Ювенильный дерматомиозит является наиболее распространенной воспалительной миопатией у детей, характеризуется слабостью проксимальных мышц и характерной сыпью. Воспалительные клеточные инфильтраты приводят к воспалению сосудов, что лежит в основе патогенеза данного заболевания.
а) Этиология. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что этиология ювенильного дерматомиозита является многофакторной, основанной на генетической предрасположенности и неизвестных триггерах окружающей среды. Аллели HLA, такие как В8, DRB1*0301, DQA1*0501 и DQA1*0301, ассоциированы с повышенной восприимчивостью к ювенильному дерматомиозиту в отдельных популяциях.
В этиологии ювенильного дерматомиозита материнский микрохимеризм может играть определенную роль, вызывая реакцию «трансплантат против хозяина» или аутоиммунные явления. Устойчивые материнские клетки были обнаружены в образцах крови и тканей детей с ювенильным дерматомиозитом. Большое количество этих материнских клеток являются «+» по HLA-DQA1*0501, что может помогать в переносе или сохранении химерных клеток. Специфические цитокиновые полиморфизмы в промоторе ФНО-α и вариабельное число тандемных повторов антагониста рецептора IL-1 может повышать генетическую предрасположенность.
Эти полиморфизмы распространены в общей популяции. Часто сообщается о прошедшей в течение 3 мес до начала заболевания инфекции; в многочисленных исследованиях возбудитель не выявлен. Преобладают конституциональные признаки и симптомы поражения ВДП, но у 1/3 пациентов имеются предшествующие ЖКТ симптомы. Предполагают, что стрептококк группы А, инфекции ВДП, инфекции ЖКТ, вирус Коксаки В, токсоплазма, энтеровирусы, парвовирус В19 и множество др. организмов м.б. возможными патогенами в этиологии ювенильного дерматомиозита.
Несмотря на эти опасения, результаты тестирования АТл в сыворотке крови и ПЦР крови и ткани мышц на множественные инфекционные заболевания ничего не выявили. Факторы окружающей среды также могут играть роль, поскольку имеются сообщения о географической и сезонной кластеризации. Было отмечено кратковременное увеличение УФ-индекса до начала заболевания; однако стройной теории этиологии не создано.
б) Эпидемиология. Заболеваемость ювенильным дерматомиозитом в год среди детей составляет 3:1 млн, без различий по расе. Пиковый возраст начала заболевания 4-10 лет. Второй пик дебюта дерматомиозита наступает в позднем взрослом возрасте (45-64 года), но дерматомиозит с дебютом у взрослых, по-видимому, является иным по прогнозу и этиологии. В США соотношение девочек и мальчиков с ювенильным дерматомиозитомсоставляет 2:1.
Множественные случаи миозита в одной семье редки, но семейные аутоиммунные заболевания могут чаще выявляться в семьях детей с ювенильным дерматомиозитом по сравнению с семьями со здоровыми детьми. Ассоциация с сезонами не была подтверждена, хотя могут возникать серии случаев.
в) Патогенез. IFN активирует гены, важные для иммунорегуляции и экспрессии HLA класса I, активирует натуральные киллеры и поддерживает созревание дендритных клеток. Активация генных продуктов, контролируемых IFN I типа, происходит у пациентов с дерматомиозитом, потенциально коррелируя с активностью заболевания и являясь перспективным клиническим биомаркером.
Выявлено, что дети с повышенной восприимчивостью к ювенильному дерматомиозиту (HLA-DQAl*0501, HLA-DRB*0301) могут подвергаться длительному воздействию материнских химерных клеток и/или неизвестного триггера окружающей среды. После воздействия триггера воспалительный каскад с ответом IFN I типа приводит к усилению экспрессии HLA I типа и созреванию дендритных клеток. Повышенная экспрессия HLA I типа активирует молекулы адгезии, которые влияют на миграцию лимфоцитов, и приводит к воспалительной инфильтрации мышц.
