Второй год жизни — время высоких темпов развития в области социально-эмоциональных и когнитивных навыков, моторики. Способность ходить позволяет малышу (toddler) отделиться и обрести самостоятельность, но он нуждается в привязанности к родителям. Появление абстрактного мышления и речи в возрасте 18 мес изменяет поведение, что сказывается на различных сферах развития.
P.S. Англоязычное понятие, относящееся к младенцам от года до 2 лет, произошедшее от «to toddle», своеобразного паттерна ходьбы, который заключается в передвижении неуверенной пошатывающейся походкой с напряжением туловища, широко расставленными ногами и руками. Toddler не используется в русском языке: поэтому в данном тексте переведен как «малыш».
а) Возраст 12-18 месяцев:
1. Физическое развитие. Несмотря на снижение темпов роста мозг ребенка на втором году жизни продолжает расти и миелинизироваться. Это сопровождается увеличением окружности головы на 2 см в течение года (рис. 1 и 2). У детей этого возраста относительно короткие ноги и длинное туловище с усиленным поясничным лордозом и выступающим животом.
Рисунок 1. Графики роста ВОЗ. А — соотношение веса и длины тела и соотношение окружности головы в зависимости от возраста для мальчиков с рождения до 24 мес.
Рисунок 1. Продолжение. В — соотношение веса и длины тела и соотношение окружности головы и возраста для девочек с рождения до 24 мес.
Рисунок 2. Графики роста ВОЗ. А — соотношение длины тела и возраста и соотношение веса и возраста для мальчиков с рождения до 24 мес.
Рисунок 2. Продолжение. В — соотношение длины тела и возраста и соотношение веса и возраста для девочек с рождения до 24 мес.
Большинство детей начинают самостоятельно ходить в 12-15 мес. Раннее начало ходьбы не связано с опережающим развитием в других сферах. Вначале младенцы ковыляют, широко расставляя ступни, согнув колени и руки в локтях, туловище поворачивается при каждом шаге, пальцы ног направлены внутрь или наружу, а ступни соприкасаются с полом всей поверхностью. Это выглядит как варусная (О-образная) деформация коленных суставов.
Дальнейшее совершенствование ходьбы приводит к большей устойчивости и эффективности. После нескольких месяцев ходьбы центр тяжести смещается назад, туловище стабилизируется, колени разгибаются, а руки качаются по сторонам для поддержания равновесия. Ступни выравниваются, ребенок может останавливаться, поворачиваться и наклоняться, не падая.
2. Когнитивное развитие. Изучение окружения усиливается параллельно с развитием ловкости движений (тянется к вещам, хватает, отпускает) и подвижности. Обучение следует принципам сенсорно-моторной стадии Пиаже. Малыши манипулируют предметами новыми способами, чтобы получить интересные результаты (напр. построение башни из кубиков или наполнение и опорожнение ведерка). Игрушки используют по прямому назначению (расчески для волос, чашки для питья). Подражание родителям, старшим братьям и сестрам или другим детям — способ обучения.
Имитационная игра (символическая игра) сосредотачивается на собственном теле ребенка. Напр. он делает вид, что пьет из пустой чашки (табл. 1).
3. Эмоциональное развитие. До первых самостоятельных шагов дети могут испытывать раздражение от неудачных попыток. Как только они начинают ходить, настроение меняется. Малыши приходят в восторг от способности преодолевать расстояние между собой и родителями. В процессе изучения окружения дети ходят вокруг родителей, удаляясь и возвращаясь, чтобы получить успокаивающее прикосновение, прежде чем снова уйти. Ребенок с безопасной привязанностью использует родителя как надежную основу, вблизи которой можно самостоятельно исследовать окружающий мир.
Удовлетворенный своими достижениями ребенок вступает в Эриксоновскую стадию самостоятельности и отделения. Малыш, которого чрезмерно контролируют и не поощряют к активным действиям, может испытывать сомнения, стыд, гнев и неуверенность. Дети могут проявлять вспышки гнева, подавлять или вытеснять гнев, рассказывать о своем эмоциональном состоянии. Качество детско-родительских отношений смягчает негативные воздействия на поведение ребенка при организации ухода.
