а) Женщина начала принимать гормональные контрацептивы. Несмотря на разногласия среди гинекологов, я считаю, что противозачаточные таблетки могут снизить выработку грудного молока у женщины. Слишком часто мы слышим: «Все было очень хорошо, но потом в 6 нед я начала принимать эти таблетки, и через 10 дней мое молоко пропало».
Конечно, это не происходит с каждой кормящей женщиной, но мы сталкиваемся с таким явлением достаточно часто. Комбинированные противозачаточные средства заставляют организм женщины думать, что она беременна. Когда у кормящей женщины наступает новая беременность, у нее резко снижается лактация, потому что гормоны беременности (включая эстроген и прогестерон, которые входят в состав большинства противозачаточных таблеток) препятствуют действию пролактина, гормона, стимулирующего секрецию молока в груди.
Мини-пили (противозачаточные таблетки, в состав которых входит только прогестерон) могут также повлиять на выработку грудного молока у женщины. Даже гормональные ВМС, которые высвобождают прогестерон, уменьшают секрецию грудного молока у некоторых женщин. Я вообще удивляюсь, откуда гинекологи могут знать, что гормональные методы контрацепции не вызывают у женщин проблем с лактацией, потому что они редко видят их после своих назначений, которые делают на плановом послеродовом приеме, приблизительно через 6 нед после родов.
Женщина может принимать противозачаточные таблетки, не испытывая проблем с лактацией при кормлении грудью одного ребенка, но может столкнуться с трудностями при кормлении грудью последующих детей. Если у нее была обильная лактация в первый раз, прием гормональных таблеток мог иметь незначительный эффект, так как прибавка в весе у ребенка была хорошей и он не казался особенно беспокойным.
Но если по каким-то причинам при рождении следующего ребенка у той же самой женщины грудного молока вырабатывается меньше, прием таких гормональных таблеток может вызвать значительную проблему.
Грудное вскармливание предохраняет женщину от наступления новой беременности почти так же, как и противозачаточные таблетки. Если женщина кормит исключительно грудью, не дает ребенку пустышку, не выдерживает длительные интервалы между кормлениями, в том числе ночью, и у нее еще не восстановился нормальный менструальный цикл, шансы забеременеть у нее равняются 2%, почти так же, как и при приеме противозачаточных таблеток.
Тем не менее многие женщины остерегаются полагаться на грудное вскармливание для предупреждения беременности. Но в этом случае они могут использовать барьерный метод контрацепции в дополнение к грудному вскармливанию.
Даже когда ребенок начинает пробовать продукты прикорма, до момента восстановления цикла от 6 до 12 мес после родов, риск новой беременности у женщины остается на уровне 6%, в соответствии с результатами одного недавнего исследования. (Мне кажется забавным, что через 6 нед после родов на приеме у гинеколога многие молодые матери говорят своим врачам, что грудное вскармливание не предотвращает беременность, так что им требуются гормональные таблетки или гормональная ВМС.
Но когда женщина, которая кормит грудью своего ребенка 12-14 мес, хочет вновь забеременеть и спрашивает своего врача, почему у нее еще не восстановился менструальный цикл, вероятно, услышит в ответ, что зачатие невозможно при грудном вскармливании. Да, так бывает!)
Большинство врачей даже не знают, что у женщин, которые кормят грудью больше года, менструальный цикл восстанавливается в среднем через 14 мес после родов (по результатам небольшого исследования, которое я проводил много лет назад; однако более крупное исследование в Словакии подтвердило мое относительно ненаучное предположение). Восстановление фертильности после родов имеет индивидуальный характер.
Я слышал от одной женщины, что цикл у нее восстановился через 5 нед после родов (даже несмотря на исключительно грудное вскармливание и хорошие прибавки веса у ребенка). Другая женщина сказала мне, что менструация возобновилась у нее через 35 мес после родов.
У большинства женщин фертильность восстанавливается через 1-2 года после рождения ребенка.
Кстати, женщины, у которых цикл возвращается в первые несколько месяцев после родов или новая беременность наступает вскоре после рождения первого ребенка, могут давать ему пустышку или пользоваться другим методом, чтобы потянуть время между кормлениями. Они могут кормить исключительно грудью, но не совсем по требованию.
