Ревматические заболевания диагностируются на основании результатов физикального обследования, обнаружения маркеров аутоиммунных заболеваний и др. серологических тестов, гистологического исследования тканей и методов визуализации. Для большинства ревматических заболеваний существуют определенные диагностические критерии. Распознавание клинических проявлений (паттернов) остается крайне важным для диагностики, поскольку не существует универсального диагностического теста, а результаты отдельных тестов м.б. «+» при отсутствии заболевания.
Существенно усложняют диагностику случаи наличия у ребенка неполного набора признаков, отвечающих критериям заболевания, т.к. некоторые из них развиваются со временем, либо сочетание у одного ребенка признаков >1 ревматического заболевания (перекрестные синдромы). Наиболее часто под ревматические заболевания мимикрируют инфекции и ЗНО, метаболические, ортопедические, иммунодефицитные, аутовоспалительные заболевания и хронические болевые синдромы.
Необходимо исключить возможные клинические маски др. болезней до начала лечения при предполагаемом ревматическом заболевании, особенно при назначении ГКС. Даже если после тщательного обследования исключены неревматические причины клинических проявлений, необходимо направить пациента на консультацию к детскому ревматологу для подтверждения диагноза и назначения лечения.
а) Симптомы, указывающие на ревматическое заболевание. Не существует классических симптомов ревматического заболевания, но наиболее частыми являются боль в суставах, лихорадка, утомляемость и сыпь. Появление признаков и симптомов помогает определить направление обследования и ограничить проведение лишних тестов. Поскольку дифференциальная диагносттика (ДД) строится на основе анализа данных анамнеза и осмотра, целенаправленная диагностика помогает в подтверждении ревматического заболевания.
Артралгии нередко встречаются в детском возрасте и являются частой причиной для направления к детскому ревматологу. Артралгии без физикальных признаков артрита м.б. проявлением инфекции, ЗНО, ортопедических заболеваний, доброкачественных гипермобильных и болевых синдромов, таких как фибромиалгия (табл. 1). Хотя ревматические заболевания могут проявляться артралгиями, артрит является более значимым признаком и причиной для направления к детскому ревматологу. Важными направляющими деталями могут служить время возникновения боли в сочетании с такими сопутствующими симптомами, как нарушения сна и ограничение нормальной повседневной активности.
Плохой сон, изнурительная генерализованная боль в суставах, которая усиливается при ФН, пропуски занятий в школе и нормальные физические и лабораторные показатели у подростка свидетельствуют о наличии болевого синдрома (напр., фибромиалгии). Если артралгии сопровождаются сухостью кожи, выпадением волос, утомляемостью, нарушением роста и непереносимостью холода, в первую очередь необходимо исключить заболевания ЩЖ. Ночные пробуждения из-за сильной боли наряду с уменьшением количества тромбоцитов/лейкоцитов в крови либо, как вариант, очень высокий лейкоцитоз может навести на мысль о ЗНО, особенно с поражением костного мозга — острого лимфолейкоза/нейробластомы.
Боль при ФН предполагает механическую проблему, напр. синдром чрезмерной перегрузки/ортопедическую патологию. Девочка-подросток, страдающая от боли в коленном суставе, усугубляющейся при подъеме по лестнице/смещении надколенника, вероятно, страдает от пателлофеморального синдрома. Дети 3-10 лет, имеющие в анамнезе эпизодическую боль, возникающую ночью после повышенной дневной ФН и облегчающуюся растиранием, при этом не хромающие и не имеющие жалоб по утрам, скорее всего, испытывают боли, обусловленные быстрым ростом. В таких случаях часто правильному диагнозу помогает выявление семейного анамнеза болей, обусловленных быстрым ростом. Интермиттирующая боль у ребенка, особенно у девочки 3-10 лет, которая усиливается при ФН в сочетании с избыточно подвижными суставами при осмотре, скорее всего, представляет собой доброкачественный синдром гипермобильности.
Многие лихорадочные заболевания вызывают артралгии, уменьшающиеся и исчезающие по мере нормализации температуры тела (ТТ). Такие артралгии могут являться диагностическим критерием острой ревматической лихорадки.
Артралгия также м.б. характерным симптомом СКВ с началом в детском возрасте и ювенильного хронического артрита, напр. ЮИА. Интересно, что многие дети с ЮИА не жалуются на суставные проявления в начале заболевания. Др. признаки, в большей степени наводящие на мысль об артрите, включают утреннюю скованность, припухлость суставов, ограниченный диапазон движений, боль в суставах при движении, нарушение походки, лихорадку, усталость и скованность после физического покоя. Диагноз ЮИА не м.б. поставлен без выявления артрита при физикальном осмотре.
