Неонатальная волчанка у ребенка - кратко с точки зрения педиатрии
Неонатальная красная волчанка, отличающаяся от СКВ, — одно из немногих ревматических заболеваний, манифестирующих у новорожденных. Неонатальная красная волчанка является не аутоиммунным заболеванием плода, а результатом пассивного приобретенного иммунитета, когда материнские аутоАТл класса IgG попадают через плаценту в кровоток плода. В отличие от СКВ неонатальная волчанка не характеризуется постоянным нарушением иммунной регуляции, хотя младенцы с неонатальной волчанкой подвергаются некоторому повышенному риску развития в будущем аутоиммунных заболеваний.
Подавляющее большинство случаев неонатальной красной волчанки обусловлено материнскими анти-Ro (др. название — анти-SSA), анти-La (др. название — анти-SSB) или антирибонуклеиновыми аутоАТл. Несмотря на явную связь с материнскими аутоАТл, одного их наличия недостаточно, чтобы вызвать заболевание, поскольку у ~2% детей, рожденных у матерей с анти-Ro и анти-La аутоАТл, развивается неонатальная волчанка. У братьев и сестер младенцев с неонатальной красной волчанкой вероятность развития данного заболевания составляет 15-20%. Неонатальная волчанка не зависит от состояния здоровья матери, поскольку у многих матерей бессимптомное течение, и у них обнаруживают анти-Ro/анти-La АТЛ после постановки диагноза неонатальная красная волчанка детям.
Половина младенцев с неонатальной красной волчанкой рождается у матерей с имеющимися ревматическими заболеваниями, такими как синдром Шегрена (Sjogren, Henrik Samuel Konrad) или СКВ.
Клинические проявления неонатальной волчанки: характерная кольцевидная или макулярная сыпь, поражающая лицо (особенно периорбитальную область), туловище и волосистую часть головы (рис. ниже). Сыпь может присутствовать при рождении, но чаще появляется в течение первых 6-8 нед жизни после воздействия УФ-излучения, сохраняется 3-4 мес. У младенцев также м.б. цитопения и гепатит, каждый из которых встречается в 25% случаев. Наиболее опасное осложнение — врожденная блокада сердца.
Синдром неонатальной волчанки. Типичная сыпь, часто светочувствительная, на скулах, появляется в виде бляшек с покраснением и шелушением.
Нарушения проводящей системы сердца варьируют от удлинения интервала PR до полной блокады сердца с развитием в наиболее тяжелых случаях прогрессирующей кардиомиопатии. Некардиальные проявления неонатальной красной волчанки обратимы, врожденная м.б. обнаружена в/утробно по ЭхоКГ плода, начиная с 16-й недели беременности. Смертность от кардиологических заболеваний при неонатальной волчанке составляет 20%. Кардиологическая неонатальная красная волчанка проявляется в виде блокады сердца, кардиомиопатии, клапанной дисфункции и эндокардиального фиброэластоза. Брадикардия плода из-за блокады сердца → водянка плода.
Исследования in vitro показывают, что во время развития сердца в результате апоптоза АГн Ro и La экспонируются на поверхности клеток сердца в непосредственной близости от АВ-узла, что делает эти АГн доступными для материнских аутоАТл. Связывание провоцирует местный иммунный ответ → фиброз проводящей системы, обширное поражение в смертельных случаях. Кожа под воздействием УФ-света → повреждение клеток и последующее воздействие АГн Ro и La, стимулируя аналогичный местный воспалительный ответ, вызывающий характерную сыпь.
Хотя скудные данные клинических исследований разнородны, фторированные ГКС (дексаметазон или бетаметазон), в/в Ig 1-2 г/кг МТ матери, плазмаферез, гидроксихлорохин и тербуталин* (в сочетании со ГКС) использовались у беременных женщин с анти-Ro и анти-La АТл для предотвращения возникновения или прогрессирования аномалий сердца у плода.
P.S. * ЛП не зарегистрирован в РФ.
Наиболее обнадеживающие ретроспективные когортные исследования — лечение матери гидроксихлорохином: ↓ частоту и рецидивы врожденной блокады сердца. В исследовании случай-контроль женщин с СКВ и известными анти-Ro аутоАТЛ применение гидроксихлорохина у матерей ↓ частоту кардиологических заболеваний (OR 0,28). В широком международном исследовании подтверждено, что частота рецидивов заболеваний сердца ↓ на 64% у беременных женщин, получавших гидроксихлорохин, чем в группе контроля (7,5:21,2%). Все клинические данные по применению гидроксихлорохина во время беременности указывают на безопасность; в проспективных клинических исследованиях изучается эффективность профилактики рецидивов врожденной блокады сердца у беременных женщин, о которых «+» результаты на анти-Ro и/или анти-La.
Фторированные ГКС улучшают ситуацию с водянкой плода во в/утробном периоде. Добавление [β-агонист (для Т ЧСС плода) + ГКС] или [β-агонист + в/в Ig] → предотвращение водянки в случаях тяжелой сердечной блокады плода. Последние данные из Реестра исследований по неонатальной волчанке свидетельствуют о том, что дексаметазон неэффективен для предотвращения прогрессирования изолированной блокады III степени, что влияет на потребность в кардиостимуляции после рождения и общую выживаемость.
Значительные нарушения проводящей системы после рождения лечатся кардиостимуляцией, иногда в/в Ig и ГКС. Тяжелая кардиомиопатия требует трансплантации сердца. Если нарушение проводимости не устранено, пострадавшие дети подвергаются риску непереносимости ФН, аритмии и смерти. При кардиостимуляции дети с патологией проводящей системы сердца без кардиомиопатии имеют отличный прогноз.
Некардиологические проявления преходящие и ведутся консервативно, часто только при помощи поддерживающей терапии. Топические ГКС используются для лечения умеренной и тяжелой сыпи при неонатальной красной волчанке. Цитопения улучшается со временем, тяжелые случаи требуют введения в/в Ig. Поддерживающая терапия подходит для печеночных и неврологических проявлений. Поскольку у новорожденного исчезают материнские ауто-АТл в течение первых 6 мес жизни, эти воспалительные проявления постепенно проходят.
Поскольку материнские аутоАТл проходят к плоду через неонатальные Fc-рецепторы плаценты в течение ~12 нед беременности, все беременные женщины с циркулирующими анти-Ro и/или анти-La аутоАТл, или имеющие детей с неонатальной красной волчанкой, врожденной блокадой сердца, наблюдаются у детского кардиолога с проведением скрининговой фетальной ЭхоКГ еженедельно на 16-26-й недели беременности и затем раз в две недели до 34-й недели беременности. Период наибольшей уязвимости 18-24 нед. Если во время в/утробного мониторинга обнаружена брадикардия плода, ЭхоКГ плода подтверждает дефект проводимости, то необходим скрининг на анти-Ro и анти-La аутоАТл матери. На рис. ниже представлен предлагаемый алгоритм ведения.
Алгоритм ведения беременности с анти-Ro и/или анти-La. Все такие беременности включают консультации и периодические эхокардиограммы плода
Видео этиология, патогенез системной красной волчанки (СКВ)
