Помимо развития артрита вследствие прямого микробного инфицирования (напр., септический артрит), микробы активируют врожденные и адаптивные иммунные реакции, которые могут привести к образованию и отложению иммунных комплексов, а также к перекрестной реактивности АТл и Т-клеток.
Кроме того, бактерии могут влиять на иммунную систему т.о., что способствуют развитию иммуноопосредованных воспалительных заболеваний, таких как СКВ, ВЗК, ЮИА и спондилоартрит. Реактивный артрит и постинфекционный артрит определяются как воспаление суставов, вызванное асептической воспалительной реакцией после недавней инфекции.
Мы используем термин «реактивный артрит» для обозначения артрита, развивающего после желудочно-кишечных или урогенитальных инфекций, и термин «постинфекционный артрит» для описания артрита, возникающего после инфекционных заболеваний, классически не рассматриваемых в группе реактивных артритов, таких как инфекции, вызванные стрептококками группы А или вирусами.
У некоторых пациентов были обнаружены нежизнеспособные компоненты инфицирующего агента в пораженных суставах. Наличие жизнеспособных, но некультурабельных бактерий в суставе остается областью для исследований.
Течение реактивного артрита вариабельно и может прогрессировать до развития хронического спондилоартрита, включая анкилозирующий спондилит.
При постинфекционном артрите боль или припухлость сустава обычно транзиторны, продолжаются <6 нед и не обязательно включают типичную картину спондилоартрита с вовлечением суставов. Различие между реактивным и постинфекционным артритом не всегда четко, ни клинически, ни патофизиологически.
а) Патогенез. Реактивный артрит обычно развивается после кишечной инфекции, вызванной Salmonella, Shigella flexneri, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni, или урогенитальных инфекций, вызванных Chlamydia trachomatis. Escherichia coli и Clostridium difficile также относятся к возможным причинам кишечных инфекций, хотя и менее распространенным (см. табл. 2).
Острая ревматическая лихорадка, вызываемая стрептококками группы А, артрит, ассоциированный с инфекционным эндокардитом, и теносиновит, связанный с Neisseria gonorrhoeae, в некотором отношении похожи на реактивный артрит.
Ок. 75% пациентов с реактивным артритом являются HLA-B27-«+». Предполагают, что неполная элиминация бактерий и их продуктов (таких как ДНК) является фактором развития реактивного артрита. Связь с клиническими характеристиками конкретных инфекционных заболеваний отсутствует. При постинфекционном артрите из суставов больных было выделено несколько вирусов (вирусы краснухи, ветряной оспы, ВПГ, ЦМВ). АГн др. вирусов (напр., гепатита В, аденовируса) были определены в иммунных комплексах в тканях сустава.
Пациенты с реактивным артритом, являющиеся HLA-В27-позитивными, имеют повышенную частоту острого и симптоматического увеита и др. внесуставных проявлений. Кроме того, HLA-B27 является фактором риска развития стойкого воспаления ЖКТ после перенесенных кишечных инфекций, даже после разрешения первоначальной инфекции, и значительно ↑ риск развития у человека хронического спондилоартрита. Тем не менее реактивный артрит также встречается у HLA-B27-«-» пациентов, подчеркивая важность др. генов в предрасположенности к заболеванию.
б) Клиника и дифференциальная диагностика. Симптомы реактивного артрита начинаются в период примерно от 3 дней до 6 нед после инфекции. Классическая триада в виде артрита, уретрита и конъюнктивита у детей встречается сравнительно редко. Артрит, как правило, асимметричный, олигоартикулярный, с предрасположенностью к поражению суставов нижних конечностей. Может развиться дактилит, и часто встречается энтезит, поражающий до 90% пациентов (рис. 1).
Рисунок 1. Энтезит — отек заднего отдела левой пяточной кости и латеральных отделов голеностопного сустава
Могут возникнуть кожные заболевания, включающие цирцинарный баланит, язвенный вульвит, эритематозные макулы полости рта, бляшки, эрозии, узловатую эритему, паронихии, болезненные эрозии или пустулы на кончиках пальцев и бленноррагическую кератодерму, которая по внешнему виду похожа на пустулезный псориаз (рис. 2). Общие симптомы могут включать лихорадку, недомогание и усталость. К менее распространенным признакам относятся конъюнктивит, неврит зрительного нерва, поражение аортального клапана, стерильная пиурия и полинейропатия.