Для ЮИА/любого др. хронического артрита детского возраста нет ни одного лабораторного теста, позволяющего однозначно подтвердить диагноз.
Утомляемость — неспецифический симптом, который может указывать на наличие ревматических заболеваний, но он также часто встречается при неревматических причинах, напр. при вирусных инфекциях, болевых синдромах, депрессии и ЗНО. Утомляемость вместо специфических жалоб на мышечную слабость — частая жалоба в дебюте ювенильного дерматомиозита (ЮДМ). Она также часто присутствует при СКВ, васкулитах и хронических артритах детского возраста. Выраженная усталость с невозможностью посещать школу больше наводит на мысль о СХУ, детской фибромиалгии и др. синдроме усиленной боли.
б) Признаки, указывающие на ревматическое заболевание. Полное медобследование обязательно у любого ребенка с подозрением на ревматическое заболевание, потому что многие болезни имеют слабовыраженные проявления, которые могут помочь в ДД. Многие ревматические заболевания имеют мультисистемные появления, и пошаговая оценка должна быть направлена на определение степени вовлечения в болезнь различных систем и органов (напр., кожи, суставов, мышц, печени, почек, сердечно-легочной системы).
Наличие светочувствительной скуловой сыпи, не поражающей носогубный треугольник, наводит на мысль о СКВ (табл. 2; см. рис. ниже), особенно у девочки-подростка. Диффузная сыпь на лице более характерна для ЮДМ. Высыпания с гиперкератозом на лице/вокруг ушей темнокожей девочки-подростка м.б. проявлением дискоидной волчанки (см. рис. ниже). Пальпируемая пурпура на разгибательных поверхностях нижних конечностей указывает на пурпуру Шенляйна-Геноха (см. рис. ниже). Менее локализованные пурпурные высыпания и петехии присутствуют при системных васкулитах/нарушениях кроветворения, включая коагулопатии. Небледнеющие эритематозные папулы на коже ладоней видны при васкулите и СКВ, а также при эндокардите. Папулы Готтрона (Gottron) (см. рис. ниже) и гелиотропные высыпания (см. рис. ниже) наряду с эритематозными высыпаниями на локтях и коленях патогномоничны для ЮДМ.
Проявления системной красной волчанки на коже и слизистых: (А) сыпь на скулах; (В) васкулитная сыпь на пальцах ног; (С) язвы слизистой оболочки полости рта; (D) дискоидная сыпь на скуловой области
Девочка с пурпурой Шенляйна-Геноха: А — типичная пальпируемая пурпура на нижних конечностях; В — биопсия пораженной кожи демонстрирует прямую реакцию иммунофлюоресценции IgA (стрелки) в стенках кожных капилляров
Сыпь при ювенильном дерматомиозите. Кожа над пястно-фаланговыми и проксимальными межфаланговыми суставами м.б. гипертрофированной и бледно-красной (папулы Готтрона)
Сыпь на лице при ювенильном дерматомиозите. Имеется эритема над переносицей и на скулах с фиолетовым (гелиотропным) окрашиванием верхних век
Расширенные капиллярные петли в ногтевом ложе (околоногтевые телеангиэктазии; см. рис. ниже) встречаются при ЮДМ, склеродермии и вторичном феномене Рейно (Raynaud). Сопутствующая лихорадке макулярная сыпь, исчезающая при нормализации ТТ, является одним из диагностических критериев системного артрита (см. рис. ниже). Чувствительность к солнцу/фоточувствительные высыпания указывают на СКВ/ЮДМ, но также м.б. вызваны приемом АБ.
