Для того чтобы улучшить здоровье детей, педиатры часто просят пациентов и их опекунов изменить свое поведение. Это м.б. изменения в образе жизни с целью положительного эффекта при лечении хронических заболеваний (напр., ожирения, БА), соблюдение рекомендованного времени и частоты приема ЛС или выполнение рекомендации обратиться за помощью к др. мед. специалистам (напр., диетологам, специалистам в области психического здоровья, физиотерапевтам, эрготерапевтам или логопедам).
Однако изменения трудновыполнимы и способны вызвать стресс; так, семьи часто выражают нежелание или двойственное отношение к переменам по той причине, что видят в них возможные препятствия. Когда семьи не верят в то, что изменения необходимы, или в то, что они возможны, педиатры могут испытать разочарование или почувствовать дискомфорт при оказании помощи. Для клиницистов это может затруднить сотрудничество с семьями, что имеет ключевое значение для поиска решения большинства проблем, выявленных в мед. учреждениях.
Многие проблемы со здоровьем могут потребовать сложных и многосторонних вмешательств, однако первым шагом всегда является вовлечение семьи в выявление проблемы со здоровьем, для решения которой становятся необходимы изменения в поведении. После выявления и согласования проблемы между клиницистами и семьями необходимо установить достижимую цель и определить конкретные модели поведения, способные помочь семьям в достижении этой цели. Важно быть точным и конкретным в отношении фактического поведения, а не просто определять его категорию.
Напр., консультируя пациента по поводу снижения веса при ожирении, можно обсудить три возможных подхода: изменение диеты, увеличение ФН и сокращение продолжительности времени, проведенного перед экраном. Выбор модели поведения, на которой следует сосредоточиться, должен исходить от пациента, но он должен быть конкретным. Пациенту недостаточно заявить, что он будет больше заниматься ФН. Вместо этого врач должен помочь пациенту определить более конкретную цель, напр. играть в баскетбол со своими друзьями 3 р/нед в парке возле дома.
При этом учитываются действие, контекст, установка и время достижения цели по формированию нового поведения. На протяжении всей главы используются конкретные примеры проблем, которые потребуют изменений поведения для улучшения результатов.
а) Единая теория изменения поведения. Существует несколько теорий изменения поведения в отношении здоровья. В каждой из них выделены разные концепции, но согласно рамкам, объединяющим эти теории, предполагается, что наиболее предсказуемым фактором того, будет ли человек вести себя определенным образом, является его намерение. Единая теория изменения поведения исследует поведение в двух измерениях: способы влияния на намерение и модераторы взаимосвязи намерения и поведения (рис. 1). Пять основных факторов, влияющих на выбор человеком своего поведения, — это ожидания, социальные нормы или влияние определенных нормативов, самооценка или собственное видение себя, эмоции и самоэффективность.
Рисунок 1. Пять конструкций, влияющих на намерение вести себя определенным образом, и четыре вида влияния, определяющих, приведет ли намерение к реализации определенной модели поведения. Идентификация проблемы (прямоугольник вверху справа) — это то место, где начинается процесс размышления об изменениях поведения в отношении здоровья. Затем клиницист может помочь пациенту решить, какое поведение способно помочь ему в достижении цели в отношении здоровья. Чтобы помочь изменить поведение, после принятия такого решения клиницисты должны подумать о намерении, влиянии намерения и факторах, которые могут способствовать или препятствовать тому, чтобы намерение было приведено в действие
В табл. 1 приведены конкретные примеры того, как исследовать влияние намерения, помогая семьям в принятии решения, напр. при решении о начале приема стимулирующих ЛС для ребенка с диагностированным СДВГ. Нет необходимости задаваться вопросами о каждом виде влияния, но эти принципы особенно полезны при направлении пациентов, способных сопротивляться изменениям.
