За последние 20 лет мы заметили, что существуют женщины, у которых наблюдается хорошая лактация в течение 2 или 3 мес после родов, но затем секреция грудного молока начинает постепенно или резко ухудшаться. Их дети, которые раньше активно сосали грудь, в этот момент начинают все больше и больше капризничать у груди. У этих детей отмечалась хорошая прибавка в весе, однако в дальнейшем они начинают недостаточно прибавлять в весе.
Раньше мы встречались с подобным явлением лишь иногда, но сейчас это стало распространенной проблемой. Мы считаем, что это происходит по двум причинам. Одна состоит в том, что сейчас все больше и больше женщин хотят кормить исключительно грудью почти до 6 мес. Но до 2005 г. Канадское общество педиатров и Министерство здравоохранения Канады предлагали вводить прикорм в 4 и 6 мес.
Когда женщина начинает давать ребенку твердую пищу в 4 мес, снижение лактации у нее не заметно, потому что восполнение недостатка калорий у малыша идет за счет новой пищи. Однако, когда женщина с недостаточной лактацией, вопреки совету педиатра давать ребенку в 4 мес прикорм или (что еще хуже) молочную смесь, вместо этого обращается за помощью, чтобы решить проблему в процессе грудного вскармливания, — это совсем другое дело.
Врачи часто не считают, что эту проблему вызывает недостаток грудного молока. Они просто видят, что ребенок капризничает у груди, плохо прибавляет в весе или у него диагностируют «рефлюкс» или «аллергию». Но мы можем увидеть больше, чем эти врачи.
Снижение лактации необязательно означает, что у ребенка будет плохая прибавка в весе. Ребенок может получать достаточно питания из груди, чтобы набирать вес, даже если у его матери сократилась выработка молока. Однако несколько симптомов могут указывать на сокращение продолжительности быстрого потока молока из груди.
Какие симптомы свидетельствуют о снижении лактации через несколько недель после родов?
а) Прибавки веса у ребенка снижаются или прекращаются, или ребенок теряет вес. Конечно, в норме через 2 мес после рождения темпы роста у детей замедляются. Также наши представления о нормах роста стоит пересмотреть. Ребенок, у которого замедлились, но стабилизировались прибавки веса, но при этом он счастлив, энергичен и развивается нормально, соответственно возрасту, не является проблемой.
Однако некоторые дети могут казаться счастливыми или, по крайней мере, могут успокоиться, если долго сосут свои пальцы (или пустышку), даже несмотря на то, что в действительности они голодны. Не всегда легко определить, все ли с ребенком хорошо, если у него снизились прибавки в весе. Возможны два варианта: либо это индивидуальный темп роста, либо ему нужно больше грудного молока. И полагаться на взвешивание не всегда стоит!
Лучший способ узнать, что ребенок недополучает грудного молока, — посмотреть, сглатывает ли он питание из груди во время кормления. Это не всегда легко: четырехмесячный малыш иногда очень сильно отвлекается, когда сосет грудь, особенно если он не слишком голоден или поток молока замедлился.
б) Ребенок плачет у груди, оттягивает сосок, возвращается на грудь, но при этом не успокаивается. В первые несколько месяцев жизни дети засыпают у груди, когда поток молока замедляется. Когда малыши становятся старше, они уже будут оттягивать материнский сосок в такой ситуации, не отпуская его. Конечно, все дети разные, и они могут по-разному реагировать на замедление потока грудного молока.
Одни всегда оттягивают сосок, требуя более быстрый поток питания из груди даже через несколько дней после рождения. Другие дети засыпают. Третьи делают и то и другое в разное время. Дети также засыпают у груди или отпускают ее, когда они сыты.
Как было упомянуто ранее, ребенок на самом деле может продолжить хорошо набирать вес даже при том, что он капризничает у груди. Такие капризы обычно случаются, если лактация у матери уменьшилась, но ребенку пока достаточно питания из груди. Дети привыкают к быстрому потоку, и, если он замедляется, они могут отвернуться от груди, даже когда получают питание из груди с нормальной скоростью.