Проявления ювенильного дерматомиозита: (А) Периваскулярные и перифасциальные воспалительные инфильтраты с некротизированными волокнами, перифасциальной атрофией и регенерацией в образце биопсии мышечной ткани. (В) Магнитно-резонансная томография является чувствительным индикатором миозита. Воспаленные участки ярко видны на изображениях в режиме STIR (указаны стрелками). (C) Патологические капилляры при исследовании ногтевого ложа. Видны типичные изменения в виде участков дилатации и отсутствия сосудов (указано стрелкой). (D) Около 30% пациентов с ювенильным дерматомиозитом имеют дистрофический кальциноз. (E) Изъязвление кожи с центральным некрозом, коростой и окружающей эритемой на локте 10-летнего мальчика с тяжелой формой ювенильного дерматомиозита. (F) Липоатрофия предплечья (указано стрелкой) у мальчика с ювенильным дерматомиозитом
Сыпь при системном ювенильном идиопатическом артрите лососевого цвета, макулярная, без зуда. Элементы сыпи носят преходящий характер и располагаются на туловище и конечностях
Язвы полости рта являются частью диагностических критериев СКВ и болезни Бехчета (см. рис. выше); безболезненные носовые язвы и эритематозные макулы на твердом небе встречаются при СКВ. Разрушение хряща носовой перегородки, вызывающее седловидную деформацию носа, классически присутствует при гранулематозе с полиангиитом (ранее — гранулематоз Вегенера (Wegener); см. рис. ниже), но также наблюдается при рецидивирующем полихондрите и сифилисе. Алопеция м.б. вызвана СКВ, но встречается и при локализованной склеродермии (см. рис. ниже) и ЮДМ. Феномен Рейно м.б. первичным доброкачественным идиопатическим расстройством/ представлять собой жалобу у ребенка со склеродермией, СКВ, смешанным заболеванием соединительной ткани (СмЗСТ) и перекрестным синдромом.
Девочка-подросток с гранулематозом с полиангиитом: А и В, вид спереди (А) и сбоку (В) седловидной деформации носа; (С) сегмент неровности задней части подглоточного пространства трахеи (между стрелками) на боковой рентгенограмме шеи
Ребенок с поражением по типу «удар саблей» на черепе, простирающемся вниз до лба. Перед терапией кожа на черепе имела стойкое повреждение. Область гипопигментации идет вниз по лбу
Диффузная лимфаденопатия присутствует при многих ревматических заболеваний, включая СКВ, полиартикулярный ЮИА и системный ЮИА. Измененные зрачки могут представлять собой коварное и не диагностированное начало увеита, характерного для ЮИА. Покраснение конъюнктивы м.б. результатом увеита/эписклерита, обусловленного ЮИА, СКВ, саркоидозом, спондилоартропатиями и васкулитом.
Шум трения перикарда и ортопноэ наводят на мысль о перикардите, часто наблюдаемом при системном ЮИА, СКВ и саркоидозе. Дилатация КА определенно наводит на мысль о болезни Кавасаки, но также м.б. выявлена при системном артрите и разл. формах системных васкулитов. Интерстициальное поражение легких, проявляющееся одышкой при ФН/наличием базилярных хрипов в сочетании со сниженной диффузионной способностью монооксида углерода, встречается при СКВ, СмЗСТ и системном склерозе. Признаки легочного кровотечения указывают на гранулематоз с полиангиитом, микроскопический ангиит и СКВ. Аневризмы легочных сосудов указывают на болезнь Бехчета.
Артрит проявляется наличием в/суставного выпо-та/>2 следующими признаками, выявляемыми при осмотре сустава: боль при движении, ограничение/потеря подвижности, эритема и гипертермия. Артрит присутствует во всех вариантах хронического детского артрита, при СКВ, ЮДМ, васкулитах, болезни Бехчета, саркоидозе, болезни Кавасаки и пурпуре Шенляйна-Геноха. Неревматические причины артрита включают ЗНО, септический артрит, болезнь Лайма, остеомиелит, вирусные инфекции (напр., краснуха, гепатит В, парвовирус В19, лихорадка чикунгунья). Постинфекционные артриты м.б. вызваны ВЭБ, быть проявлением острой ревматической лихорадки и реактивного артрита. Острая ревматическая лихорадка обычно включает мигрирующий (длящийся от нескольких часов до нескольких дней) болезненный артрит.
Боль при пальпации длинных трубчатых костей наводит на мысль о ЗНО. Специфическое тестирование для выявления мышечной слабости следует проводить у ребенка, испытывающего усталость/трудности с выполнением повседневных задач, поскольку оба этих симптома м.б. проявлениями воспаления мышц.
в) Лабораторные методы обследования. Специальных скрининговых тестов на ревматические заболевания не существует. После того как врач определится с нозологиями для ДД, м.б. проведено соответствующее тестирование (табл. 3 и 4). Первоначальные исследования обычно проводятся в стандартных местных лабораториях. Скрининг на специфические ауто-АТл м.б. проведен в коммерческих лабораториях, но, как правило, требует подтверждения результатов в иммунологической лаборатории специализированного центра третьего уровня (экспертного центра).
