Заболевания, в совокупности называемые спондилоартритами, включают в себя анкилозирующий спондилит, артрит, связанный с ВЗК или псориазом, и реактивный артрит, возникающий после желудочно-кишечных инфекций или ИМП (табл. 1 и 2). Спондилоартрит чаще встречается у взрослых, но все его формы могут наблюдаться и в детском возрасте и сопровождаться разл. симптомами и признаками.
Многие дети со спондилоартритами расцениваются как пациенты, страдающие ЮИА, энтезит-ассоциированным артритом или псориатическим артритом. Дети и подростки со спондилоартритами, не отвечающие критериям ЮИА, могут включать в себя пациентов с артритом, связанным с ВЗК, ювенильным анкилозирующим спондилитом и реактивным артритом.
а) Эпидемиология. В США ЮИА диагностируется у 90:100 000 детей в год. На энтезит-ассоциированный артрит приходится 10-20% случаев ЮИА, а средний возраст дебюта заболевания составляет 12 лет. В Индии энтезит-ассоциированный артрит является наиболее распространенной категорией ЮИА, на которую приходится 35% случаев. В отличие от др. категорий ЮИА, мальчики болеют чаще девочек и составляют 60% больных энтезит-ассоциированным артритом.
Анкилозирующий спондилит встречается у 0,2-0,5% взрослых людей, причем в 15% случаев дебют заболевания приходится на детский возраст. Эти заболевания могут носить семейный характер, в основном вследствие влияния HLA-B27, который обнаруживается у 90% пациентов с ювенильным анкилозирующим спондилитом и у 50% пациентов с энтезит-ассоциированным артритом по сравнению с 7% у ЗЛ. Примерно 20% детей, страдающих энтезит-ассоциированным артритом, имеют в семейном анамнезе указания на заболевание, связанное с HLA-B27, напр. реактивный артрит, анкилозирующий спондилит или ВЗК с сакроилеитом.
б) Этиология и патогенез. Спондилоартриты — комплексные заболевания, восприимчивость к которым в значительной степени определяется генетически. Было определено только 30% наследуемости, причем HLA-B27 отвечает за 2/3 от общего количества, а еще >100 дополнительных генетических локусов составляют только 1/3. Гены, которые влияют на ответы IL-23 (напр., CARD9, IL23R, JAK2, TYK2, STAT3) и функцию HLA-B27 (ERAP1), особенно важны. Особенные свойства HLA-B27, такие как склонность к изменению и образованию аномальных структур клеточной мембраны, могут играть важную роль.
Заражение определенными желудочно-кишечными инфекциями или ИМП может провоцировать реактивный артрит (см. табл. 2). Измененная кишечная микробиота и аномальный иммунный ответ на нормальную микробиоту также могут иметь значение в патогенезе. Воспаленные суставы и энтезисы при спондилоартрите содержат Т- и В-лимфоциты, макрофаги, остеокласты, пролиферирующие фибробласты и остеобласты с активацией пути IL-23/IL-17. Потеря кости и остеопролиферация внутри и вокруг тел позвонков и фасеточных суставов при длительном течении анкилозирующего спондилита приводит к выраженным изменениям.
в) Клиника и диагностика. Клинические проявления, которые помогают отличить спондилоартрит от др. форм ювенильного артрита, включают артрит осевого скелета (крестцово-подвздошных сочленений) и ТБС, энтезит (воспаление в месте прикрепления сухожилия, связки или суставной капсулы к кости), симптоматическое воспаление глаза (острый передний увеит) и воспаление ЖКТ (даже при отсутствии ВЗК) (см. табл. 1 и 3).
P.S. * ASAS (Assessment in Spondyloarthritis International Society) — Международное общество по оценке спондилоартрита.
1. Энтезит-ассоциированный артрит. Диагноз энтезит-ассоциированный артрит м.б. поставлен ребенку, если у него имеется артрит и энтезит, артрит или энтезит и, по крайней мере, два из следующих признаков: (1) болезненность крестцово-подвздошного сочленения или боль в пояснично-крестцовой области воспалительного характера, (2) наличие HLA-B27, (3) дебют артрита у мальчика >6 лет (4) острый передний увеит и (5) наличие в семейном анамнезе (у родственников первой линии) заболевания, ассоциированного с HLA-B27 (энтезит-ассоциированный артрит, сакроилеит, ВЗК, реактивный артрит или острый передний увеит).
