Ларинготрахеальный стеноз — вторая по частоте причина стридора у новорожденных и самая частая причина обструкции ДП у младенцев, требующая трахеостомии. При различных вариантах стеноза гортани голосовая щель и верхняя часть трахеи сужаются, особенно после интубации трахеи. Подсвязочный стеноз — сужение подсвязочной области гортани.
Это пространство, простирающееся от нижней поверхности истинных голосовых связок до нижнего края перстневидного хряща. Если не установлены причины (напр., травма гортани или интубация в анамнезе), подсвязочный стеноз считается врожденным. Ок. 90% случаев заболевания манифестируют в первый год жизни.
Лечение зависит от степени обструкции и возраста пациента. Все мед. работники обязательно должны знать о профилактических мерах.
а) Врожденный подсвязочный стеноз. См. отдельную статью на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
б) Приобретенный подсвязочный стеноз. См. отдельную статью на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
С интубацией трахеи связано 90% приобретенных стенозов. Самая узкая часть гортани у детей из-за размеров перстневидного хряща — подсвязочная область. Если давление эндотрахеальной трубки на слизистую перстневидного хряща превышает давление в капиллярах, возникает ишемия с последующим некрозом и изъязвлением. При обнажении поверхности хряща развивается вторичная инфекция и перихондрит (рис. ниже).
Бронхоскопия у младенца 3 мес: видна эрозия слизистой оболочки и обнажение поверхности хряща в подсвязочной области. Ребенок был интубирован, эндотрахеальная трубка соответствовала возрасту, но манжета была перераздута.
Вокруг участков изъязвления формируется грануляционная ткань. После экстубации эти изменения и отек гортани обычно проходят самостоятельно. Хронический отек и фиброзирующий стеноз развиваются редко.
Ряд факторов может предрасполагать к развитию стеноза гортани. Ларингофарингеальный рефлюкс с забросом кислоты и пепсина из желудка усугубляет повреждения, вызванные эндотрахеальной трубкой. Из-за раздражения слизистой оболочки дополнительно травмируются незащищенные участки.
Врожденный подсвязочный стеноз вызывает сужение гортани, что повышает вероятность травмирования слизистой даже при использовании эндотрахеальной трубки соответствующего возрасту размера, что приводит к дополнительному сужению гортани.
К др. провоцирующим факторам развития подсвязочного стеноза относят сепсис, недостаточность питания, хронические воспалительные заболевания и иммунодефицитные состояния. Эндотрахеальная трубка слишком большого размера — самый частый фактор травматизации гортани. Трубка с небольшой утечкой воздуха в конце цикла вдоха минимизирует риск повреждения тканей.
Др. внешние факторы — травматическая интубация, многократные повторные интубации, смещение и длительное нахождение эндотрахеальной трубки в просвете трахеи. Они могут в той или иной степени усугублять стеноз у отдельных пациентов.
в) Клинические проявления. Клинические проявления приобретенного и врожденного подсвязочного стеноза одинаковы. Рецидивирующий ложный круп и внезапные эпизоды тяжелого крупа в ранние утренние часы вызваны эзофагофарингеальным рефлюксом, приводящим к ларингоспазму с последующим развитием отека гортани. Эти пугающие эпизоды проходят самостоятельно, часто до обращения к врачу.
Клиническим проявлением приобретенного подсвязочного стеноза м.б. невозможность экстубации новорожденных, несмотря на повторные попытки, а также рецидивирующая одышка, стридор или дисфония.
г) Диагностика. Диагноз можно установить с помощью рентгенографии ДП в передней прямой и боковой проекциях. «Золотой стандарт» для подтверждения диагноза — прямая ларингоскопия и бронхоскопия. КТ высокого разрешения и УЗИ имеют ограниченную ценность. Обследование при приобретенном и врожденном подсвязочном стенозе не различается.
д) Лечение. Тяжесть, локализация и тип стеноза (хрящевые или мягкие ткани) будут определять тактику лечения. В легких случаях можно обойтись без оперативного вмешательства, потому что проходимость ДП улучшается по мере роста ребенка. Умеренный стеноз, обусловленный поражением мягких тканей, лечат эндоскопически с использованием осторожного расширения просвета с помощью углекислого лазера.
При тяжелом стенозе гортани и трахеи может потребоваться реконструктивная (расширяющая) ларинготрахеальная операция или резекция суженной части гортани и трахеи (перстнетрахеальная резекция). Использование эндоскопических методов или открытых хирургических вмешательств позволяет избежать трахеотомии.
Базовые знания о строении ДП могут помочь снизить частоту развития стенозов. Использование соответствующих возрасту эндотрахеальных трубок и трубок без манжеты, лечение ГЭР и сокращение продолжительности ИВЛ привели к общему снижению частоты ларинготрахеальных стенозов в последнее десятилетие.
Для купирования крупа эффективно ингаляционное введение суспензии будесонида через компрессорный небулайзер — 0,5-2 мг на одну ингаляцию. Дексаметазон вводят в/м или в/в: 0,1-0,6 мг/кг детям со стенозом гортани II степени или при неэффективности будесонида при стенозе I степени, а также детям младшего возраста при невозможности адекватного проведения ингаляции или чрезмерном беспокойстве ребенка при попытке ингаляции будесонидом.
При отсутствии дексаметазона пациенту м.б. назначен преднизолон в эквивалентной дозировке (1 мг преднизолона соответствует 0,15 мг дексаметазона), однако эффект м.б. несколько слабее. Для лечения синдрома крупа м.б. использован р-р эпинефрина («Адреналина») 1:1000, при этом на одну ингаляцию детям <4 лет используют <2,5 мл, >4 лет — <5 мл, разводят в 3 мл 0,9% изотонического раствора натрия хлорида (до трех ингаляций). При SaO2 <92% показана оксигенотерапия.
Стеноз гортани III степени требует неотложной интубации*.
P.S. * КР РФ. Острый обструктивный ларингит [круп] и эпиглоттит у детей.
Видео трахеоскопия при мультифокальном стенозе
Схематическое изображение уровней стенозов, представленных на видео выше
