Системная красная волчанка (СКВ) — хроническое аутоиммунное заболевание, характеризующееся мультисистемным АГн. СКВ встречается как у детей, так и у взрослых, диспропорционально поражая женщин репродуктивного возраста. Хотя м.б. поражен почти каждый орган, наиболее часто в процесс вовлечены кожа, суставы, почки, клетки кроветворения, кровеносные сосуды и ЦНС.
Также м.б. общие признаки воспаления, такие как лихорадка и лимфаденопатия. По сравнению со взрослыми, у детей и подростков СКВ протекает тяжелее, вовлечено большее количество органов.
а) Этиология. Патогенез СКВ достаточно не изучен, но описаны несколько факторов, влияющих на риск развития и тяжесть заболевания: генетика, гормональная регуляция и воздействие окружающей среды. Генетическая предрасположенность к СКВ: связь со специфическими генетическими аномалиями, включающими врожденные дефекты C1q, С2 и С4 компонентов комплемента, ряд полиморфизмов (напр., регуляторного фактора IFN 5, белка тирозинфосфатазы N22), семейные случаи СКВ или др. аутоиммунных заболеваний. Кроме того, некоторые типы HLA (включая HLA-B8, HLA-DR2 и HLA-DR3) встречаются с повышенной частотой у пациентов с СКВ.
Хотя СКВ явно имеет генетическую составляющую, ее возникновение в семьях спорадично, конкордантность неполная (оценивается в 2-5% среди дизиготных близнецов и 25-60% среди монозиготных близнецов), что предполагает неменделевскую генетику, а также участие эпигенетических и экологических факторов. Больные с СКВ имеют родственников, особенно матерей и сестер, страдающих СКВ или др. аутоиммунными заболеваниями.
Поскольку СКВ преимущественно поражает женщин, особенно репродуктивного возраста, предполагается, что гормональные факторы играют важную роль в патогенезе заболевания. Среди лиц с СКВ 90% женщины, что делает женский пол самым сильным фактором риска развития СКВ. Эстрогены играют роль в развитии СКВ: исследования in vitro, так и на моделях животных, показывают, что воздействие эстрогенов способствует аутореактивности В-клеток. Эстроген-содержащие КОК не вызывают обострений при спокойном течении СКВ, хотя риск обострений м.б повышен у женщин в постменопаузе, получающих заместительную гормональную терапию.
Воздействие окружающей среды, как триггера развития СКВ, остается в значительной степени неизученным; некоторые вирусные инфекции, включая ВЭБ, играют роль у восприимчивых людей, воздействие УФ-света запускает активность СКВ. Воздействие окружающей среды индуцирует эпигенетические модификации ДНК, повышая риск развития СКВ и волчанки, вызванной ЛП.
На модели мышей ЛП, такие как прокаинамид и гидралазин*, способствуют гипометилированию лимфоцитов, вызывая волчаночноподобный синдром.
P.S. * ЛП не зарегистрирован в РФ.
б) Эпидемиология. Распространенность СКВ у детей и подростков (1-6:100 000) ниже, чем у взрослых (20-70:100 000). Распространенность СКВ наиболее высока среди афроамериканцев, азиатов, латиноамериканцев, коренных американцев и жителей тихоокеанских островов как среди взрослого, так и детского населения. СКВ преимущественно поражает женщин, Ж/М 2-5:1 до полового созревания, 9:1 в репродуктивный период и с возвращением к уровню поражения, как в допубертатном периоде, после менопаузы. СКВ у детей <5 лет встречается редко, чаще диагностируется в подростковом возрасте, причем средний возраст установления диагноза составляет 11-12 лет.
В менее 20% случаев СКВ диагноз установлен в возрасте <16 лет. Некоторые определяют детскую волчанку как появление симптомов в возрасте <16 лет, др. — <18 лет.