Пациенты с псориазом (или семейным анамнезом псориаза у родственника первой линии), положительным результатом теста на RF или системным артритом исключаются из этой группы. В течение первых 6 мес заболевания артрит обычно асимметричен и включает в себя <4 суставов, чаще всего коленные суставы, лодыжки и ТБС. Воспаление мелких суставов стопы, или тарзит, должно наводить на мысль об энтезит-ассоциированном артрите. Энтезит обычно симметричен и чаще всего поражает нижние конечности. До 40% детей имеют клинические или рентгенологические признаки артрита крестцово-подвздошного сочленения за время болезни, и ~ 20% имеют признаки артрита крестцово-подвздошного сочленения на момент постановки диагноза.
При вовлечении крестцово-подвздошных или др. осевых суставов дети могут испытывать боль в спине воспалительного характера (табл. 4), боли в ТБС и перемежающуюся боль в ягодицах. Пациенты также могут испытывать боль при пальпации нижней части спины или при пальпации области таза. Риск развития артрита крестцово-подвздошного сочленения наиболее высок у детей с «+» HLA-B27 и повышенным уровнем СРБ. Без лечения сакроилеит может, но не всегда, превращаться в анкилозирующий спондилит. Дополнительные факторы риска прогрессирования не выяснены.
2. Псориатический артрит. Псориатический артрит составляет ~5% случаев ЮИА. Частыми клиническими признаками псориатического артрита являются вдавления на ногтях (рис. 1), онихолиз и дактилит (отек пальцев рук или ног по типу «палец-сосиска»). У детей диагноз псориатического артрита устанавливается, если они страдают артритом и псориазом или страдают артритом и имеют, по крайней мере, два из следующих признаков: (1) дактилит, (2) вдавления на ногтях или онихолиз, (3) псориаз у родственников первой линии. Наличие псориаза у самого ребенка помогает в диагностике, но не является обязательным. Пиковая заболеваемость приходится на дошкольный и ранний подростковый возраст.
Рисунок 1. Ониходистрофия и дактилит («палец-сосиска») указательного пальца слева у девочки с ювенильным псориатическим артритом
Дети, у которых заболевание дебютирует в дошкольном возрасте, — чаще девочки, которые имеют антинуклеарные АТл, также такие пациенты подвержены риску бессимптомного воспаления глаз. В подростковом возрасте одинаково часто заболевают мальчики и девочки. У большинства детей наблюдается симметричный артрит с поражением <4 суставов. В процесс могут вовлекаться крупные (коленные и голеностопные) и мелкие (пальцев кистей и стоп) суставы. Хотя поражение дистального межфалангового сустава наблюдается нечасто, оно всегда должно наводить на мысль об этом диагнозе. Энтезит выявляется у 20-60% пациентов и, по-видимому, чаще встречается у детей старшего возраста.
Осевые (крестцово-подвздошные) и корневые (тазобедренные) суставы могут поражаться у 30% детей. Риск развития артрита осевых суставов наиболее высок у HLA-В27-«+» пациентов.
3. Ювенильный анкилозирующий спондилит. Ювенильный анкилозирующий спондилит часто начинается с олигоартрита и энтезита. В основном отмечается артрит суставов нижних конечностей с частым вовлечением бедер. По сравнению с анкилозирующим спондилитом у взрослых осевые поражения и боли в спине воспалительного характера у детей в дебюте заболевания наблюдаются реже, в то же время энтезиты и периферические артриты у детей встречаются чаще, анкилозирующий спондилит диагностируется в соответствии с модифицированными Нью-Йоркскими критериями, если имеются достаточные рентгенологические признаки сакроилеита (двусторонний сакроилеит II степени или более, или односторонний сакроилеит как минимум III степени) и если пациент соответствует по крайней мере одному клиническому критерию, включая боль в спине воспалительного характера, ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника (рис. 2) или ограничение экскурсии ГК. Имеет смысл говорить о ювенильном анкилозирующем спондилите, если пациент <16 лет.
Рисунок 2. Потеря подвижности в поясничном отделе позвоночника у мальчика с анкилозирующим спондилитом. Нижняя часть позвоночника остается прямой, когда пациент наклоняется вперед
Диагноз ювенильный анкилозирующий спондилит часто используется для описания анкилозирующего спондилита у взрослых, если симптомы начались в возрасте до 16 лет, но пациент не полностью соответствовал критериям постановки диагноза до более позднего возраста. Чтобы соответствовать модифицированным Нью-Йоркским критериям анкилозирующего спондилита, пациенты должны иметь рентгенологические изменения в крестцово-подвздошных сочленениях, а также клинические признаки осевого поражения. Поскольку рентгенологически позитивный сакроилеит может развиваться у взрослых людей в течение многих лет, а у детей — еще медленнее, а клинические симптомы могут отставать и от рентгенологической картины, Международное общество по оценке спондилоартрита разработало критерии выявления дорентгенологической стадии осевого спондилоартрита.
