Удушье вследствие аспирации — основная причина заболеваемости и смертности среди детей, особенно <4 лет. Большинство жертв аспирации инородного тела — младенцы и дети раннего возраста (рис. 1). Мальчики страдают в 1,7 раза чаще, чем девочки.
Рисунок 1. Зависимость числа летальных исходов от возраста, все типы летальных исходов.
Исследования показывают, что 61,7-70% случаев аспирации инородных тел приходится на детей первых 4 лет жизни. Чаще всего причиной удушья оказывается пища (59,5-81% всех случаев удушья), а именно орехи, семечки, леденцы, жевательная резинка, косточки, фрагменты хот-догов, сырых фруктов и овощей. В США в 2001-2009 гг. 12 435 детей в возрасте от 0 до 14 лет получили лечение по поводу аспирации инородного тела в ОНМП, летальных исходов не наблюдалось.
Среди неорганических предметов, попадающих в ДП у детей, чаще всего встречаются монеты, булавки, ювелирные украшения, магниты, колпачки для ручек и мелкие игрушки. Полная обтурация ДП возникает при вдыхании округлых и набухающих фрагментов пищи, орехов, винограда, зефира, конфет.
Риск аспирации инородного тела у маленьких детей связан с недостаточной зрелостью глотательного рефлекса. Дети дошкольного возраста часто берут предметы в рот во время игры и отвлекаются во время еды, что служит основной причиной аспирации инородных тел. Защитные рефлексы (рвотные движения, кашель и закрытие голосовой щели) помогают предотвратить аспирацию во время глотания. Формирование процесса пережевывания пищи связано с этапами прорезывания зубов, что не может не отразиться на риске аспирации во время еды. Несмотря на выраженный рвотный рефлекс, ДП ребенка более уязвимы для обструкции, чем ДП взрослого.
У маленьких детей из-за относительно узких ДП чаще происходит обструкция мелкими инородными телами. Слизь и секрет в просвете ДП у ребенка могут образовывать уплотнение вокруг инородного тела, затрудняя его удаление при форсированном выдохе или кашле. Детям <5 лет не рекомендуется давать леденцы и жевательную резинку, а сырые фрукты и овощи следует нарезать небольшими кусочками.
Др. факторы, такие как задержка развития или заболевания, вызывающие неврологические или мышечные проблемы, также могут повышать риск аспирации инородного тела.
а) Клинические проявления. Инородные тела ДП могут вызывать различные симптомы и осложнения в зависимости от характеристик, продолжительности обструкции и локализации инородного тела. При аспирации инородного тела возможно как полное отсутствие симптомов, так и тяжелые нарушения дыхания. Самым серьезным осложнением аспирации инородного тела является полная обтурация ДП, которую у находящегося в сознании ребенка можно заподозрить при внезапном нарушении дыхания с невозможностью говорить или кашлять.
Симптомы аспирации инородного тела имеют три стадии.
1. Исходное событие: внезапный приступ кашля, удушья, рвоты. Иногда на этой стадии ребенок может откашлять инородное тело.
2. Бессимптомный интервал: инородное тело фиксируется в ДП, рефлексы затухают, первые симптомы раздражения ДП исчезают. При осмотре ребенка на этой стадии отсутствие симптомов может ввести врача в заблуждение, что вызывает большой процент поздней диагностики. Метаанализ, включавший 30 000 пациентов, показал, что в 40% случаев диагноз ставится более чем через 25 ч после факта аспирации инородного тела.
3. Осложнения: обтурация просвета ДП или эрозия позволяет заподозрить присутствие инородного тела. Кроме того, может наблюдаться лихорадка, кашель, кровохарканье, пневмония и ателектаз. Острые или хронические осложнения описаны почти в 15% случаев аспирации инородных тел.
б) Диагностика. Анамнез — самый важный фактор при определении необходимости проведения бронхоскопии. Положительный анамнез аспирации инородного тела никогда нельзя игнорировать, но отрицательный анамнез может ввести врача в заблуждение. Поскольку самыми частыми инородными телами в бронхах оказываются орехи и семечки, врач должен прицельно расспросить родителей ребенка о возможности аспирации этих предметов и незамедлительно провести бронхоскопию, если есть указания на факт аспирации. При тщательном осмотре пациента необходимо осмотреть носовую и ротовую полость, глотку, шею и легкие.
Эпизоды удушья или кашля, сопровождающиеся впервые появившимися сухими хрипами и асимметричным дыханием, с большой вероятностью указывают на наличие инородного тела в ДП. Помимо анамнеза и физикального обследования, важную роль в диагностике инородных тел в ДП играет РОГК. Обычно в первую очередь рекомендуются обзорные рентгенограммы, хотя многие инородные тела рентгеннегативны (80-96%), и поэтому врачам часто приходится полагаться на вторичные изменения (такие как воздушная ловушка, асимметричная гиперпневматизация, обструктивная эмфизема, ателектаз, смещение средостения) при подозрении на инородное тело.