Четыре фактора определяют, приводит ли намерение к реализации поведения после того, как решение о внесении изменений принято: знания и навыки, факторы окружающей среды и ограничения, характерные особенности поведения и привычки. Педиатр может помочь убедиться, что намерение ведет к изменению поведения, обращаясь к данным факторам во время визита. В примере с СДВГ врач может помочь семье расширить свои знания, предоставив раздаточные материалы о стимуляторах, брошюры о питании, в которых говорится о том, как минимизировать влияние ЛС на вес ввиду подавления аппетита, а также предоставив информацию о том, как одни члены семьи могут объяснить другим необходимость приема ЛС. Расспрос об утреннем распорядке дня поможет определить барьеры, мешающие не забыть принять ЛС.
Наконец, клиницисты могут помочь семьям подумать о сигналах, побуждающих вспоминать о необходимости давать ЛП утром, поскольку их утренний распорядок дня или привычки придется скорректировать, чтобы придерживаться режима приема этого ЛП.
Используя данные принципы изменения поведения, педиатры могут направлять своих пациентов к переменам во время встречи, гарантируя, что они уходят с 1) сильным положительным намерением реализовать модель поведения; 2) ощущением, что они обладают для этого достаточными навыками; 3) убеждением, что поведение является социально приемлемым и соответствует их самооценке; 4) положительным отношением к модели поведения; 5) конкретными стратегиями преодоления потенциальных препятствий при реализации модели поведения; 6) набором выявленных сигналов и факторов, помогающих сформировать новые привычки.
б) Транстеоретическая модель изменения поведения в отношении здоровья. Трудно посоветовать семьям изменить поведение в случаях, когда они могут не согласиться с проблемой или когда они не готовы сформировать намерение внести изменения в свою жизнь. Транстеоретическая модель изменения поведения в отношении здоровья приводит к континууму мотивацию и готовности человека к изменениям. Предпосылка этой модели состоит в том, что изменение поведения — это процесс, и когда кто-то пробует измениться, он проходит через пять стадий (пусть и не всегда линейно): предварительное размышление (в настоящее время нет намерения вносить изменения), созерцание (рассмотрение изменения), подготовка (создание намерения, планирование и формирование обязательства измениться), действие (поведение было изменено на короткое время) и поддержание (поддержание долгосрочных изменений).
Оценка стадии изменения пациента и последующее нацеливание на эту стадию при консультировании может помочь построить терапевтическое сотрудничество, в отличие от рекомендации пациенту сделать то, к чему он не готов; последний подход может нарушить терапевтическое сотрудничество и спровоцировать сопротивление пациента. В табл. 2 описаны стадии изменений и приведены примеры консультирования, при котором происходит нацеливание подростков на стадию изменений в сокращении курения марихуаны.
в) Подход, основанный на общих факторах. Разговоры об изменении поведения наиболее эффективны, когда они происходят в контексте доверительных и взаимоуважительных отношений. Традиционная медицинская модель предполагает, что пациенты и их семьи приходят с вопросами и нуждами и что работа педиатра заключается в том, чтобы давать конкретные советы и выступать за их принятие. Этот подход не работает, когда семьи относятся к лечению с неохотой, амбивалентны, деморализованы либо же не знакомы с системой 30 или предлагаемыми вариантами лечения. Контекст, который более благоприятен для изменения поведения, м.б. создан при использовании педиатрами таких стратегий коммуникации, которые способствуют сотрудничеству и созданию терапевтического альянса.
1. Подход с использованием общих факторов — это основанная на фактах коммуникационная стратегия, которая эффективно способствует изменению поведения. Навыки, лежащие в основе подхода, основанного на общих факторах, согласованы со многими формами психотерапии и могут рассматриваться как общие аспекты лечения, которые можно использовать при широком спектре симптомов для создания терапевтического альянса между врачом и пациентом. Этот альянс в большей степени определяет результаты консультирования, чем конкретный метод лечения. Подход общих факторов был реализован и изучен в педиатрии при оказании первичной МП детям с проблемами психического здоровья. Дети, которые лечились у педиатров, обученных подходу общих факторов, улучшили свое функционирование по сравнению с обращавшимися к педиатрам, не обученным данному подходу.
