизодах безутешного плача ребенка, длящихся >20 мин, повышен риск развития послеродовой депрессии. Депрессия → прекращение грудного вскармливания. Риск жестокого обращения ↑, поскольку родители могут использовать агрессивные способы, чтобы успокоить ребенка, → синдром сотрясения ребенка.
Специфического лечения колик не существует, но практические врачи должны давать советы и обнадеживать родителей. Родители должны получить консультацию по данному вопросу, их следует проинформировать о важности выполнения ряда спокойных, систематических действий с целью успокоения ребенка и о необходимости плана устранения напряжения, напр. перерывов для родителей и заменяющих их взрослых. Родителям нужно сообщить, что колики купируются самостоятельно без каких-либо неблагоприятных последствий для ребенка. Программы общественного здравоохранения, такие как «Период плача PURPLE» и План обеспечения безопасности при плаче «Возьмите 5» являются ценным подспорьем для родителей. Эти программы информируют родителей о том, что все дети проходят через периоды плача, снимая с родителей чувство вины и угрызения совести.
Самое главное, родителей информируют о том, что лучше позволить ребенку плакать, чем трясти его, т.к. это может привести к черепно-мозговой травме. Несмотря на то что у детей с коликами бывают периоды без успокоения и облегчения, родители могут попробовать несколько простых действий. Предсказуемое ежедневное расписание может помочь, обеспечив ребенку полноценный сон. Родители должны обеспечить адекватное взаимодействие в течение дня, когда ребенок находится в состоянии бодрствования и концентрации внимания. Обстановка в спальне не должна содержать ничего способствующего возбуждению. Пеленание, укачивание, белый шум и движение (напр. коляска, поездка на автомобиле) помогают некоторым детям успокоиться.
У младенцев, которых родитель носит на руках, наблюдаются физиологические изменения, отличные от детей, находящихся в сидячем положении, однако не существует никаких доказательств того, что непрерывное ношение на руках эффективно при лечении колик. Исследование, проведенное среди кочевых народов, у которых матери постоянно носят детей на руках, показало такие же характеристики плача, как и у детей в западных сообществах.
Несколько исследований выявили различия в составе фекальной микрофлоры между группой детей с избыточным плачем и контрольной группой. Результаты включали меньшее количество бифидо- и лактобактерий, а также большее количество кишечных бактерий, таких как кишечная палочка. Однако ни одно из них не было исчерпывающим, и в каждом исследовании были обнаружены такие ограничения, как отсутствие точных критериев включения, отсутствие «слепого» исследования и вариабельность результатов измерений.
Если у ребенка появляются нарушения со стороны ЖКТ, кормящие матери могут исключить молоко, бобы и овощи из семейства крестоцветных. В семьях с предрасположенностью к аллергическим заболеваниям матери должны избегать употребления пищевых аллергенов (молоко, яйца, пшеница, орехи, соя и рыба). У детей, находящихся на искусственном вскармливании, в большинстве проведенных исследований не наблюдали положительного эффекта от замены молочных смесей на смесь на основе сои или другую безлактозную смесь. Смесь на основе гидролизатов белка может умеренно ↓ симптомы.
Причина возникновения колик неизвестна, и ни одно медицинское вмешательство не дает устойчивого эффекта. Колики описывают как «функциональное желудочно-кишечное расстройство», считают, что они связаны с развитием мигрени в более позднем возрасте. Установлено, что симетикон не более эффективен, чем плацебо. Антихолинергические ЛП не следует применять у детей <6 мес. Первые исследования пробиотиков выглядят многообещающе, но доказательств, позволяющих рекомендовать их рутинное применение, недостаточно. Из различных дополнительных методов лечения могут принести пользу некоторые травяные чаи, растворы сахаров, укропная вода (содержащая растительные добавки) и экстракт фенхеля, однако доказательная база их эффективности слаба. Детский массаж может оказать пользу, но хиропрактические манипуляции противопоказаны маленьким детям.
В одном исследовании была показана эффективность иглоукалывания. Пение в период, когда плод находится в утробе матери, ↓ частоту плача.