4. Развитие речи. Рецептивная речь развивается раньше экспрессивной. К тому времени, когда младенцы произносят свои первые слова (12 мес), они уже правильно реагируют на несколько простых фраз — «Нет», «Пока-пока» и «Дай мне». К 15 мес ребенок показывает основные части тела и самостоятельно и правильно использует 4-6 слов. Малыши также наслаждаются произношением многосложных неразборчивых слов (см. табл. 1 и 1) и не расстраиваются из-за того, что их кто-то не понимает. Большая часть общения, касающегося желаний и фантазий, остается невербальной.
5. Значение для родителей и педиатра. Родители, не помнящие времени достижения некоторых этапов развития, помнят, когда их ребенок начал ходить. Это связано с особым значением ходьбы — проявлением независимости и новыми требованиями, которые предъявляет ребенок, научившийся ходить. Детей следует поощрять к изучению окружения. Возможность того, что ребенок выпадет из поля зрения родителей, увеличивает риск получения травм и требует наблюдения за ним. Обучение родителей безопасности ребенка — задача врача.
Многие дети чувствуют себя комфортно в кабинете врача, исследуя смотровую комнату, но цепляются за родителей, пугаясь обследования. Проведение большей части осмотра на коленях родителя помогает преодолеть страх разлуки. Дети, проявляющие большее (а не меньшее) беспокойство в объятиях родителей или избегающие родителей в периоды стресса, могут иметь небезопасный тип привязанности. Наиболее тревожной является ситуация, когда маленькие дети в расстроенном состоянии обращаются за утешением к незнакомцам, а не к родителям. Дети, выросшие в напряженном окружении, более восприимчивы к заболеваниям.
Противоречия между независимостью и безопасностью проявляются в вопросах дисциплины, вспышек гнева, приучения к туалету и изменениях пищевого поведения. Родители должны получить консультацию по этим вопросам в рамках диспансерного наблюдения.
Родители м.б. обеспокоены снижением аппетита ребенка и недоеданием, поскольку рост в этом возрасте замедляется. Врачу необходимо ознакомить родителей с графиком нормального роста. Многие дети спят 2 раза в течение дня, хотя продолжительность периодов сна уменьшается и может превратиться в 1 более длительный сон (см. рис. 2).
б) Возраст 18-14 месяца:
1. Физическое развитие. Развитие моторики выражается в улучшении равновесия и ловкости, формировании умения бегать и лазать по лестницам. В течение этого года рост и вес увеличиваются с постоянной скоростью. Возможно увеличение роста на 7,5 см и прибавка веса в 2,3 кг. К 24 мес дети достигают примерно половины своего окончательного взрослого роста. Рост головы немного замедляется: к 2 годам окружность головы составляет 85% окружности головы взрослого человека с увеличением только на 5 см в течение следующих нескольких лет (см. рис. 1 и табл. 1).
2. Когнитивное развитие. В 18 мес изменяются несколько когнитивных функций: завершается сенсорно-моторный период. Это изменения можно наблюдать во время самостоятельной игры. Постоянство объекта прочно усвоено: малыши предвидят, где предмет окажется в итоге, даже если его не было видно во время перемещения. Лучше понимаются причина и следствие, и дети показывают гибкость в решении проблем (напр. используют палку, чтобы получить игрушку, которая находится вне досягаемости, выясняют, как завести механическую игрушку). Значимые изменения в игре больше не привязаны к собственному телу малыша: он «кормит» куклу из пустой тарелки.
Как и в случае преобразований, происходящих в 9 мес, когнитивные изменения 18 мес связаны с важными сдвигами в эмоциональной и речевой сферах (см. табл. 1).