Одним из важных лабораторных тестов для диагностики ревматических заболеваний является ОАК, поскольку он дает много существенных подсказок. Повышенное количество лейкоцитов в ОАК может быть проявлением ЗНО, инфекции, системного ЮИА и васкулита. Лейкопения м.б. постинфекционной, особенно вирусной/ вызванной СКВ/ЗНО. Для СКВ более специфична лимфопения, чем нейтропения. Тромбоциты — характерный признак реактивными острой фазы и их повышение тесно связано с др. маркерами воспаления. Исключение составляют ЗНО, поражающие костный мозг, напр. лейкоз/ нейробластома, СКВ и ранняя фаза болезни Кавасаки. Анемия неспецифична и м.б. вызвана любым хроническим заболеванием.
Гемолитическая анемия с «+» результатом теста Кумбса может указывать на СКВ/СмЗСТ. RF присутствует у <10% детей с ЮИА и поэтому имеет низкую чувствительность в качестве диагностического инструмента.
RF м.б. повышен при инфекционных процессах, таких как эндокардит, туберкулез, сифилис и вирусных инфекциях (парвовирус В19, гепатиты В и С), микоплазменная инфекция, при первичном билиарном циррозе и ЗНО. У ребенка с хроническим артритом RF служит прогностическим маркером.
Маркеры воспаления (СОЭ, СРБ) неспецифичны и повышены при инфекциях и ЗНО, а также при ревматических заболеваниях (табл. 5 и 6). Их уровень м.б. нормальным при таких ревматических заболеваний, как артрит, склеродермия и дерматомиозит. Измерения воспалительных маркеров при ревматических заболеваниях более информативны для оценки ответа на терапию, чем в качестве диагностических тестов. Мышечные ферменты включают ACT, АЛТ, КФК, альдолазу и ЛДГ, любая из которых м.б. повышена при ЮДМ и при др. заболеваниях, вызывающих некроз мышц. БАДы для наращивания мышечной массы, ЛП и экстремальные ФН могут вызвать некроз мышечной ткани и повышение уровня ферментов. ACT, АЛТ и альдолаза также повышены при заболеваниях печени, а измерение γ-глутамилтрансферазы может помочь дифференцировать источник повышения ферментов — повреждение мышечной/печеночной ткани.
Из-за низкой специфичности в качестве скринингового теста не рекомендуется использовать определение антинуклеарных АТл (АНА). Положительный результат АНА-теста м.б. вызван инфекцией, особенно септическим эндокардитом, ВЭБ и парвовирусом В19. АНА также «+» у до 30% здоровых детей, их уровень повышается у ребенка, имеющего родственника первой степени с известным ревматическим заболеванием. У большинства детей с «+» результатом АНА-теста без признаков ревматических заболеваний при первичном обследовании аутоиммунное заболевание не развивается по прошествии времени, поэтому выявление этих АТл не требует направления к детскому ревматологу.
Положительный результат теста на АНА обнаруживается при многих ревматических заболеваний, включая ЮИА, и служит предиктором риска развития воспалительного поражения глаз (табл. 7). У ребенка с «+» результатом этого теста, потребность в выявлении специфических АТл определяется наличием клинических признаков и симптомов (табл. 3).
г) Методы визуализации. Обычные рентгенограммы информативны при диагностике артралгий и артритов, поскольку они позволяют подтвердить доброкачественные болевые синдромы, а при ЗНО, остеомиелите и длительном течении хронического ЮИА их результаты могут отличаться от нормы. Радионуклидное сканирование костей помогает локализовать аномальные участки у больного с диффузными болями, вызванными остеомиелитом, нейробластомой, хроническим мультифокальным остеомиелитом и системным вариантом ЮИА. МРТ выявляет изменения при воспалительном поражении мышц, помогают выбрать оптимальное место для биопсии. Она более чувствительна, чем обычные рентгенограммы, для выявления раннего эрозивного артрита и повышенного объема суставной жидкости, утолщения синовиальной оболочки и последствий травмы с в/суставными повреждениями и в/суставными включениями.
МРТ помогает исключить инфекцию/ЗНО. Обследование сердечно-легочной системы рекомендуется при заболеваниях, часто поражающих сердце и легкие, в т.ч. при СКВ, системной склеродермии, СмЗСТ, ЮДМ и саркоидозе, т.к. клинические проявления м.б. выражены очень слабо. Это обследование может включать ЭхоКГ, легочные функциональные тесты и КТ легких высокого разрешения наряду с рассмотрением показаний для проведения бронхоальвеолярного лаважа и, как правило, выполняется детским ревматологом, к которому направляется пациент (см. табл. 4).