в) Патологическая анатомия. Гист. признаки, характерные для СКВ: изменения в почках и коже. Почечные проявления СКВ классифицируют по гист. ДК в соответствии с критериями Международного общества нефрологов. Выявление диффузного пролиферативного гломерулонефрита (класс IV) значительно повышает риск развития почечной патологии. Биопсия почек полезна для установления диагноза СКВ и определения стадии заболевания. ЦИК обнаруживаются в месте отложения большого скопления Ig и комплемента.
Характерна дискоидная сыпь (рис. 1), обнаруживаемая при биопсии как гиперкератоз, фолликулярная закупорка и инфильтрация мононуклеарными клетками дермоэпидермального соединения. Патогистология фото-чувствительных высыпаний м.б. неспецифической, но при иммунофлюоресцентном исследовании как пораженной, так и здоровой кожи определяются скопления иммунных комплексов в пределах дермоэпидермального соединения. Это называется тестом волчаночной полоски (специфичен для СКВ).
Рисунок 1. Проявления системной красной волчанки на коже и слизистых: (А) сыпь на скулах; (В) васкулитная сыпь на пальцах ног; (С) язвы слизистой оболочки полости рта; (D) дискоидная сыпь на скуловой области
г) Патогенез. Отличительная черта СКВ — образование аутоАТл, направленных против собственных АГн, в частности нуклеиновых кислот. Эти в/клеточные АГн экспрессируются повсеместно, но недоступны и скрыты внутри клетки. Во время некроза или апоптоза клеток АГн высвобождаются. Клетки кожи при СКВ очень подвержены повреждению УФ-светом, возникающая в результате гибель клеток высвобождение клеточного содержимого, в т.ч. нуклеиновых кислот. У пациентов с СКВ м.б. значительно повышен уровень апоптоза и нарушена способность очищать остатки клеток → длительное нахождение нуклеиновых кислот в кровотоке и ↑ перспективу распознавания их иммунными клетками → стимуляция В-клеток и образование аутоАТл.
Циркулирующие аутоАТл образуют ЦИК и откладываются в тканях → локальная активация комплемента, инициация провоспалительного каскада → повреждение тканей. АТл к двухцепочечной ДНК образуют ЦИК, откладываются в клубочках почек и запускают воспалительный процесс → гломерулонефрит. У многих пациентов с СКВ имеются циркулирующие АТл к двухцепочечной ДНК, но отсутствует нефрит, что позволяет предположить, что аутоАТл не являются единственным путем, ведущим к поражению органов-мишеней при СКВ.
Как врожденные, так и приобретенные механизмы иммунной защиты обусловливают нарушение регуляции иммунной системы, наблюдаемое при СКВ. Высокие уровни продукции IFN-α плазмоцитоидными дендритными клетками способствуют экспрессии др. провоспалительных цитокинов и хемокинов, созреванию моноцитов в миелоидные дендритные клетки, стимулированию аутореактивных В- и Т-клеток и потере аутотолерантности. Примерно 85% пациентов с СКВ имеют такой цитокиновый профиль (сигнатура IFN I типа). К др. цитокинам с повышенной экспрессией при СКВ относятся IL-1, IL-2, IL-6, IL-10, IL-12, IL-17, IL-21, ФНО-α, IFN-γ и стимулятор В-лимфоцитов, также известный как фактор активации В-клеток.
Нарушение функций при СКВ наблюдаются как со стороны В-клеток, так и Т-клеток. При активной СКВ популяции В-клеток имеют нарушенную толерантность и повышенную аутореактивность → повышает их способность продуцировать аутоАТл после воздействия собственных АГн. Кроме того, цитокины, такие как стимулятор В-лимфоцитов/фактор активации В-клеток, стимулируют патологическое количество и нарушение функции В-клеток. Патология Т-клеток при СКВ: ↑ количества Т-клеток памяти и ↓ количества и функций регуляторных Т-клеток. Т-клетки при СКВ имеют аберрантную передачу сигналов и повышенную аутореактивность. В результате они становятся устойчивыми к реализации нормальных путей апоптоза.