Такое поведение, когда дети отворачиваются от груди, возвращаются на грудь и снова оттягивают сосок, расценивается как рефлюкс или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), и детям назначают лекарственные препараты. Поскольку ребенок все еще прибавляет в весе, врач не считает, что снижение секреции грудного молока могло бы вызвать эту проблему. Лекарственный препарат едва ли подействует, потому что рефлюкс не являлся причиной возникновения такого поведения.
В качестве отступления я скажу, что рефлюкс и/или ГЭРБ (что не является одним и тем же) представляют собой диагнозы XX в. Врачи рады иметь альтернативный вариант, отличный от назначения молочной смеси.
Детская смесь из бутылочки когда-то решала эту проблему, потому что питание к ребенку поступало в большем объеме и быстрее, но с учетом всех рисков для здоровья матери и ребенка при искусственном вскармливании этот вариант был не самым лучшим. К сожалению, когда антирефлюксное лечение не помогает (и так бывает очень часто), следующим шагом является перевод ребенка на молочную смесь.
Родителям нравится, когда у ребенка диагностируется рефлюкс, потому что это говорит о том, что причина такого поведения ребенка сводится к проблемам с его здоровьем. Это не их вина. На самом деле родители ни в чем не виноваты. Такая ситуация складывается из-за неправильной практики грудного вскармливания. Если бы каждая мать (и каждый медицинский работник) знала, как понять, что ребенок получает молоко из груди, они бы поняли, что ребенок отворачивается от груди при замедленном потоке молока.
Следует сказать, что медикаментозное антирефлюксное лечение часто назначают даже спокойным детям с хорошими прибавками веса просто потому, что у них случаются обильные срыгивания. Я когда-то говорил, если ребенок спокоен, счастлив и хорошо растет, обильные срыгивания являются проблемой именно с точки зрения стирки (я думаю, что доктор Уильям Сирс [в оригинале Dr. William Sears] придумал такой термин).
Фактически в таком случае это может быть хорошим признаком (я это понял благодаря доктору Стивену Бьюэшеру [в оригинале Stephen Buescher], педиатру и специалисту в области инфекционных болезней из Виргинии.
В грудном молоке содержится огромное количество иммунных факторов (не только антител, но и десятков других факторов, взаимодействующих друг с другом), которые предохраняют ребенка от вторжения бактерий и других микроорганизмов (грибков, вирусов и т.д.), образуя защитный слой на его слизистых оболочках (кишечника, дыхательных путей и других областей организма).
Этот защитный слой препятствует проникновению микроорганизмов через эти слизистые оболочки. В случае рвоты происходит двойная защита, во-первых, когда молоко спускается в желудок и, во-вторых, когда оно снова поднимается вверх.
Это еще один пример того, как грудное вскармливание отличается от кормления молочной смесью. Если ребенок срыгивает после молочной смеси, это может не говорить о каких-то проблемах с его здоровьем при условии того, что другие патологические симптомы отсутствуют.
Если ребенок срыгивает после грудного молока, это может говорить о какой-то пользе для его здоровья при условии того, что другие патологические симптомы отсутствуют.
Когда ребенок отворачивается от груди, это также часто расценивается как признак слишком быстрого потока молока. К сожалению, этот вывод иногда делается без наблюдения за поведением ребенка у груди, то есть без оценки эффективности его сосания.
Тогда женщинам советуют кормить детей только одной грудью при каждом кормлении или давать одну и ту же грудь в течение нескольких часов, чтобы малыш получил больше «заднего» молока, что только усугубит ситуацию в этом случае, потому что лактация у нее снизится еще больше.