Подход, основанный на общих факторах, различает влияние альянса между врачом и пациентом и использование педиатром навыков, влияющих на изменение поведения пациента в широком диапазоне условий. Навыки межличностного общения, которые помогают выстраивать альянсы с пациентами, включают проявление сочувствия, теплоты и положительного отношения. Навыки, влияющие на изменение поведения, включают способность клинициста обеспечивать оптимистичный настрой, способствовать вовлечению в лечение и сохранять фокус на достигаемых целях. Это можно осуществить, четко объяснив условия и подходы к лечению, сохраняя при этом обсуждение непосредственных и практических проблем.
2. Навыки межличностного общения, которые способствуют эмоциональной связи между пациентом и врачом. Навыки межличностного общения, которые способствуют эмоциональной связи между пациентом и врачом, можно запомнить с помощью мнемоники «Надежда. Эмпатия. Язык. Верность. Позволение. Партнерство. План» (HEL2P3; англ. Hope. Empathy. Language, Loyalty. Permission, Partnership, Plan) (табл. 3). Эти навыки включают умение дать надежду, выразить сочувствие и лояльность; говорить с пациентом на одном языке; установить партнерские отношения с семьей; спрашивать разрешение задать более деликатные вопросы или дать совет; разработать план по инициативе семьи. Данные навыки межличностного общения должны помочь в реализации подхода на основе общих факторов, повышая оптимистичный настрой пациента, ощущение благополучия и готовность работать над улучшением здоровья, а также удерживая в фокусе чувства гнева, амбивалентности и безнадежности.
При структурировании встречи с пациентом с использованием общих факторов для облегчения изменений поведения используются следующие шаги: выявление проблем при составлении повестки дня и согласовании характера проблемы; создание плана; ответная реакция на гнев и деморализацию со смещением акцента на надежду.
3. Выявить проблемы: определить повестку дня и согласовать проблему. Первый шаг визита — выяснить, что беспокоит как ребенка, так и его родителей, и согласовать цель визита. Этого можно достичь, задавая открытые вопросы, напр. «что-нибудь еще?», до тех пор, пока что-либо не будет выяснено. Важно показать, что у вас есть время и вы заинтересованы в их заботах, установив зрительный контакт, внимательно выслушав, минимизируя отвлекающие факторы и отвечая с сочувствием и интересом. Вовлекайте как ребенка, так и родителя, выявляя их проблемы поочередно. Полезно резюмировать их историю с целью убедить их в том, что вы все слышали и понимаете, о чем они говорят. Организуйте сеанс и избегайте бессвязных разговоров, прерывая с осторожностью, используя перефразирование, спрашивая о дополнительных проблемах и меняя фокус разговора.
К концу данного этапа визита все стороны должны быть уверены в том, что их проблемы были услышаны и точно описаны. Следующим шагом станет согласование проблемы, которую во время этого визита необходимо решить. Если у родителя и ребенка нет согласия по этому поводу, попробуйте найти общую нить разговора, которая будет направлена на решение проблем их обоих.
4. Разработать план. После согласования проблемы педиатр может совместно с семьями разработать приемлемые и достижимые планы лечения или дальнейшей оценки. Семьи должны играть ведущую роль в разработке целей и стратегий их достижения, а информация должна предоставляться в качестве ответа на потребности, выраженные пациентом. Педиатры могут вовлекать семьи, предлагая варианты и запрашивая обратную связь. Консультации следует давать только после того, как вы спросите разрешения семьи. Если семья просит совета, врач должен ответить, рассмотрев принципы изменения поведения, как описано ранее. Консультации должны быть даны с учетом готовности семьи к действиям, беспокойств по поводу барьеров и отношений; также они должны быть как можно более конкретными и практичными. После того как первоначальный план составлен, во время мониторинга ответных мер важно сотрудничать и оказывать постоянную поддержку.