В ауторегуляторной петле обратной связи воспаление мышц увеличивает ответ IFN I типа, возобновляя цикл воспаления. Клетки, участвующие в воспалительном каскаде, включают натуральные киллеры-клетки (CD56), Т-клетки (CD4, CD8, Th17), моноциты/макрофаги (CD14) и плазмацитоидные дендритные клетки. При ювенильном дерматомиозите у пациентов с активным воспалением м.б. повышены неоптерин, IFN-индуцируемый белок 10, моноцитарный хемоаттрактарный белок, белок резистентности к миксовирусу и фактор Виллебранда (Willebrand, Erik Adolf von), а также др. маркеры сосудистого воспаления.
г) Клиника. Дети с ювенильным дерматомиозитом имеют сыпь или постепенно начинающуюся слабость, или оба признака. Лихорадка, дисфагия или дисфония, артрит, болезненность мышц и усталость также часто регистрируются при данном заболевании (табл. 1 и 2).
Сыпь развивается как первый симптом у 50% пациентов и появляется одновременно со слабостью только в 25% случаев. У детей часто проявляется выраженная светочувствительность к УФ-излучению с генерализованной эритемой на открытых солнцу участках. Эритема на груди и шее известна как симптом «шали». Эритема также часто развивается на коленях и локтях. Характерная гелиотропная сыпь проявляется фиолетовой эритемой на веках, которая м.б. связана с периорбитальным отеком (рис. 1). Эритема на лице в области носогубных складок также распространена, в отличие от сыпи на скулах без поражения носогубной области, типичной для СКВ.
Рисунок 1. Сыпь на лице при ювенильном дерматомиозите. Имеется эритема над переносицей и на скулах с фиолетовым (гелиотропным) окрашиванием верхних век
Классические папулы Готтрона представляют собой ярко-розовые или бледные блестящие, утолщенные или атрофические бляшки над проксимальными и дистальными межфаланговыми суставами, а иногда на коленях, локтях, мелких суставах пальцев ног и лодыжках (рис. 2). Сыпь при ювенильном дерматомиозите иногда ошибочно принимают за экзему или псориаз. Редко у детей развивается утолщенная эритематозная и чешуйчатая сыпь на ладонях (известная как «рука механика») и стопах вдоль сухожилий сгибателей, которая связана с анти-Jo-1 АТл.
Рисунок 2. Сыпь при ювенильном дерматомиозите. Кожа над пястно-фаланговыми и проксимальными межфаланговыми суставами м.б. гипертрофированной и бледно-красной (папулы Готтрона)
Признаки воспаления мелких сосудов часто видны в ногтевых ложах и деснах в виде отдельных капиллярных петель, которые утолщены, извилисты или отсутствуют (рис. 3). Телеангиэктазии м.б. видны невооруженным глазом, но легче визуализируются при капилляроскопии или с помощью лупы. Родители могут сообщать о трудностях при подъеме по лестнице, расчесывании волос и подъеме с постели. При обследовании выявляется невозможность выполнить приседание, недержание головы у ребенка после младенчества и симптом Гауэра (опора руками на бедра при подъеме из положения сидя).
Рисунок 3. Проявления ювенильного дерматомиозита: (А) Периваскулярные и перифасциальные воспалительные инфильтраты с некротизированными волокнами, перифасциальной атрофией и регенерацией в образце биопсии мышечной ткани. (В) Магнитно-резонансная томография является чувствительным индикатором миозита. Воспаленные участки ярко видны на изображениях в режиме STIR* (указаны стрелками). (C) Патологические капилляры при исследовании ногтевого ложа. Видны типичные изменения в виде участков дилатации и отсутствия сосудов (указано стрелкой). (D) Около 30% пациентов с ювенильным дерматомиозитом имеют дистрофический кальциноз. (E) Изъязвление кожи с центральным некрозом, коростой и окружающей эритемой на локте 10-летнего мальчика с тяжелой формой ювенильного дерматомиозита. (F) Липоатрофия предплечья (указано стрелкой) у мальчика с ювенильным дерматомиозитом.
