а) Эпидемиология. Облитерирующий бронхиолит — это заболевание, характеризующееся хронической обструкцией бронхиол и мелких бронхов в результате воспалительного процесса, приводящего к фиброзу дистальных отделов бронхиального дерева. У детей облитерирующий бронхиолит чаще всего встречается после респираторных инфекций, особенно вызванных аденовирусом, Mycoplasma pneumoniae, вирусом кори, Legionella pneumophila, вирусом гриппа, а также после коклюша.
Среди др. причин необходимо отметить воспалительные заболевания соединительной ткани [ЮИА, СКВ, склеродермия, синдром Стивенса-Джонсона]. Облитерирующий бронхиолит может вызвать воздействие на ДП токсических в-в/поллютантов (NO2, зола от сжигания мусора, NH3, диацетиловые ароматизаторы, стекловолокно) (табл. 1).
Постинфекционный облитерирующий бронхиолит больше распространен в южном полушарии и среди лиц азиатского происхождения. Облитерирующий бронхиолит нередко наблюдается у реципиентов после трансплантации легкого/костного мозга.
Синдром облитерирующего бронхиолита вызван ухудшением функции трансплантата после пересадки легкого и характеризуется прогрессирующим снижением функции легких. Обструкция ДП обычно необратима. Синдром облитерирующего бронхиолита м.б. диагностирован только после исключения др. причин обструкции ДП. Он считается отдаленным осложнением трансплантации легких, костного мозга и развивается >1/3 пациентов, выживших после трансплантации легкого.
Факторы риска развития синдрома облитерирующего бронхиолита включают ЦМВ-пневмонит, аспергиллез, первичную дисфункцию трансплантата, ГЭР и ОРВИ, а также продолжительную ишемию трансплантата.
б) Патогенез. К облитерации просвета как терминальных, так и респираторных бронхиол, а также альвеолярных ходов может привести воспаление, развившееся после воздействия первоначального триггерного фактора (рис. 1). Патогномоничный признак облитерирующего бронхиолита — повреждение эпителия, сопровождающееся измененной репарацией. Полная/частичная обструкция просвета ДП может привести к образованию воздушных ловушек (гиперинфляция альвеол)/ателектазов. Паренхима легких при этом не страдает.
Рисунок 1. Полная облитерация просвета дыхательных путей фибромиксоидной тканью у пациента с облитерирующим бронхиолитом после трансплантации легкого.
Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией/криптогенной организующейся пневмонией является гистопатологическим диагнозом. Гистологические характеристики облитерирующего бронхиолита с организующейся пневмонией во многом похожи на облитерирующий бронхиолит, но он также характеризуется распространением воспалительного процесса из дистальных отделов альвеолярных ходов в альвеолы с пролиферацией фибробластов, что приводит к поражению паренхимы.
в) Клинические проявления и диагностика. Начальными признаками облитерирующего бронхиолита м.б. кашель, лихорадка, цианоз, одышка, боль в груди и нарушения дыхания. В дальнейшем возможно некоторое улучшение состояния. На этой стадии облитерирующий бронхиолит легко спутать с пневмонией, острым бронхитом/бронхиолитом. При прогрессировании заболевания усиливается одышка, появляется кашель с мокротой, нарастает бронхообструкция.
Симптомы, выявляемые при объективном обследовании обычно неспецифичны: сухие хрипы, крепитация и гипоксемия. Рентгенологические изменения в легких незначительные по сравнению с физикальными данными, но возможно повышение прозрачности легочных полей и присутствие очаговых инфильтратов. Иногда развивается синдром Свайера-Джеймса (одностороннее повышение прозрачности легкого). При исследовании ФВД обычно обнаруживаются признаки обструкции ДП с разл. степенью ответа на бронходилататоры, чаще всего обструкция имеет необратимый характер.
Пробы с ФН указывают на снижение толерантности к нагрузкам и нарушение газообмена. При вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии выявляется типичная картина «изъеденных молью легких» в виде множественных совпадающих дефектов вентиляции и перфузии. На КТ высокого разрешения часто обнаруживают неравномерную пневмотизацию с участками воздушных ловушек и бронхоэктазов (рис. 2). В табл. 2 перечислены КТ-признаки облитерирующего бронхиолита и сходных заболеваний.
Рисунок 2. Компьютерная томография высокого разрешения грудной клетки у ребенка с облитерирующим бронхиолитом: видна мозаичность перфузии и обеднение сосудистого рисунка. На наличие воздушных ловушек указывает неравномерная пневмотизация.
Физикальные и рентгенологические изменения могут волнообразно нарастать и ослабевать в течение нескольких недель/месяцев. Открытая биопсия легкого/трансбронхи-альная биопсия остается лучшим способом подтверждения диагноза облитерирующего бронхиолита/облитерирующего бронхиолита с организующейся пневмонией.
г) Лечение. Радикальных методов лечения облитерирующего бронхиолита не существует. В ряде случаев было эффективно назначение ГКС. При использовании иммуномодулирующих ЛП, напр. сиролимуса, такролимуса, циклоспорина в аэрозольной форме, гидроксихлорохина и макролидов, у пациентов с облитерирующим бронхиолитом после трансплантации легких достоверного улучшения получено не было.
Дополнительными методами лечения м.б. кислородотерапия, бронходилататоры и АБ при развитии вторичных бактериальных инфекций. Широко обсуждается значение ГЭР в формировании облитерирующего бронхиолита, что послужило поводом для назначения антирефлюксной терапии при его подтверждении. Так, применение азитромицина м.б. рекомендовано пациентам с синдромом облитерирующего бронхиолита.
Основным методом лечения облитерирующего бронхиолита с организующейся пневмонией при прогрессирующем течении заболевания является прием ГКС внутрь в течение 1 года в качестве первой линии терапии. При бессимптомном течении и отсутствии признаков прогрессирования показано динамическое наблюдение.
д) Прогноз. Описаны случаи молниеносного течения облитерирующего бронхиолита, когда происходит быстрое ухудшение состояния и пациенты погибают в течение нескольких недель после появления первых симптомов. У большинства пациентов, без трансплантации в анамнезе, заболевание приобретает хроническое течение, приводящее к ДН. В отличие от облитерирующего бронхиолита с организующейся пневмонией, у пациентов с облитерирующим бронхиолитом прогноз заболевания более благоприятный, во многих случаях происходит полное выздоровление, хотя исход зависит от основного системного заболевания.
При облитерирующем бронхиолите с организующейся пневмонией нередко наблюдаются рецидивы, особенно у пациентов, получавших лечение ГКС <1 года. В этих случаях эффективно назначение повторных курсов пероральных ГКС. В отличие от более распространенного идиопатического облитерирующего бронхиолита с организующейся пневмонией, прогрессирующее заболевание, характеризующееся ОРДС, встречается редко, но отличается агрессивным клиническим течением и нередко приводит к смерти.