Кроме того, у 65% взрослых пациентов с СКВ м.б. идентифицирована определенная сигнатура нейтрофилов, недавно признанная потенциальным биомаркером активного волчаночного нефрита.
д) Клинические проявления. При СКВ м.б. поражена любая система органов, поэтому потенциальные клинические проявления многочисленны и разнообразны (табл. 1 и 2). Проявления СКВ в детском и подростковом возрасте несколько отличаются от наблюдающихся у взрослых. Наиболее частые жалобы детей с СКВ: лихорадка, усталость, гематологические нарушения, артралгии, артрит. Артрит развивается в течение первого года от постановки диагноза; наблюдается болезненный или безболезненный отек суставов, часто с утренней скованностью — симметричный полиартрит крупных и мелких суставов. Теносиновит встречается часто, эрозии суставов и др. изменения, выявляемые на рентгенограмме — редко.
Поражение почек при СКВ часто протекает бессимптомно, требуется тщательный контроль АД и ОАМ; у подростков СКВ может сопровождаться нефротическим синдромом и/или почечной недостаточностью с преобладанием симптомов, таких как отеки, усталость, изменение цвета мочи и тошнота/рвота. Поскольку симптомы и изменения при обследовании при СКВ развиваются последовательно в течение нескольких лет, не все они присутствуют одновременно, для постановки диагноза требуется длительное наблюдение. СКВ характеризуется периодами активности и ремиссии, но м.б. и вялотекущее течение болезни.
Психоневрологические осложнения СКВ возникают как при активной болезни, так и без активности процесса, что является диагностической проблемой у подростков, которые уже подвержены высокому риску развития расстройств настроения (рис. 2). Отдаленные осложнения СКВ и ее лечения, включая ускоренный атеросклероз и остеопороз, проявляются клинически в молодом и среднем возрасте. СКВ — заболевание, развивающееся с течением времени у каждого заболевшего, новые проявления могут возникнуть даже через много лет после постановки диагноза.
Рисунок 2. Перекрестные психоневрологические симптомы у детей с системной красной волчанкой. Дети с системной красной волчанкой имеют >1 психоневрологического симптома, в частности судороги.
е) Диагностика. Диагностика СКВ требует комплексной клинико-лабораторной оценки, выявляющей характерную полисистемность поражения и исключающей др. этиологию, в т.ч. инфекции и ЗНО. Наличие 4 из 11 классификационных критериев для СКВ Амер. колледжа ревматологии, установленных в 1997 г., выявляемых одномоментно или в совокупности в течение времени, позволяет установить диагноз (табл. 3). Следует отметить, что хотя «+» результат теста на антинуклеарные АТл не требуется для диагностики СКВ, «-» результат теста встречается крайне редко. Антинуклеарные АТл чувствительны для СКВ (95-99%), но не очень специфичны (50%).
Тест «+» на антинуклеарные АТл м.б. получен за много лет до установления диагноза СКВ. Большинство бессимптомных пациентов с «+» тестом на антинуклеарные АТл не имеют СКВ или др. аутоиммунных заболеваний.
АТл к двухцепочечной ДНК и к АГн Смита специфичны для СКВ (98%), но не так чувствительны (40-65%). Гипокомплементемия, распространенная при СКВ, не является одним из классификационных критериев амер. колледжа ревматологии, но была добавлена к обновленным критериям, утвержденным Международным содружеством клиник СКВ в 2012 г. (табл. 4). Др. различия в критериях, утвержденных Международным содружеством клиник СКВ: нерубцовая алопеция, дополнительные кожные и неврологические проявления, «+» прямая реакция Кумбса (Coombs, R. R. A.) при отсутствии гемолитической анемии.
Критерии, утвержденные Международным содружеством клиник СКВ, ратифицированы для применения в педиатрической практике при СКВ: имеют более высокую чувствительность (93% против 77%), но более низкую специфичность (85% против 99%), чем критерии амер. колледжа ревматологии.