P.S. * STIR (Short Tau Inversion-Recovery) — инверсия-восстановление с коротким временем релаксации Т1 (импульсная последовательность в МРТ).
Пациенты с ювенильным дерматомиозитом могут перекатываться на бок, а не садиться из положения лежа, чтобы компенсировать слабость мышц туловища. Примерно у половины детей имеется болезненность мышц в результате их воспаления.
Кроме того, поражаются мышцы пищевода и дыхательная мускулатура, что приводит к аспирации или ДН. При наличии этих симптомов важно оценить наличие дисфонии или ринолалии, высокого неба с рвотным позывом, дисфагии и ГЭР в анамнезе, при физикальном обследовании и осмотре глотки. Слабость дыхательной мускулатуры может требовать НМП и приводить к ДН. Дети со слабостью дыхательной мускулатуры не имеют типичных симптомов приближающейся ДН с усиленным дыханием, демонстрируя гиперкапнию, а не гипоксемию.
д) Диагностика. Для диагностики дерматомиозита требуется наличие характерной сыпи, а также >3 признаков воспаления мышц и слабости (см. табл. 1). ДК, разработанные в 1975 г., предшествовали использованию МРТ и не были валидированы у детей. Постановка диагноза часто отсрочена из-за скрытого характера дебюта заболевания.
ЭМГ выявляет признаки миопатии (повышенная вставная активность, фибрилляции, острые волны), а также некроз мышечных волокон (снижение амплитуды и длительности потенциалов действия). Исследование нервной проводимости, как правило, в норме, если только нет выраженного мышечного некроза и атрофии. Важно, чтобы ЭМГ проводилась в медцентре, где есть опыт проведения данной процедуры у детей и ее интерпретации. Биопсия мышц показана, когда диагноз под сомнением или для оценки тяжести заболевания (см. рис. 3). В биоптате пораженной мышцы выявляются очаговый некроз и фагоцитоз мышечных волокон, регенерация волокон, пролиферация эндомизия, воспалительные клеточные инфильтраты, васкулит и тубулоретикулярные тельца-включения внутри эндотелиальных клеток.
Выявление лимфоидных структур и васкулопатии может предвещать более тяжелое течение заболевания.
У некоторых детей имеется классическая сыпь, но нет явной мышечной слабости или воспаления; этот вариант называется амиопатическим ювенильным дерматомиозитом или дерматомиозитом без миозита. Не ясно, имеется ли у этих детей изолированное поражение кожи или легкое невыявленное воспаление мышц, с риском в случае отсутствия лечения прогрессирования до более тяжелого поражения мышц с долгосрочными последствиями, такими как кальциноз и липодистрофия.
е) Дифференциальная диагностика (ДД). ДД зависит от имеющихся симптомов. Если жалобы представлены исключительно слабостью без сыпи или начало заболевания атипично, следует рассмотреть др. причины миопатии, включая полимиозит, миозит, связанный с инфекцией (вирусы гриппа А и В, вирус Коксаки (Coxsackie) В и др. вирусные заболевания), мышечные дистрофии (напр., Дюшенна (Duchenne, Guillaume-Benjamin-Amand), Беккера (Becker, Peter Emil)), миастению гравис, синдром Гийена-Барре (Guillain, Georges Charles; Barre, Jean Alexandre), эндокринопатии (гипертиреоз, гипотиреоз, синдром Кушинга (Cushing, Harvey Williams), болезнь Аддисона (Addison, Thomas), заболевания ПЩЖ), митохондриальные миопатии, периодический синдром, ассоциированный с рецептором ФНО-α (TRAPS*) и метаболические нарушения (болезни накопления гликогена и липидов).