Рисунок 2. Бленноррагическая кератодермия
На ранних стадиях заболевания маркеры воспаления: СОЭ, СРБ и тромбоциты — м.б. значительно повышены. Клинические проявления могут длиться от нескольких недель до нескольких месяцев.
Знание др. причин постинфекционного артрита имеет большое значение, когда рассматривается диагноз реактивного артрита. Многочисленные вирусы ассоциируются с постинфекционным артритом и могут приводить к определенным паттернам поражения суставов (табл. 1). Краснуха и вирус гепатита В обычно поражают мелкие суставы, тогда как при паротите и ветряной оспе часто поражаются крупные суставы, особенно коленные. Синдром артрита-дерматита при гепатите В характеризуется крапивницей и симметричным мигрирующим полиартритом, напоминающим таковой при сывороточной болезни.
Артропатия, связанная с краснухой, может сопровождать естественное течение краснухи и, реже, иммунизацию против краснухи. Она обычно встречается у молодых женщин, причем с возрастом частота ↑, и редко — у подростков и мужчин. Артралгия коленных суставов и кистей обычно начинается в течение 7 дней с момента появления сыпи или через 10-28 дней после иммунизации. Парвовирус В19, вызывающий инфекционную эритему (пятое заболевание), может стать причиной артралгии, симметричного отека суставов, утренней скованности, особенно у взрослых женщин, реже у детей. Артрит иногда развивается во время ЦМВ-инфекции, может возникать во время ветряной оспы, но редко встречается после инфекции, вызванной ВЭБ.
Ветряная оспа также может осложняться гнойным артритом, обычно вторичным по отношению к инфекции, вызванной стрептококками группы А. ВИЧ ассоциируется с артритом, который больше напоминает псориатический артрит, чем ЮИА.
Постстрептококковый артрит может возникать после инфекции, вызванной стрептококками группы А или G. Он обычно олигоартикулярный, поражающий суставы нижних конечностей; легкие симптомы могут сохраняться в течение нескольких месяцев. Постстрептококковый артрит отличается от ревматической лихорадки, которая обычно проявляется непродолжительным болезненным мигрирующим полиартритом. Поскольку после острого заболевания иногда регистрировалось поражение клапанов при проведении ЭхоКГ, некоторые клиницисты считают постстрептококковый артрит неполной формой острой ревматической лихорадки.
Некоторые типы HLA-DRB1 могут предрасполагать к развитию у детей или постстрептококкового артрита (HLA-DRB1*01), или острой ревматической лихорадки (HLA-DRBH16).
Транзиторный синовит (токсический синовит) — это еще одна форма постинфекционного артрита, при которой обычно поражается ТБС, часто после инфекции ВДП. Чаще всего болеют мальчики в возрасте 3-10 лет, у них остро начинается сильная боль в бедре (паху) с иррадиацией в бедро или колено, продолжительность боли составляет ок. недели. СОЭ и уровень лейкоцитов обычно в норме. Рентгенологическое исследование или УЗИ может подтвердить расширение суставного пространства, вторичное по отношению к выпоту. Аспирация синовиальной жидкости часто необходима для исключения септического артрита и обычно приводит к резкому клиническому улучшению. Предполагается, что триггером м.б. вирус, хотя ответственный за воспаление возбудитель не был выявлен.
У детей, как правило, мальчиков-подростков сообщается о наличии негнойного артрита в сочетании с тяжелой степенью акне. У пациентов часто наблюдается лихорадка и стойкое гнойничковое поражение. Пиогенный (стерильный) артрит, гангренозная пиодермия, пустулез кожи и акне (АуД-заболевание, вызванное мутацией гена PSTPIP1) — трудноизлечимое, редкое аутовоспалительное заболевание, которое у некоторых пациентов дает ответ на терапию анакинрой или ЛП ингибиторами ФНО. Повторяющиеся эпизоды эрозивного артрита начинаются в детском возрасте; пустулез, акне и болезненные язвенные поражения при гангренозной пиодермии начинаются в подростковом возрасте. Повторяющиеся эпизоды также м.б. связаны со стерильной миопатией и могут длиться в течение нескольких месяцев.