Иногда женщины считают, что снижение секреции грудного молока у них происходит из-за того, что менструальный цикл восстановился слишком рано после родов, скажем, через 3 мес. Я думаю, что на самом деле все наоборот: лактация снизилась, и поэтому цикл вернулся.
б) Другие лекарственные препараты, которые могут сократить секрецию грудного молока. Опыт многих женщин свидетельствует о том, что эти лекарственные препараты могут снизить лактацию: • Бромокриптин (Парлодел*) и каберголин (Достинекс*), несомненно, приводят к такому эффекту.
Эти два препарата препятствуют секреции пролактина, и поэтому молоко у женщин перестает вырабатываться. Каберголин является более безопасным лекарственным средством по сравнению с бромокриптином, который в нескольких случаях привел к летальному исходу в результате инсульта. Но ни один из этих препаратов не должен применяться для прекращения секреции грудного молока после родов, если есть даже малейший шанс, что женщина может передумать в отношении грудного вскармливания.
Если она совсем не хочет кормить грудью, она может прекратить лактацию, не прикладывая ребенка к груди и сцеживая немного грудного молока для чувства облегчения.
В такой ситуации женщина может прикладывать ребенка к груди и постепенно сокращать количество кормлений.
• Антигистаминные препараты. Я не знаю о существовании какого-либо научного исследования, в котором было бы доказано, что прием антигистаминных препаратов приводит к снижению выработки грудного молока, но женщины часто сообщают об этом. Антигистаминные препараты используются для уменьшения симптомов аллергии и простуды, часто в сочетании с препаратом гвайфенезин + псевдоэфедрин (Судафед).
• Гвайфенезин + псевдоэфедрин (Судафед) уменьшает выработку грудного молока, как было показано по результатам одного исследования.
• Местные антигистаминные и/или другие лекарственные средства гораздо эффективнее, чем пероральные препараты. Пероральные препараты попадают в кровоток, а местные препараты только туда, где они необходимы. Количество местных лекарственных средств, которое попадает в грудное молоко, минимально.
• Антидепрессанты. Мы иногда слышим от кормящей женщины, что она начала принимать антидепрессанты или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина [например, флуоксетин (Прозак), лексапро и др.], и у нее сократилась выработка грудного молока. Это очень необычное явление может быть вызвано другими факторами.
Наиболее часто в таком случае упоминается препарат бупропион (Велбутрин*), который не является селективным ингибитором обратного захвата серотонина. Он также употребляется для того, чтобы избавиться от никотиновой зависимости.
в) Альтернативы пероральным антигистаминным препаратам и псевдоэфедрину. Вы можете попросить своего врача назначить вам следующие лекарственные препараты для подавления симптомов аллергии:
• Сосудосуживающие (вазоконстрикторные) капли в нос или антигистаминные препараты в каплях, которые используются для уменьшения отека, раздражения, покраснения и количества выделений слизи из носа.
• Капли, содержащие антигистаминные препараты, применяют при отеке и зуде глаз.
• Сосудосуживающие препараты, которые также встречаются в форме глазных капель, могут помочь в этом случае.
• Капли или спреи, содержащие кортикостероиды, эффективны для борьбы с отеком и зудом в носу.
• Ингаляционные формы глюкокортикоидов или других лекарственных препаратов для лечения таких проблем, как бронхообструктивный синдром, обладают очень значительным эффектом, никак не влияя на секрецию грудного молока. Кроме того, эти ингаляционные лекарственные препараты не попадают в кровь матери в каком-либо значительном количестве и, соответственно, они не могут проникнуть в грудное молоко. Глазные капли с кортикостероидами никогда не должны использоваться без одобрения офтальмолога!
Кромоглициевая кислота (Кромолин) очень редко используется в наши дни, но она является безобезопасным и эффективным препаратом для подавления симптомов аллергии. Этот препарат выпускается в форме спрея для ингаляций, таблеток и глазных и назальных капель.
г) У кормящей женщины наступает новая беременность. Это редкая ситуация для кормящей матери, если ее ребенку меньше 6 мес, но тем не менее это случается, и тогда обычно лактация значительно уменьшается во время беременности. Если ребенок старше 6 мес, при наступлении новой беременности у матери он может спокойно сосать грудь, получая немного молока из нее, есть твердую пищу и пить жидкости.