Лабораторные исследования:
• коагулограмма: активность антитромбина III; уровень плазминогена и фибриногена, концентрация D-димера, уровень р-римых фибринмономерных комплексов в крови, ПТВ в крови или в плазме, АЧТВ.
Для СКВ характерны изменения в системе гемостаза по типу гипокоагуляции и гиперкоагуляции;
• определение гепарина с целью оценки гемостаза;
• тромбоэластография всем пациентам с признаками тромбоза и гипокоагуляции;
• биохимический анализ: уровни общего белка, альбумина, общего билирубина, свободного и связанного билирубина, креатинина, мочевины, мочевой кислоты, глюкозы, ферритина, триглицеридов, ХС, калия, натрия, общего кальция в крови; активности ЛДГ, КФК, ACT, АЛТ, амилазы, ЩФ, железа сыворотки крови. Т КФК, ЛДГ, АЛТ, ACT наблюдается при миопатическом синдроме; Т уровня ферритина, триглицеридов, АЛТ, ACT, ЛДГ — гемофагоцитарном синдроме, а также токсическом влиянии ЛП, ЗНО, гемобластозе, др. ревматическом заболевании, сепсисе (ДД)*.
P.S. * Проект КР «СКВ» (2021 г.).
ж) Дифференциальная диагностика. Полиорганное поражение — отличительная черта СКВ. Учитывая широкий спектр возможных клинических проявлений, СКВ включена в ДД многих клинических ситуаций, включая лихорадку неясного генеза, боли в суставах или артрит, сыпь, цитопении, нефрит, нефротический синдром, плевральный или перикардиальный выпот или др. сердечно-легочные нарушения, а также впервые возникшие психозы, двигательные расстройства или судороги.
Для пациентов, у которых в конечном итоге диагностируется СКВ в детском возрасте, начальный ДД включает инфекции (сепсис, ВЭБ, парвовирус В19, эндокардит), ЗНО (лейкоз, лимфома), постстрептококковый гломерулонефрит, др. ревматологические заболевания (ЮИА, васкулиты) и волчанку, обусловленную действием ЛП.
Лекарственная волчанка проявления СКВ, вызванные воздействием специфических ЛП, напр. гидралазин, миноциклин, многие антиконвульсанты, сульфаниламиды и антиаритмические ЛП (табл. 5). У лиц, склонных к СКВ, эти ЛП выступают в качестве триггера для развития истинной СКВ, но чаще всего они провоцируют обратимый волчаночноподобный синдром. В отличие от СКВ, лекарственная волчанка одинаково поражает мужчин и женщин. Генетическая предрасположенность к медленному ацетилированию ЛП ↑ риск развития лекарственной волчанки. Циркулирующие антигистоновые АТл присутствуют при лекарственной волчанке; эти АТл обнаруживаются у 20% лиц с СКВ.
Гепатит, редкий при СКВ, встречается при лекарственной волчанке. Пациенты с лекарственной волчанкой реже имеют АТл к двухцепочечной ДНК, гипокомплементемию и значимые почечные и неврологические заболевания. В отличие от СКВ проявления лекарственной волчанки проходят после отмены вызвавшего их ЛП; полное выздоровление может занять от нескольких месяцев до нескольких лет → лечение гидроксихлорохином, НПВП и/или ГКС.
з) Лабораторные данные. У 95-99% больных СКВ «+» тест на антинуклеарные АТл. Антинуклеарные АТл обладают низкой специфичность для СКВ, поскольку <20% ЗЛ также имеют «+» результат теста на антинуклеарные АТл, что делает данный показатель недостаточным в качестве скрининга на СКВ при его изолированном использовании. Высокие титры указывают на имеющееся аутоиммунное заболевание, но титры антинуклеарных АТл не коррелируют с активностью заболевания, поэтому повторное определение титра антинуклеарных АТл после установления диагноза бесполезно.