3. Эмоциональное развитие. Относительная независимость, наблюдающаяся в предшествующем полугодии, уступает место повышенной привязчивости в 18 мес. Эта стадия, описываемая как «воссоединение», — реакция на растущее осознание возможной разлуки. Многие родители говорят, что они не могут никуда пойти без маленького ребенка, следующего за ними. В ночное время появляется тревога сепарации (разлуки). Многие дети используют специальное одеяло или мягкую игрушку в качестве переходного предмета, который символизирует отсутствующего родителя.
Важность переходного предмета сохраняется до тех пор, пока не завершится переход к абстрактному мышлению и не будет полностью усвоено образное присутствие родителя. Несмотря на привязанность к родителю, использование ребенком слова «Нет» — способ утверждения независимости. Индивидуальные различия темперамента ребенка и родителей играют решающую роль в определении баланса противоречий и сотрудничества в их отношениях. По мере формирования общего языка конфликты становятся редкими.
В этом возрасте впервые появляются самосознание и нормы поведения. Дети, смотрящие в зеркало, впервые тянутся к своему лицу, а не к зеркальному отражению, если заметят что-то необычное на своем носу. Они начинают понимать, что игрушки сломаны, могут отдать их родителям для починки. Речь становится средством контроля побуждений, ранних рассуждений и связи между мыслями. Испытывая искушение дотронуться до запретного предмета, они могут сказать себе: «Нет, нет». Это начало формирования совести. Факт того, что они в любом случае затем прикоснутся к этому предмету, показывает неустойчивость усвоенных запретов на этой стадии развития.
4. Развитие речи. Отождествление предметов с их названиями совпадает с появлением абстрактного мышления. После осознания того, что слова могут обозначать предметы или мысли, словарный запас ребенка увеличивается с 10-15 слов в 18 мес до 50-100 слов в 2 года. После достижения словарного запаса 50 слов малыши объединяют их, составляя простые предложения, что знаменует начало грамматики. На этом этапе малыши понимают 2-сложные команды: «Дай мне мяч, а затем возьми свои ботинки». Речь также дает ребенку ощущение контроля над окружающим миром, как при пожеланиях «спокойной ночи» или прощании «пока-пока».
Появление вербального языка знаменует окончание сенсомоторного периода. Дети учатся использовать символы для выражения мыслей и решения проблем, а потребность в познании, основанном на непосредственных ощущениях и двигательных манипуляциях, ослабевает.
5. Значение для родителей и педиатра. С ростом подвижности детей физическое ограничение активности становится менее продуктивным. Слова становятся важным средством контроля поведения и познания. У детей с задержкой речевого развития возникают нарушения поведения и неудовлетворенность в связи с проблемами в общении. Развитию речи способствуют использование взрослыми ясных, простых предложений, вопросов; ответ на неполные предложения и жесты детей соответствующими словами. Просмотр телевизора, а также телевизор, включенный в качестве фона, уменьшают вербальные взаимодействия между родителями и детьми.
Просмотр книжек с картинками и вовлечение ребенка в двустороннюю беседу стимулирует развитие речи.
Ряд приемов, проводимых в кабинете врача, уменьшает детскую боязнь незнакомцев. Изначально нужно избегать прямого зрительного контакта. Ребенок находится на коленях у родителя в течение большей части обследования. Педиатры помогают родителям понять, что проблемы с сепарацией и появление переходного объекта — явления, характерные для развития. Родители должны понимать важность исследования окружающих предметов. Вместо того чтобы ограничивать движение ребенка, родителям следует обеспечить детям безопасную среду или менять один вид активности на другой.
С родителями должны обсуждаться способы соблюдения дисциплины (телесные наказания не рекомендуются) с оценкой эффективности альтернативных методов воспитания.
Разъяснение родителям понимания и адаптации к различным типам темперамента детей — важная мера поддержки (см. табл. 1). Выработка распорядка дня полезна детям этого возраста. Неизменность распорядка дня отражает потребность в освоении изменяющейся среды.