Инфекции, связанные с выраженными мышечными симптомами, включают трихинеллез, бартонеллез, токсоплазмоз и стафилококковый полимиозит. Тупая травма и сдавление могут привести к преходящему рабдомиолизу с миоглобинурией. Миозит у детей также м.б. связан с вакцинацией, ЛП, СТГ и реакцией «трансплантат против хозяина». Сыпь при ювенильном дерматомиозите можно спутать с экземой, дисгидрозом, псориазом, узловатой эритемой, сыпью на скулах при СКВ, капиллярными телеангиэктазиями при болезни Рейно (Raynaud, Auguste Gabriel Maurice) и др. ревматическими заболеваниями.
Воспаление мышц также выявляется у детей с СКВ, ювенильным идиопатическим артритом, смешанным заболеванием соединительной ткани, ВЗК и ANCA (англ. antineutrophilic cytoplasmic antibody — антинейтрофильные цитоплазматические АТл) ассоциированными васкулитами. Некротизирующие иммуноопосредованные миопатии характеризуются некрозом мышц без лимфоцитарной инфильтрации. АТл к частице распознавания сигналов или 3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзиму А (ГМГ-КоА) различают 2 типа и отличны от ювенильного дерматомиозита. В табл. 3 проведено сравнение др. ювенильных идиопатических воспалительных миозитов: ювенильного дерматомиозита, ювенильного полимиозита и ювенильного миозита, связанного с заболеванием соединительной ткани.
ж) Лабораторные данные. Повышенные сывороточные уровни мышечных ферментов (КФК, альдолазы, ACT, АЛТ, ЛДГ) отражают воспаление мышц. Не все уровни ферментов повышаются при воспалении у конкретного человека; АЛТ обычно повышается в начале, тогда как уровень КФК м.б. нормальным. СОЭ часто в норме, а результат теста на RF обычно «-». Возможна анемия, связанная с хроническим заболеванием. Антинуклеарные АТл присутствуют >80% детей с ювенильным дерматомиозитом. Результаты серологического тестирования делятся на 2 группы: миозит-ассоциированные АТл и миозит-специфические АТл. Миозит-ассоциированные АТл связаны с ювенильным дерматомиозитом, но не являются специфичными и м.б. при перекрестном синдроме и др. ревматических заболеваниях.
Миозит — специфические АТл специфичны для миозита. Наличие миозит-ассоциированных АТл, таких как SSA, SSB, Sm, АТл к рибонуклеопротеину и двухцепочечной ДНК может увеличить вероятность перекрестного синдрома или миозита, связанного с заболеванием соединительной ткани. АТл к Pm/Scl определяют небольшую особую группу миопатий с затяжным течением заболевания, часто осложненным интерстициальным легочным фиброзом и поражением сердца.
Подобно тому, что наблюдается у взрослых, наличие при ювенильном дерматомиозите миозит-специфические АТл, таких как анти-Jo-1, анти-Mi-2, анти-р155/140, анти-NХР2 и др. миозит-специфических АТл помогает выделить разл. клинические подгруппы и может предсказать развитие осложнений, хотя сохраняются различия между течением у детей и взрослых в некоторых аспектах, напр. в развитии ЗНО. Анти-р155/140 АТл, также известные как TIF-1-γ, встречаются у 23-30% детей с ювенильным дерматомиозитом и ассоциируются с фоточувствительной сыпью, изъязвлениями и липодистрофией. В отличие от взрослых, эти АТл не связаны с развитием ЗНО у детей с ювенильным дерматомиозитом.
Анти-MJ АТл, также известные как NXP2, регистрируются у 12-23% детей с ювенильным дерматомиозитом и ассоциируются с судорогами, мышечной атрофией, контрактурами и дисфонией. Анти-MDA5 АТл были недавно зарегистрированы у 7-33% детей с ювенильным дерматомиозитом и имеют отношение к развитию интерстициальных заболеваний легких.