АТл к двухцепочечной ДНК специфичны для СКВ, у многих пациентов уровень данных АТл сопоставим с активностью заболевания, особенно при выраженном нефрите. АТл к АГн Смита специфичны для пациентов с СКВ, но не отражают активность заболевания. Сывороточный уровень общей гемолитической активности комплемента, уровни компонентов комплемента С3 и С4 при активном заболевании и ↑ при лечении. В табл. 6 перечислены аутоАТл, обнаруживаемые при СКВ, а также то, с чем они ассоциируются в клинической картине. Гипергаммаглобулинемия — распространенное, но не специфичное явление.
Воспалительные маркеры, особенно СОЭ, ↑ при активном заболевании. СРВ в меньшей степени коррелирует с активностью заболевания; значительное ↑ уровня СРВ свидетельствует об инфекции, тогда как постоянное умеренное ↑ — риск ССЗ.
Антифосфолипидные АТл, повышающие риск свертывания крови, м.б. обнаружены у 66% детей и подростков с СКВ. Лабораторные исследования на антифосфолипидные АТл: наличие антикардиолипиновых АТл или АТЛ к β2-гликопротеину, удлиненные результаты фосфо-липид-зависимых коагуляционных тестов (ЧТВ, тест с разбавленным ядом гадюки Рассела (Russell, Patrick)) и циркулирующий волчаночный антикоагулянт (подтверждает, что пролонгированное ЧТВ не корректируется). Артериальное или венозное свертывание крови, наличие антифосфолипидных АТл — диагноз АФС, возникающий на фоне СКВ (вторичный) или независимо от СКВ (первичный).
и) Лечение. Лечение СКВ подбирается индивидуально и основывается на специфических проявлениях заболевания и переносимости ЛП. Для всех пациентов с целью контроля заболевания: солнцезащитные средства, избегание длительного прямого воздействия солнечных и др. УФ-лучей (при каждом посещении пациента ЛПУ дополнительно рекомендовать их применение). Гидроксихлорохин рекомендуется назначать всем пациентам с СКВ при хорошей переносимости. Гидроксихлорохин помогает контролировать умеренные проявления СКВ, такие как сыпь и умеренный артрит; предотвращает обострения СКВ; улучшает липидный профиль; ↓ показатели смертности и почечные исходы.
Потенциальная токсичность гидроксихлорохина → отложение депозитов на сетчатке и последующее ухудшение зрения → рекомендуется ежегодное обследование у офтальмолога, включая автоматизированное определение полей зрения, спектрально-доменная оптическая когерентная томография. Учитывая, что факторы риска токсического поражения глаз включают продолжительность применения и дозу, гидроксихлорохин при СКВ никогда не следует назначать в дозах >6,5 мг/кг (максД 400 мг/сут), новые рекомендации по офтальмологии рекомендуют ограничить поддерживающую дозировку 4-5 мг/кг.
ГКС — основа лечения выраженных проявлений СКВ → улучшают состояние пациентов при остром течение СКВ; вероятность побочных эффектов, особенно в подростковом возрасте, при назначении следует учитывать потенциальную токсичность, ограничивая дозу и продолжительность использования ГКС. Потенциальные последствия терапии ГКС: нарушение роста, ↑ МТ, стрии, акне, гипергликемия, АГ, катаракта, аваскулярный некроз и остеопороз. Оптимальная дозировка ГКС у детей и подростков с СКВ неизвестна; тяжелое заболевание лечат высокими доза метилпреднизолона в/в (напр, минД 30 мг/кг в сутки, максД 1000 мг/сут 3 дня, с последующим периодом еженедельной пульс-терапии) и/или высокими дозами преднизолона внутрь (1-2 мг/кг в сутки).
По мере того как ↓ проявления заболевания, доза ГКС постепенно ↓ в течение нескольких месяцев. Большинству пациентов требуется вводить стероид-сберегающие иммуносупрессивные ЛП для ограничения кумулятивного воздействия стероидов.