в) Вечерний плач или колики. Снижение выработки молока у женщины может привести к тому, что ее ребенок будет плакать громче и дольше, особенно по вечерам, когда у большинства матерей лактация немного снижается и поток молока из груди замедляется естественным образом. Этот вечерний плач типичен для колик, но колики не начинаются в 2 или 3 мес, к 3 мес они обычно заканчиваются.
г) У женщины начинают болеть соски во время кормлений после периода грудного вскармливания без какого-либо ощущения боли. К сожалению, принято считать, что соски у матерей болят в первые несколько дней после родов, обычно из-за того, что новорожденный ребенок только учится прикладываться к груди. Но эта боль проходит со временем. Малыш понимает, что более глубокий захват приводит к тому, что он получает больший объем питания из груди, и он меняет глубину захвата груди.
Однако, если через несколько месяцев после родов выработка молока уменьшается, мать может снова испытывать болезненные ощущения в сосках. Одна из причин заключается в том, что ребенок оттягивает сосок назад, другая — в том, что он зажимает сосок своими деснами, а третья — в том, что ребенок выталкивает изо рта грудь и сосет только сосок. Но основной причиной боли в сосках через несколько недель после родов является молочница (кандидоз или дрожжевая инфекция).
д) Ложный отказ от груди. Часто ложный отказ от груди происходит из-за снижения секреции грудного молока. При этом женщина говорит, что в течение дня ребенок редко сосет грудь или вообще от нее отказывается, за исключением первого кормления утром, когда приток молока у матери самый сильный.
Тем не менее ребенок часто сосет грудь ночью, особенно если он спит с мамой в одной кровати. Но это происходит, даже когда мать встает покормить его.
У женщины с недостаточной лактацией эта проблема может возникнуть внезапно или постепенно.
Сначала ребенок может отказываться от одного кормления в конце дня или вечером. А потом может отворачиваться от груди все чаще и чаще.
Если причина снижения лактации будет устранена и/или матери будет назначен домперидон, ребенок начнет сосать грудь лучше.
е) Аллергия на белок грудного молока. По симптомам, которые мы описали, у ребенка часто диагностируют аллергию на какой-либо белок грудного молока (чаще всего речь идет о белке коровьего молока). Хотя чувствительность к незначительному количеству чужеродного белка в молоке матери может привести к тому, что малыш будет беспокойным и начнет очень часто плакать, я думаю, что, вероятнее всего, симптомы более характерны для снижения лактации у матери.
Перевод ребенка на гидролизованную смесь приведет к резкому улучшению ситуации, но не потому, что у него была аллергия на какой-либо компонент грудного молока, а потому, что он получает больше питания, которое вытекает из бутылочки быстрее, чем из груди. Эти специализированные смеси стоят очень дорого, и ребенку могут поставить ложный диагноз — аллергия. Прежде чем рекомендовать кормящим матерям исключить различные продукты из своего рациона, нужно оценить, как ребенок сосет грудь и чем его кормили.
Приведем один пример. Одна женщина связалась со мной, потому что ей сказали, что у ребенка аллергия на какой-то белок в грудном молоке, скорее всего на белок коровьего молока. У малыша часто наблюдался стул с кровью. Мать исключила молочные продукты из своей диеты уже через месяц после родов, но ее сын продолжал капризничать, и периодически у него был кал с кровью. Педиатр рекомендовал перейти на гипоаллергенную молочную смесь.
Мать добавила, что сразу после родов у нее был слишком активный поток молока и ее сын часто захлебывался, но через несколько месяцев все пришло в норму. Из-за слишком сильного потока молока она давала ребенку только одну грудь в одно кормление. Когда я попросил ее посмотреть видео о том, как дети глотают молоко из груди, она поняла, что ее ребенок только посасывал грудь, не сглатывая большой объем питания. Количество крови в стуле ребенка сократилось до минимума (остались небольшие сгустки крови).