Рентгенологические исследования помогают как в диагностике, так и в определении медтактики. МРТ с использованием изображений в режиме Т2 с подавлением жировой ткани (см. рис. 3) выявляет активные очаги заболевания, уменьшая погрешность выборки и повышая чувствительность мышечной биопсии и ЭМГ, результаты которых остаются недиагностическими в 20% случаев, если при этом не ориентировались на результаты МРТ. Обширная сыпь и изменения на МРТ м.б. выявлены, несмотря на нормальный уровень мышечных ферментов сыворотки. Биопсия мышц часто выявляет признаки активности заболевания и его хронический характер, не выявленные ранее только по уровню мышечных ферментов сыворотки.
Контрастное исследование при глотании может выявить дисфункцию неба и риск аспирации. При исследовании функции легких обнаруживают рестриктивные изменения, соответствующие слабости дыхательной мускулатуры и сниженной диффузионной способности монооксида углерода из-за альвеолярного фиброза, связанного с др. заболеваниями соединительной ткани. Последовательным измерением ФЖЕЛ или «-» силы вдоха можно документировать слабость дыхательной мускулатуры, особенно в стационарных условиях. Кальциноз виден на рентгенограммах вдоль фасциальных футляров и внутри мышц (см. рис. 3 и 4).
Рисунок 4. Кальцификаты при дерматомиозите: (А) проявления кальцификатов на коже; (В) рентгенологическое подтверждение кальцификации
з) Лечение. Помощь опытного детского ревматолога неоценима при подборе подходящего курса лечения для ребенка с ювенильным дерматомиозитом. До появления ГКС у 1/3 пациентов самопроизвольно наступало улучшение, у 1/3 наблюдалось хроническое, затяжное течение, у 1/3 был летальный исход. ГКС изменили течения заболевания, снизив заболеваемость и смертность. Метотрексат уменьшает продолжительность лечения ГКС, тем самым снижая токсические эффекты стероидов. В/в Ig часто используется в качестве вспомогательного ЛС для лечения тяжелых форм заболевания и может вводиться в дозе 2 г/кг (максСД 70 г) каждые 2 нед-3 дозы, затем каждые 4 нед по PRN. Консенсусные планы лечения по ведению детей с ювенильным дерматомиозитом в Северной Америке Североамериканского исследовательского альянса по детской ревматологии доступны онлайн через PubMed.
ГКС по-прежнему являются основой лечения. У клинически стабильного ребенка без выраженной слабости обычно начинают прием преднизолона внутрь 2 мг/кг в сутки (максСД 60 мг). Дети с поражением ЖКТ имеют пониженную абсорбцию пероральных ГКС и нуждаются во в/в введении. В более тяжелых случаях со слабостью дыхательной мускулатуры или мускулатуры ротоглотки применяют пульс-терапию высокими дозами метилпреднизолона (30 мг/кг в сутки в течение 3 дней, максСД 1 г) с постоянным еженедельным или ежемесячным в/в введением наряду с ежедневным приемом пероральных ГКС PRN. Дозировка ГКС медленно снижается в течение 12 мес, после того как воспалительные показатели (мышечные ферменты) нормализуются, а мышечная сила увеличится.
Еженедельный прием метотрексата внутрь, в/в или п/к (<1 мг/кг или 15 мг/м2, максСД 40 мг) часто используется в качестве стероид-сберегающей технологии при ювенильном дерматомиозите. Одновременное применение метотрексата вдвое снижает суммарную дозу ГКС, необходимую для борьбы с заболеванием. Риски использования метотрексата включают иммуносупрессию, изменения в анализах крови, токсический гепатит, токсическое поражение легких, тошноту/рвоту и тератогенность. Фолиевую кислоту обычно назначают вместе с метотрексатом, максНД 1 мг/сут для уменьшения токсичности и побочных эффектов ингибирования фолата (изъязвления полости рта, тошнота, анемия).