Чтобы соответствовать критериям осевого спондилоартрита, у пациента как минимум должны наблюдаться: боли в спине продолжительностью 3 мес, признаки сакроилеита при визуализации (острое воспаление на МРТ или четкие рентгенографические признаки сакроилеита по Нью-Йоркским критериям) плюс 1 признак спондилоартрита (боль в спине воспалительного характера, артрит, ахиллобурсит, увеит, дактилит, псориаз, болезнь Крона/язвенный колит, хороший ответ на НПВС, семейный анамнез спондилоартрита, HLA-B27 или Т уровень СРВ). В качестве альтернативы пациенты могут соответствовать критериям постановки диагноза осевого спондилоартрита, если они HLA-В27-«+» и имеют как минимум два вышеперечисленных признака спондилоартрита. Эти критерии имеют низкую чувствительность и специфичность в педиатрической практике, но при отсутствии др. вариантов м.б. полезны в качестве руководства для оценки дорентгенологического осевого спондилоартрита.
4. Артрит, ассоциированный с воспалительными заболеваниями кишечника. Наличие узловатой эритемы, гангренозной пиодермии, язв полости рта, болей в животе, диареи, лихорадки, потери МТ или анорексии у ребенка с хроническим артритом должны наводить на мысль о ВЗК. Два типа артрита осложняют ВЗК. Полиартрит крупных и мелких суставов встречается чаще всего и зачастую отражает активность воспаления кишечника. Реже наблюдается артрит осевого скелета, в т.ч. крестцово-подвздошных сочленений. Как и в случае псориатического артрита, наличие HLA-B27 является фактором риска развития заболевания осевого скелета. Тяжесть осевого поражения не зависит от активности воспаления ЖКТ.
в) Лабораторная диагностика. Лабораторные признаки системного воспаления, такие как ↑ СОЭ и/или уровня СРВ, варьируют для разл. спондилоартритов и могут наблюдаться или не наблюдаться в дебюте заболевания. РФ и антинуклеарные АТл отсутствуют, за исключением детей с псориатическим артритом, до 50% из которых являются АНА*-положительными. HLA-B27 присутствует у 90% детей с ювенильным анкилозирующим спондилитом по сравнению с 7% здоровых детей, но менее часто встречается при энтезит-ассоциированном артрите и др. типах спондилоартрита.
P.S. * АНА — антинуклеарные АТл.
г) Визуализация. Обычные рентгенограммы позволяют выявить хронические костные изменения, но не активное воспаление. Ранние рентгенологические изменения в крестцово-подвздошных сочленениях включают в себя нечеткость краев и эрозии, которые могут привести к расширению суставного пространства. Склероз обычно начинается на подвздошной стороне сустава (рис. 3). В периферических суставах может наблюдаться периартикулярный остеопороз с потерей острых кортикальных краев в областях энтезита, что может в конечном итоге проявляться эрозиями или костными шпорами (энтезофитами). Сглаживание углов тел позвонков и образование синдесмофитов, приводящее к классической картине «бамбуковой палки», характерной для прогрессирующего анкилозирующего спондилита, редко встречается на ранних стадиях заболевания, особенно в детском возрасте.
Рисунок 3. Выраженный сакроилеит у мальчика с анкилозирующим спондилитом. Оба крестцово-подвздошных сустава с признаками обширного склероза, эрозия краев сустава и явное расширение суставного пространства
КТ, как и рентгенограммы, позволяют выявить хронические костные изменения, но не активное воспаление. Главный недостаток КТ заключается в большей дозе ионизирующего облучения. Золотым стандартом ранней визуализации сакроилеита является обнаружение отека костного мозга в субхондральных отделах на МРТ на STIR-протоколе*. Контрастное усиление с гадолинием не повышает ценность исследования крестцово-подвздошных сочленений, если используется только режим STIR. Т.о., МРТ выявляет изменения на более ранней стадии, нежели обычная рентгенография. МРТ всего тела используется для оценки состояния осевого скелета и у взрослых на ранних стадиях заболевания, так как способна выявить повреждения позвоночника в дополнение к изменениям крестцово-подвздошных сочленений.
P.S. * STIR-протокол — косокорональные проекции в режиме жироподавления.