Выполнение рентгенограмм на выдохе или в положении лежа на боку могут помочь в выявлении этих вторичных симптомов. Показания для КТ ГК в настоящее время изучаются благодаря высокой чувствительности и специфичности этого метода, способности КТ обнаруживать рентгеннегативные объекты и возможности избежать необходимости в анестезии и инвазивной процедуре. Однако, безусловно, следует учитывать риски рентгеновского облучения ребенка. При высокой вероятности аспирации инородного тела, несмотря на «-» или неубедительные результаты визуализации, следует провести диагностическую бронхоскопию.
в) Лечение. При доказанном факте аспирации предпочтительным методом лечения является удаление инородного тела с помощью жесткого бронхоскопа отоларингологом или пульмонологом. Бронхоскопия м.б. отложена только для проведения предоперационных обследований и подготовки к бронхоскопии. Инородные тела ДП обычно удаляются в тот же день, когда впервые ставится диагноз. Как и при любом др. методе лечения, врачи должны тщательно взвешивать риски и преимущества процедуры бронхоскопии, если диагноз неясен. В дополнение к рискам анестезиологического пособия проведение жесткой бронхоскопии может осложниться развитием бронхоспазма, десатурацией, кровотечением и отеком ДП.
Кроме знаний о диагностике и лечении инородных тел в ДП, существует острая потребность в осведомленности, обучении и профилактике аспирации среди лиц, осуществляющих уход за ребенком, мед. работников, а также производителей продуктов питания и игрушек для детей.
г) Инородные тела гортани. Инородные тела гортани встречаются реже (2-12% случаев), чем инородные тела бронхов или трахеи, но они особенно опасны из-за риска полной обструкции гортани, которая может вызвать удушье, если инородное тело не будет немедленно извлечено с помощью приема Геймлиха. Предметы, частично перекрывающие голосовую щель, обычно плоские и тонкие, застревают между голосовыми связками в сагиттальной плоскости, вызывая симптомы крупа, охриплость, кашель, стридор и одышку.
д) Инородные тела трахеи. Инородные тела трахеи составляют 3-12% случаев инородных тел в ДП. У детей с инородным телом трахеи возможна дисфония, дисфагия, сухой кашель или двухфазный стридор. На передней прямой и боковой рентгенограммах мягких тканей шеи (снимки ДП) отклонения от нормы выявляются у 92% детей, тогда как на РОГК изменения обнаруживаются только в 58% случаев.
е) Инородные тела бронхов. Большинство инородных тел ДП попадают в бронхи (80-90% случаев). Иногда фрагменты инородного тела при перемещении из одной доли в другую могут вызывать двустороннее поражение или мигрирующие инфильтраты. У некоторых детей инородные тела бронхов не вызывают никаких симптомов, в то время как у др. наблюдается асимметричное дыхание, кашель и сухие хрипы. Выполняют РОГК (с захватом БП) в передней прямой и боковой проекциях обязательно при обследовании детей с подозрением на аспирацию инородного тела.
Информативнее всего выполнение РОГК в передней прямой проекции в фазу выдоха, т.к. во время выдоха инородное тело в бронхе препятствует выходу воздуха из соответствующей части легкого, вызывая обструктивную эмфизему и образование воздушной ловушки. Стойкая инфильтрация легкого при обструкции бронха вызывает смещение средостения в здоровую сторону (рис. 2). Воздушная ловушка — раннее осложнение аспирации, тогда как ателектаз можно считать поздним осложнением.
Рисунок 2. Нормальная рентгенограмма органов грудной клетки на вдохе у ребенка дошкольного возраста с фрагментом арахиса в левом главном бронхе (А). Рентгенограмма органов грудной клетки на выдохе у того же ребенка; видна классическая обструктивная эмфизема (воздушная ловушка) на пораженной (левой) стороне. Воздух беспрепятственно выходит из здорового правого легкого, и средостение смещается в правую сторону (В)
Снимки ГК в положении лежа на боку или рентгеноскопия могут предоставить сходную информацию, что и снимки на выдохе, но часто в них нет необходимости. Показания к бронхоскопии основаны на данных анамнеза и объективного обследования пациента, а не на результатах РОГК.
Видео №1: неотложная помощь при удушье (асфиксии, когда подавился)
Видео №2: техника приема Геймлиха при инородном теле дыхательных путей
Видео №3: приемы восстановления проходимости дыхательных путей у новорожденных детей при попадании инородного тела