Дети, принимающие иммуносупрессивные ЛП, такие как метотрексат, должны избегать вакцинации живыми вакцинами, хотя инактивированная вакцина против гриппа рекомендуется для ежегодного введения.
В международном исследовании было показано, что комбинация метотрексата с ГКС работает лучше, чем только ГКС, и с меньшим количеством побочных эффектов, чем ГКС в сочетании с циклоспорином А.
Гидроксихлорохин* имеет небольшой риск токсичности и используется в качестве вторичного болезнь-модифицирующего агента для уменьшения сыпи и поддержания ремиссии.
P.S. * Применение гидроксихлорохина не описано в клинических рекомендациях РФ. Клинические рекомендации «Ювенильный дерматомиозит», 2017.
Обычно его применяют в дозе 4-6 мг/кг в сутки внутрь либо в таблетированной, либо в жидкой форме. Рекомендуется наблюдение у офтальмолога 1-2 p/год для контроля редкого токсического повреждения сетчатки. Др. побочные эффекты включают гемолиз у пациентов с дефицитом Г-6-ФД, ЖКТ непереносимость и изменение цвета кожи/волос.
Применение ритуксимаба в исследовании ГКС-зависимых пациентов с резистентными воспалительными миопатиями, включая ювенильный дерматомиозит, не достигло первичной конечной точке исследования, отражающей разницу во времени до улучшения между лицами, получавшими ритуксимаб в начале лечения или через 8 нед, но ~ 83% пациентов соответствовали критериям улучшения в исследовании. Отчеты об использовании др. биологических агентов основаны на случаях с неоднозначными результатами.
Др. ЛС для лечения тяжелых невосприимчивых заболеваний включают в/в Ig, микофенолата мофетил, циклоспорин и циклофосфамид. Дети со слабостью мышц ротоглотки могут нуждаться в назогастральном питании или питании через гастростому для избежания аспирации, в то время как дети с васкулитом ЖКТ нуждаются в полном покое кишечника. Редко дети с выраженной слабостью дыхательной мускулатуры нуждаются в ИВЛ и даже трахеостомии до тех пор, пока слабость не уменьшится.
Физиотерапия и трудотерапия являются неотъемлемой частью программы лечения, с пассивным растяжением в начале лечения заболевания и с последующей прямой регенерацией мышц для восстановления силы и диапазона движений. Терапия может улучшить показатели силы мышц и ССС. Постельный режим не показан, поскольку положение на ногах улучшает плотность костной ткани и предотвращает развитие контрактур. Социальная работа и психологическая помощь могут облегчить адаптацию к разочарованию от физических ограничений у ранее активного ребенка и помочь с нарушениями сна, связанными с ревматическими заболеваниями.
Все дети с ювенильным дерматомиозитом должны избегать пребывания на солнце и ежедневно использовать солнцезащитный крем с высоким уровнем солнцезащитного фактора (SPF; англ. sun protection factor), даже зимой и в пасмурные дни. Витамин D и ЛП кальция показаны всем детям, получающим длительную терапию ГКС, для уменьшения медикаментозной остеопении и остеопороза.
з) Осложнения. Большинство осложнений ювенильного дерматомиозита связаны с длительной и тяжелой слабостью от мышечной атрофии до кожных кальцификаций и рубцов или атрофии до липодистрофии. Кроме того, распространены вторичные осложнения лекарственной терапии. Дети с острой и выраженной мышечной слабостью подвержены риску развития аспирационной пневмонии и ДН и иногда нуждаются в назогастральном питании и ИВЛ до тех пор, пока слабость не уменьшится. Изредка у детей с тяжелой формой ювенильного дерматомиозита развивается васкулит ЖКТ. Спастическая боль в животе и скрытые ЖКК могут указывать на васкулит стенки кишечника и приводить к ишемии, ЖКК и перфорации, если не обеспечить полный покой кишечника и агрессивное лечение воспалительного процесса.