5. Реагировать на гнев и деморализацию и подчеркивать важность надежды. Подход, основанный на общих факторах, особенно полезен при взаимодействии с семьями в тех ситуациях, когда гнев и деморализация могут помешать пациентам пользоваться советами врача. Более продуктивно сосредоточить разговор на целях на будущее и способах их достижения, нежели обсуждать, как возникли проблемы. Данный подход «терапии, ориентированной на решение» возник из-за необходимости того, чтобы врачи помогали людям в течение краткой встречи. От безнадежности можно избавиться, если педиатры помогут пациентам определить и развить сильные стороны и прошлые успехи, переосмыслить события и чувства и разбить непреодолимые цели на небольшие конкретные шаги, которые легче выполнить. В целом педиатры могут использовать модель «выявить-предоставить-выявить». Сначала спросите, хотят ли они услышать ваши мысли о ситуации. Дайте рекомендации в нейтральной форме, а затем спросите семью об их мыслях по поводу того, что вы только что сказали.
В табл. 4 приведен пример того, как применять общие факторы на практике при использовании сценария о девочке-подростке, которую дразнили за то, что она принимала альбутерол перед уроком физкультуры из-за БА, вызванной ФН. Врач в сценарии пытается решить проблемы как пациентки, так и ее матери.
г) Мотивационное интервью. Мотивационное интервью — это целенаправленный поддерживающий стиль консультирования, который дополняет структуру HEL2P3 и полезен, когда пациенты или их семьи остаются амбивалентными в отношении изменения поведения, связанного со здоровьем. Мотивационное интервью предназначено для усиления внутренней мотивации пациентов за счет изучения их взглядов и амбивалентности. Это также согласуется с континуумом изменений в транстеоретической модели, когда педиатр не только адаптирует консультирование под стадию изменения пациента, но и делает это с целью продвижения пациента к следующей стадии. Это особенно эффективно для тех, кто не заинтересован в изменениях или не готов взять на себя обязательства. Показано, что мотивационное интервью является эффективной стратегией вмешательства для уменьшения поведения, имеющего высокие риски, улучшения контроля хронических заболеваний и повышения приверженности соблюдению профилактических мер для здоровья.
Мотивационное интервью — это совместный подход, при котором педиатр уважает точку зрения пациентов и рассматривает их как «экспертов» в отношении их ценностей, убеждений и целей. Сотрудничество, принятие, сострадание и воскрешение в памяти — основа мотивационного интервью, которая называется «духом» подхода. Врач — это «проводник», уважающий независимость пациентов и их способность принимать собственное решение об изменениях. Педиатр выражает искреннюю обеспокоенность и демонстрирует, что он/она понимает и ценит борьбу пациента или семьи. Используя открытые вопросы, педиатр пробуждает мотивацию пациента к изменениям.
Выражение сочувствия способствует изменениям в поведении за счет принятия убеждений и поведения пациента. Это контрастирует с прямым убеждением, которое часто приводит к сопротивлению. Педиатр должен подтвердить, что амбивалентность — это нормально, и использовать умелое рефлексивное слушание, демонстрирующее пациенту понимание ситуации.
Возникновение несоответствия между текущим поведением (или выбором лечения) и целями лечения мотивирует к изменениям и помогает переместить пациента от стадии предварительного наблюдения к стадии созерцания или от стадии созерцания к стадии подготовки, как описано в транстеоретической модели. С помощью мотивационного интервью клиницист может помочь пациентам понять, что их текущее поведение может не соответствовать заявленным целям и ценностям.
Продвигаться при сопротивлении или не оказывать давление, когда предложения отклоняются, — это также является стратегией, направленной на согласование с пациентом. Сопротивление обычно является признаком того, что нужен др. подход. При необходимости клиницист может попросить разрешения на то, чтобы рассказать о новых перспективах.
Самоэффективность или вера пациента в свою способность реализовать такую модель поведения является ключевым элементом изменений и мощным мотиватором. Клиницисты могут выразить уверенность в способности пациента добиться изменений и поддержать его самоэффективность.
Процесс использования мотивационного интервью во время встречи с пациентом предполагает следующие четыре части.