Инфекционный эндокардит м.б. ассоциирован с артралгией, артритом или признаками васкулита, такими как узелки Ослера, пятна Джейнуэя и пятна Рота. Постинфекционный артрит, возможно, из-за иммунных комплексов, также встречается у детей с N. gonorrhoeae, Neisseriameningitidis, Haemophilus influenzae типа b и Mycoplasmapneumoniae infections.
в) Диагноз. После недавней урогенитальной или желудочно-кишечной инфекции можно предполагать диагноз реактивного артрита, но подтверждающего диагностического теста нет. ОАК, острофазовые показатели, биохим. тесты и ОАМ м.б. полезны для исключения др. этиологии. Хотя посевы кала и отделяемого урогенитального тракта м.б. выполнены в попытке выделить возбудитель, он обычно не обнаруживается во время артрита. Результаты визуализации являются неспецифичными или нормальными. Документирование предшествующей стрептококковой инфекции с помощью определения АТл (антистрептолизин-О и анти-ДНКаза В) может помочь в диагностике постинфекционного артрита. Должна быть исключена сывороточная болезнь, связанная с АБТ предшествующей инфекции.
Поскольку предшествующая инфекция м.б. отдаленной или легкой и пациент часто не вспоминает о ней, важно исключить др. причины артрита. Острый и болезненный артрит, поражающий один сустав, предполагает септический артрит, требующий проведения аспирации из полости сустава. Остеомиелит может вызвать боль и выпот в прилежащем суставе, но чаще всего ассоциирован с очаговой болью в костях и болезненностью в месте инфекции. В эндемичных районах артрит с поражением одного сустава, особенно коленного, также м.б. вторичным по отношению к болезни Лайма. Диагноз постинфекционного артрита часто устанавливается путем исключения др. заболеваний и после разрешения артрита.
Артрит, связанный с желудочно-кишечными симптомами или патологическим уровнем печеночных тестов, м.б. вызван инфекционным или аутоиммунным гепатитом. Артрит или спондилоартрит могут возникать у детей с ВЗК, такими как болезнь Крона или язвенный колит. Когда у ребенка с артритом снижены или прогрессивно ↓ 2 или более клеточных линий крови, необходимо точно исключить парвовирусную инфекцию, синдром активации макрофагов (гемофагоцитарный синдром) и лейкоз. Стойкий артрит (>6 нед) предполагает возможность развития хронического ревматического заболевания, включая ЮИА и СКВ.
г) Лечение. В большинстве случаев реактивного или постинфекционного артрита специфическое лечение не требуется. НПВС часто необходимы для лечения боли и ограничений функции. Если нет подозрения на продолжающуюся инфекцию, вызванную Chlamydia, попытки лечить вызвавший воспаление возбудитель не оправданы. Если отек или артралгия повторяются, может потребоваться дополнительная оценка для исключения активной инфекции или развивающегося ревматического заболевания. В/суставное введение ГКС возможно для рефрактерного артрита или тяжело пораженных суставов, как только острая инфекция будет исключена. Системные ГКС или болезнь-модифицирующие противоревматические ЛП назначаются редко, но могут рассматриваться при хроническом заболевании.
Следует поощрять ФН, физиотерапия может потребоваться для поддержания нормальной функции и предотвращения атрофии мышц. Для постинфекционного артрита, вызванного стрептококками, настоящие рекомендации включают профилактику пенициллином в течение по крайней мере 1 года. Часто рекомендуется длительная профилактика, но ее продолжительность дискутабельна и м.б. рассмотрена индивидуально.
д) Осложнения и прогноз. Постинфекционный артрит после вирусных инфекций обычно проходит без осложнений, если только он не связан с поражением др. органов, таких как энцефаломиелит. У детей с реактивным артритом после кишечных инфекций через месяцы и годы после заболевания иногда развиваются ВЗК. У детей с диагностированным реактивным артритом были зарегистрированы как увеит, так и кардит. Реактивный артрит, особенно после бактериальной кишечной инфекции или инфекции урогенитального тракта, вызванной С. trachomatis, может перейти в хронический артрит, особенно спондилоартрит. Наличие HLA-B27 или значимых системных проявлений ↑ риск развития хронического заболевания.