Хирургического вмешательства следует избегать, если это возможно, т.к. васкулит ЖКТ является диффузным и нелегко поддается хирургическому лечению. КТ с контрастированием может показать дилатацию или утолщение стенки кишечника, воздух в просвете кишечника и признаки некроза.
Имеются сообщения о поражении сердца с перикардитом, миокардитом и нарушениях проводимости с развитием аритмий, а также о снижении диастолической и систолической функций, связанных с продолжающейся активностью заболевания.
Считается, что липодистрофия и кальциноз связаны с длительным или недолеченным заболеванием (см. рис. 3). Дистрофическое отложение кристаллов фосфата кальция, гидроксиапатита или фторапатита происходит в п/к бляшках или узелках, что приводит к болезненному изъязвлению кожи с выделением кристаллов или кальцифицирующей жидкости. Кальцификация встречается <40% в крупных когортах детей с ювенильным дерматомиозитом. Патологические кальцификаты м.б. связаны с тяжестью заболевания и длительной задержкой лечения, а также, потенциально, с генетическими полиморфизмами в гене ФНО-α-308. Отложения кальция имеют тенденцию к расположению в ПЖК и вдоль мышц. Некоторые изъязвляются через кожу, дренируя кальцифицирующую жидкость, др. проявляются в виде твердых узелков вдоль разгибательных поверхностей или вдоль мышц.
Дренирующие поражения служат воротами инфекции для развития флегмоны или остеомиелита. Узелки вызывают воспаление кожи, которое может имитировать флегмону. Может происходить спонтанная регрессия кальциевых отложений, но нет научно обоснованных рекомендаций по лечению кальциноза.
Некоторые специалисты рекомендуют агрессивное лечение миозита. Др. рекомендовали бисфосфонаты, ингибиторы ФНО и натрия тиосульфат, но никаких научно обоснованных исследований данного состояния не проводилось.
Липодистрофия проявляется у 10-40% пациентов с ювенильным дерматомиозитом и м.б. трудной для распознавания. Липодистрофия приводит к прогрессирующей потере п/к и висцерального жира, как правило, на лице и верхней части тела и м.б. связана с метаболическим синдромом, похожим на СПКЯ с инсулинорезистентностью, гирсутизмом, акантозом, гипертриглицеридемией и нарушением толерантности к глюкозе. Липодистрофия м.б. генерализованной или локализованной.
Дети, получающие длительную терапию ГКС, склонны к таким осложнениям, как прекращение линейного роста, увеличение МТ, гирсутизм, подавление функции надпочечников, иммуносупрессия, стрии, кушингоидное перераспределение жира, изменения настроения, остеопороз, катаракта, аваскулярный некроз и стероидная миопатия. Семьи должны быть проконсультированы о влиянии ГКС, им должны быть даны рекомендации по тревожным симптомам, требующим консультации врача, а также консультация диетолога относительно диеты с низким содержанием соли, низким содержанием жиров, адекватным количеством витамина D и кальция.
Ассоциация с ЗНО в начале заболевания наблюдается у взрослых с дерматомиозитом, но очень редко у детей.
и) Прогноз. С появлением ГКС уровень смертности при ювенильном дерматомиозите снизился с 33 до ~1%; мало что известно о долгосрочных последствиях стойкого сосудистого воспаления. Период активной симптоматики уменьшился с 3,5 лет до <1,5 лет при более агрессивной иммуносупрессивной терапии; сосудистые, кожные и мышечные симптомы у детей с ювенильным дерматомиозитом хорошо отвечают на лечение. Через 7 лет наблюдения 75% пациентов практически не имеют остаточной нетрудоспособности, но у 25% сохраняется хроническая слабость, а у 40% — хроническая сыпь. До 1/3 могут нуждаться в длительном лечении для контроля заболевания. У детей с ювенильным дерматомиозитом, по-видимому, возможно восстановление воспалительных повреждений ССС и мышц, но имеются опасения по поводу долгосрочных последствий для риска ССЗ.