1. Взаимодействие — это часть встречи, которая способствует установлению взаимопонимания. В дополнение к использованию навыков, представленных в рамках HEL2P3, в подходе мотивационного интервью подчеркивается использование открытых вопросов, утверждений, рефлексивного слушания и резюмирования (OARS; англ. Open-ended questions. Affirmations. Reflective listening. Summarizing). Открытые вопросы должны быть интересными и иметь исследовательский характер, позволяя пациенту добраться до сути, прийти к лучшему пониманию проблемы и определить внутреннюю мотивацию. Утверждения обеспечивают положительную обратную связь, дают высокую оценку сильным сторонам пациента и могут укрепить самостоятельность и самоэффективность. Рефлексивное слушание демонстрирует, что клиницист понимает мысли и чувства пациента без осуждения либо не пытается их прервать.
Это должно выполняться часто и способно побудить пациента быть более открытым. Краткое изложение беседы — лаконичный способ укрепить то, что вы слушаете, который собирает воедино всю информацию и позволяет пациенту услышать свои собственные мотивы и двойственные чувства.
2. Фокусируйте визит на том, чтобы выяснить приоритеты пациента, степень его готовности и выявить проблему, в которой есть двойственность. Если пациент по-прежнему сопротивляется изменениям, попросите разрешения поделиться информацией или идеями, а затем высказать свое мнение о том, что он думает по поводу сказанного вами. В модели «выявление-вопрос-выявление» клиницист может предоставить информацию о нездоровом поведении или решении в отношении образа жизни в непатерналистской манере.
3. Воскрешение в памяти — это когда клиницист оценивает причины изменений для пациентов и помогает им исследовать преимущества, недостатки и препятствия на пути к изменениям. Важно подкрепить разговор пациента о переменах. Примеры разговоров об изменениях включают выражения желания («Я хочу...»), способности («Я могу...»), причин («Есть веские причины для...») или потребности в изменении («Мне необходимо...»). Клиницисты могут использовать «линейки готовности», прося своих пациентов оценить по шкале от 1 до 10, насколько для них важны изменения и насколько они уверены в своих силах. Затем клиницист должен спросить, почему пациент не выбрал меньшее число, и затем выяснить, что нужно сделать, чтобы довести оценку до большего числа.
4. Этап планирования аналогичен описанному при обсуждении подхода с использованием общих факторов и происходит, когда пациент находится на этапе подготовки к континууму изменений. Врач может провести своего пациента через этот этап, попросив его записать ответы на такие утверждения, как: «Изменения, которые я хочу внести, — это...», «Наиболее важные причины для внесения этого изменения — это...», «К некоторым людям, которые могут поддержать меня, относятся...» и «Они могут помочь мне...». Конкретный план должен включать конкретные действия и способ учета ответственности и вознаграждений. В табл. 5 приведен пример сценария визита для консультирования по поводу ожирения.
д) Совместное принятие решений. Совместное принятие решений имеет много общего с процессами, описанными ранее, в том смысле, что оно акцентирует внимание врачей на переходе от патерналистского подхода при назначении лечения к подходу, когда пациенты и клиницисты сотрудничают при принятии мед. решения, особенно когда существует несколько доказательных вариантов лечения. Педиатр или клиницист предлагает разл. варианты лечения и описывает риски и преимущества каждого из них. Пациент или опекун выражает свои ценности, предпочтения и цели лечения, и решение принимается совместно.
Совместное принятие решений часто упрощается за счет использования основанных на фактах вспомогательных средств для принятия решений, таких как брошюры, видео, веб-инструменты или образовательные семинары. Созданы средства для принятия решений по конкретным условиям или более общие, которые облегчают процесс совместного принятия решений. Исследования на взрослых показывают, что такие вспомогательные средства улучшают знания и увеличивают чувство удовлетворения, уменьшают конфликты при принятии решений и увеличивают согласованность между предпочтениями пациента и вариантами лечения. Необходимы дополнительные исследования для оценки поведенческих и физиол. результатов, особенно при вовлечении в процесс принятия решений детей.