Стероид-сберегающие иммуносупрессивные ЛП для лечения СКВ в детском возрасте включают метотрексат, лефлуномид, азатиоприн, микофеналата мофетил*, такролимус, циклофосфамид, ритуксимаб и белимумаб. Метотрексат, лефлуномид и азатиоприн используются для лечения стойких умеренных проявлений заболевания, таких как артрит, значительные кожные или гематологические проявления и заболевания плевры. Использование циклофосфамида, микофеналата мофетила и азатиоприна целесообразно в лечении волчаночного нефрита; микофеналата мофетила и ритуксимаба — при выраженных гематологических нарушениях, включающих тяжелую лейкопению, гемолитическую анемию или тромбоцитопению.
P.S. * ЛП не зарегистрирован в РФ.
Циклофосфамид в/в — ЛП резерва, применяется при наиболее тяжелых, потенциально ALTE, проявлений СКВ, таких как почечные, неврологические и сердечно-легочные заболевания. Хотя циклофосфамид высокоэффективен в контроле над болезнью, потенциальные токсические эффекты значительны — цитопения, геморрагический цистит, преждевременная недостаточность гонад и ↑ риск развития ЗНО в будущем. Адекватная гидратация ↓ риск развития геморрагического цистита. Молодые девушки подвергаются гораздо меньшему риску гонадной недостаточности, чем пожилые женщины, использование агонистов ГнРГ, таких как лейпролида ацетат, помогает предотвратить гонадную недостаточность.
Североамериканским исследовательским альянсом по детской ревматологии разработан план лечения с помощью индукционной терапии недавно диагностированного пролиферативного волчаночного нефрита (класс IV) для детей с СКВ. Лечение, разработанное для волчаночного нефрита IV класса, также подходит для некоторых пациентов с волчаночным нефритом III, V или VI классов. По плану лечения североамериканского исследовательского альянса по детской ревматологии рекомендуется 6 мес индукционной терапии: [циклофосфамид (назначается по протоколу Национального центра здоровья в/в 500-1000 мг/м2 ежемесячно) или микофенолат мофетил (600 мг/м2, максД 1500 мг 2 р/сут) + ГКС (1 или 3 стандартная схема)].
Пациентам, которые не могут достичь частичного ответа в течение 6 мес, целесообразно сменить терапию. Для подростков с МТ, как у взрослых, режим дозирования циклофосфамида, используемый в исследовании Euro-Lupus Nephritis Trial, м.б. рассмотрен вместо вышеупомянутого курса 6-месячной терапии для ↓ токсичности от воздействия циклофосфамида.
В соответствии с этим протоколом вводится фиксированная доза 500 мг каждые 2 нед в течение 3 мес; считается, что такой режим ↓ побочные эффекты при сохранении сопоставимой эффективности при волчаночном нефрите у взрослых, но не изучался конкретно при СКВ в детском возрасте. Приверженность к ЛП с приемом внутрь у детей с СКВ очень низкая, что учитывают при оценке преимуществ в/в инфузии по сравнению с приемом внутрь ЛП 2 р/сут, таких как микофеналат мофетил. Поддерживающая терапия волчаночного нефрита: введение циклофосфамида каждые 3 мес, или микофеналат мофетил, азатиоприна в течение 36 мес после завершения индукционной терапии.
Данные клинических исследований по применению ритуксимаба при СКВ с резистентным к лечению гломерулонефритом неутешительные, но результаты исследования LUNAR* предполагают возможную пользу для субпопуляций пациентов с СКВ. FDA одобрило использование белимумаба, моноклонального АТл против стимулятора В-лимфоцитов/фактора активации В-клеток, для лечения волчанки у взрослых; при добавлении к стандартной терапии СКВ белимумаб улучшает множественные маркеры тяжести заболевания.
Др. методы терапии, изучаемые для лечения СКВ, — ригеримод** (полипептид, соответствующий последовательности малых ядерных рибонуклеопротеинов) и анифролумаб** (моноклональное АТл к рецептору IFN-α) — дали обнадеживающие результаты во II фазе исследования.
P.S. * Limiting Undertreatment of Lipids in Acute Coronary Syndrome with Rosuvastatin.
P.S. ** ЛП не зарегистрирован в РФ.