д) Дифференциальная диагностика. Возникновение артрита после недавнего эпизода диареи или симптомов уретрита или конъюнктивита может указывать на реактивный артрит. Боль в пояснице может быть обусловлена гнойным артритом крестцово-подвздошного сочленения, остеомиелитом костей таза или позвоночника, остеоид-остеомой задних элементов позвоночника, пиомиозитом тазовых мышц или ЗНО. Кроме того, следует принимать во внимание механические состояния, такие как спондилолизис, спондилолистез и болезнь Шейермана. Боль в спине, вторичная по отношению к фибромиалгии, обычно поражает мягкие ткани верхней части спины симметрично и связана с хорошо локализованными чувствительными точками и нарушением сна.
Болезнь Легга-Кальве-Пертеса (асептический некроз головки бедренной кости), вывих эпифиза бедренной кости и хондролизис могут также проявляться болью в области паховой связки и потерей способности к внутренней ротации ТБС, но без др. признаков спондилоартрита, таких как вовлечение др. сухожилий и/или суставов. Рентгенография или МРТ имеет решающее значение при выявлении этой патологии.
е) Лечение. Цели терапии состоят в том, чтобы контролировать активность воспаления, минимизировать боль, сохранять функцию и предотвращать образование анкилозов (срастание суставных поверхностей), используя комбинацию НПВС, физиотерапию и обучение. Схемы лечения спондилоартрита включают в себя монотерапию НПВС или комбинированную терапию, болезнь-модифицирующие противоревматические ЛП и биологические ЛП. НПВС, такие как напроксен (15-20 мг/кг в сутки), часто используются на начальном этапе и при постоянном применении могут замедлить прогрессирование структурного повреждения (образование и рост синдесмофитов). При относительно легкой форме заболевания в/суставные инъекции ГКС [напр., триамцинолон («Триамцинолона ацетонид»)/гексацетонид] также могут помочь контролировать активность воспаления периферических суставов.
Тем не менее уже при умеренной активности заболевания и ювенильном анкилозирующем спондилите, как правило, требуется добавление ЛП второго ряда болезнь-модифицирующих противоревматических ЛП, такие препараты, как сульфасалазин (до 50 мг/кг в сутки; максД 3 г/сут) или метотрексат (10 мг/м2), м.б. эффективны при периферическом артрите, но не доказано, что эти ЛП улучшают течение осевого заболевания у взрослых.
Ингибиторы ФНО (напр., этанерцепт, инфликсимаб, адалимумаб) доказали свою эффективность для облегчения симптомов и улучшения функции суставов у взрослых, страдающих анкилозирующим спондилитом, и имеются доказательства того, что аналогичный ответ на терапию наблюдается и у детей. Остается неясным, оказывают ли ингибиторы ФНО влияние на структурные повреждения при уже имеющемся анкилозирующем спондилите, что еще раз подчеркивает важность раннего выявления и совершенствования методов лечения. ЛП, нацеленные на IL-17 и IL-23/IL-12 (секукинумаб и устекинумаб соответственно), также снижают активность заболевания у взрослых, страдающих анкилозирующим спондилитом, однако применение их у детей не изучалось.
Физиотерапия и физические упражнения низкой интенсивности должны быть включены в программу лечения всех детей со спондилоартритом. Выполнение упражнений для поддержания объема движений в спине, ГК и пораженных суставах следует начинать уже на ранних стадиях заболевания. Индивидуально подобранные стельки и подпяточники особенно полезны при лечении энтезитов области стоп. Также м.б. полезно использование подушек для позиционирования нижних конечностей, когда ребенок лежит в постели.
ж) Прогноз. Наблюдательные исследования показывают, что сохраняющаяся >5 лет активность заболевания при ювенильном анкилозирующем спондилите является предиктором инвалидности. Ремиссия заболевания возникает у <20% детей со спондилоартритом в течение 5 лет после постановки диагноза. Факторы, ассоциированные с прогрессированием заболевания, включают в себя тарзит, наличие АГн HLA-B27, артрит ТБС в течение 1-6 мес и дебют заболевания после 8 лет. Многие важные вопросы, напр., у каких пациентов с энтезит-ассоциированным артритом будет продолжаться ювенильный анкилозирующий спондилит/анкилозирующий спондилит, еще только предстоит разрешить.
Результаты сравнения ювенильного анкилозирующего спондилита и анкилозирующего спондилита у взрослых свидетельствуют о том, что поражение ТБС, требующее его замены, чаще встречается у детей, а осевое поражение чаще бывает наиболее тяжелым у взрослых пациентов.