Когда кровь в стуле присутствует только в минимальном количестве, притом что ребенок спокоен, счастлив и хорошо растет, я не беспокоюсь об этом. Ио этого ребенка нельзя было назвать счастливым. Почему? Мать этого ребенка и педиатр решили, что его беспокойство вызвано аллергией на чужеродный белок в грудном молоке. Но на самом деле причина состояла в том, что он недополучал питание из груди.
Женщина давала только одну грудь в одно кормление, что привело не только к уменьшению потребления материнского молока ребенком, но и к снижению лактации. Почему состояние малыша улучшилось, когда ему стали давать специализированную молочную смесь? Потому что он получил больше питания и перестал голодать.
Давать ребенку одну грудь в одно кормление — это не самая лучшая идея. Но, к сожалению, это существующая практика грудного вскармливания. Это делается для того, чтобы малыш получил больше «заднего» молока, которое содержит в своем составе больше жиров. Но цель не будет достигнута, если он вообще не сглатывает молоко.
Да, убедиться, что ребенок опорожнил одну грудь, прежде чем давать другую, в целом полезно, но если он не сглатывает молоко, в продолжительном сосании нет смысла. Женщине следует дать одну грудь, дождаться, что ребенок ее опорожнит, и предложить другую, если он захочет.
Как понять, что ребенок опорожнил одну грудь? Он больше не сглатывает материнское молоко, даже при использовании техники сжатия груди. Стоит подождать минуту или две до действия следующего рефлекса выброса молока, но если ребенок засыпает, перестает глотать молоко или оттягивать сосок, самое время предложить ему другую.
Если малыш выпускает грудь изо рта самостоятельно, означает ли это, что он опорожнил ее? Вовсе не обязательно. Дети часто выпускают грудь изо рта, когда поток молока замедляется. Но иногда бывает и наоборот: если у матери сильный окситоциновый рефлекс, ребенок, удивленный внезапным быстрым потоком грудного молока, отворачивается от груди. В этом случае ему можно вновь предложить эту же грудь или дать другую.
ж) Ребенок хорошо спал ночью, но стал просыпаться чаще. Так малыш может пытаться получить больше молока, когда лактация у его матери уменьшилась. Но существуют и другие причины, почему ребенок может чаще просыпаться по ночам в возрасте от 4 до 5 мес. Ребенок делает первые «шаги» к физической сепарации от своей матери. Это очень страшное открытие для малыша в таком возрасте, который затем ищет защиту и комфорт у маминой груди. Опять же, нам нужно понаблюдать, как ребенок ведет себя у груди.
Если он находится у груди, слегка посасывая ее в течение продолжительных периодов времени или наоборот, очень коротких периодов, причина, вероятно, состоит в снижении лактации у матери. Но все дети по-разному реагируют на эту ситуацию: одни будут находиться на груди в течение длительных периодов времени, даже если не получают много питания из груди, а другие просто отвернутся от груди через пару минут при замедленном потоке молока.
Тем не менее реакция одного и того же ребенка на снижение лактации у матери может меняться в разное время. Если он не слишком голоден, то может заснуть у груди. Если голоден, то может расстроиться и отвернуться от груди.
Продолжительность нахождения ребенка у груди не говорит нам о том, сколько молока он получает. Малыш, который очень хорошо сглатывает питание из груди, может насытиться за короткий период времени. Малыш, который проводит час на груди, только посасывая ее, может получать очень мало материнского молока. Если кто-нибудь говорит: «Ребенок получает из груди все, что ему нужно, в течение первых 10 мин» или «Не нужно позволять ребенку сосать больше 30 мин из каждой груди», он в действительности не понимает практических аспектов грудного вскармливания.
Однако, если поведение ребенка меняется — например, он проводит у груди намного больше или намного меньше времени, — это может являться признаком снижения выработки грудного молока у его мамы.
Но мы не должны делать поспешных выводов, так как поведение детей со временем постоянно меняется.