Учитывая пожизненное течение СКВ, оптимальное наблюдение за детьми и подростками с этим заболеванием также включает профилактические мероприятия. Из-за ↑ ASCDE-риск при СКВ требуется уделять внимание уровню ХС, курению, ИМТ, АД и др. традиционным факторам риска ССЗ. Исследование «Профилактика атеросклероза у детей с СКВ» не поддержали назначение статинов всем детям с СКВ, но последующий анализ показывает, что статины следует рассматривать для первичной профилактики атеросклероза при определенных клинических обстоятельствах, особенно у пациентов пубертатного возраста с ↑ СРВ.
Пациентам с СКВ и АФС (антифосфолипидными АТл и тромбозом в анамнезе) назначают длительную АКТ для предотвращения ТЭО. Для пациентов с СКВ и «+» антифосфолипидными АТл без тромбоза в анамнезе детские ревматологи назначают ацетилсалициловую кислоту («Аспирин»)1 (81 мг/сут).
Для всех пациентов с СКВ требуется адекватное потребление кальция и витамина D для предотвращения будущего остеопороза: уровень витамина D у детей с СКВ ниже по сравнению с группами контроля ЗЛ, сопоставимых по возрасту. В исследованиях предполагается связь между гиповитаминозом D и предрасположенностью к СКВ, с возможной новой ролью витамина D в иммуномодуляции.
Инфекции, особенно пневмококковые, часто осложняют СКВ, поэтому рекомендуется плановая ИПр, включая ежегодную вакцинацию против гриппа. Дети с СКВ в возрасте >6 лет получают дополнительную 13-валентную ППВ, а затем 23-валентную ППВ через 2 мес. При приеме многих иммунодепрессантов, используемых при СКВ, противопоказаны живые вакцины. Повышенное внимание к лихорадочным эпизодам включает срочную оценку наличия серьезных инфекций. Поскольку дети с СКВ подвержены высокому риску развития тревоги и депрессии → скрининг на депрессию. Поддержка сверстников и КПТ ↓ боль и ↑ устойчивость у детей с СКВ.
Следует помнить, что беременность усугубляет СКВ, акушерские осложнения встречаются часто. Многие ЛП, используемые для лечения СКВ, тератогенные: информирование девочек-подростков об этих рисках, доступ к соответствующим средствам контрацепции. Гидроксихлорохин рекомендуется применять в течение всей беременности всем пациенткам с СКВ, др. терапия корректируется.
к) Осложнения. В течение первых нескольких лет после постановки диагноза наиболее частые причины смерти больных с СКВ — инфекции, осложнения гломерулонефрита и психоневрологических заболеваний (табл. 7); в долгосрочной перспективе — осложнения атеросклероза и ЗНО. Повышенный риск преждевременного атеросклероза при СКВ не объясняется традиционными факторами риска, является частично результатом хронической иммунной дисрегуляции и воспаления, обусловленных СКВ. Повышенный уровень ЗНО м.б. вызван нарушением иммунной регуляции, а также воздействием ЛП с канцерогенным потенциалом.
л) Прогноз. Течение СКВ и прогноз у детей значительно хуже, чем при типичном течении СКВ с дебютом во взрослом возрасте. Благодаря достижениям в диагностике и лечении СКВ выживаемость значительно улучшилась за последние 50 лет. В настоящее время 5-летняя выживаемость у детей с СКВ составляет ~95%, 10-летняя выживаемость остается 80-90%. Учитывая долговременные последствия заболевания, дети и подростки с СКВ сталкиваются с высоким риском будущих коморбидных заболеваний и смертности от этого заболевания и его осложнений, а также побочных эффектов медикаментозного лечения (см. табл. 7).
Учитывая сложную и хроническую природу СКВ, оптимальным является лечение детей и подростков с СКВ детскими ревматологами в многопрофильной больнице с доступом к др. специалистам педиатрического профиля.
Видео этиология, патогенез системной красной волчанки (СКВ)