Нет никакой необходимости давать молочную смесь малышу в 7 или 8 мес или использовать бутылочку. Обычно ребенок этого возраста или старше уже хорошо пьет из открытой чашки или потребляет измельченную твердую пищу, которую немного разводят. Необходимость в молочной смеси в течение первого года жизни ребенка или дольше является почти полностью результатом рекламных кампаний от производителей.
Мы можем сказать, что такие кампании являются очень успешными, так как многие педиатры это рекомендуют. Но если ребенок питается разнообразно и в достаточном количестве, а его мать хочет дать ему какое-то молоко, обычное коровье молоко (или соевое молоко для вегетарианских семей) для этого вполне подойдет. Если родители беспокоятся о потреблении кальция, они могут давать ребенку йогурт, сыр или тофу. Если малышу только 3 или 4 мес, все равно можно избежать бутылочек, чтобы он не отказался от груди.
Молочную смесь можно давать ребенку из ложки или чашки, хотя некоторые родители считают, что в этом возрасте трудно кормить ребенка из чашки. Тем не менее это возможно. Я говорю про молочную смесь, потому что маловероятно, что женщина может сцеживать много молока во время беременности. Но если она сцеживала грудное молоко и замораживала до того, как забеременела, лучше использовать именно его. Донорское грудное молоко — это тоже очень хороший вариант, хотя его не всегда легко найти.
Если ребенку 3 или 4 мес, ему можно давать прикорм вместе с молочной смесью, чтобы избежать использования бутылочек. Я считаю, что это лучше, чем кормить ребенка из бутылочки, потому что это может привести к полному отказу от груди, что гораздо хуже, чем более раннее введение прикорма.
д) Некоторые заболевания у кормящих женщин могут сократить выработку грудного молока. Мастит или закупорка протока являются очень распространенной причиной снижения лактации, однако любое заболевание, при котором повышается температура тела, может привести к такому же результату.
К счастью, большинство заболеваний у кормящих женщин не влияют на секрецию грудного молока.
Если вы плохо себя почувствуете, соблюдайте постельный режим и потребляйте много жидкости.
Возьмите ребенка с собой в кровать и кормите его грудью так часто, как он захочет.
Не беспокойтесь о том, что можете заразить своего малыша, потому что он контактировал с вами до того, как начались симптомы заболевания, и его продолжают защищать иммунные факторы, присутствующие в вашем молоке.
е) Ребенка регулярно кормят из бутылочки. Лучше всего совсем избегать бутылочек. Брошюры от производителей молочных смесей часто советуют женщине просить своего мужа покормить ребенка из бутылочки вечером, так чтобы она могла отдохнуть, а между отцом и малышом «возникла эмоциональная связь».
Компании — производители заменителей грудного молока знают, что делают, все начинается только с одной бутылочки вечером, а заканчивается тем, что мать не может сцедить достаточно молока и должна начать давать ребенку молочную смесь. У некоторых матерей настолько совершенный процесс секреции грудного молока, что, несмотря на кормление из бутылочки, лактация практически не снижается, а у многих женщин все складывается иначе.
Не берите с собой бутылочку, когда выходите с ребенком из дома, просто кормите грудью везде, где потребует ребенок. Если людей это смущает, это их личные трудности. В каждом случае в Канаде комиссии по правам человека всегда выносили решения в пользу матерей, которых обвиняли в том, что они кормили грудью в общественных местах. В США во многих штатах приняли законы, в соответствии с которыми детей можно кормить грудью везде, где по закону позволяется присутствовать матерям.
Я также призываю женщин находиться в декретном отпуске как можно дольше. В США декретный отпуск нереально короткий, трудно представить, что женщинам нужно оставлять своих детей уже через 6 нед после родов или еще раньше, если они не могут позволить себе неоплачиваемый отпуск. Это губительно для грудного вскармливания, это плохо, даже если женщина не кормит грудью. Находиться в декретном отпуске менее 6 мес, по моему мнению, нецелесообразно.
Но даже если у женщины есть по крайней мере эти 6 мес, ей никогда не требуется начинать кормить ребенка молочной смесью или пользоваться бутылочками.
ж) Родители пытаются тянуть время между кормлениями и/или заставить ребенка спать всю ночь. Ко времени, когда ребенку исполняется 3 или 4 мес, все говорят его родителям, что он не должен сосать грудь каждые 2 или 3 ч и/или он должен спать всю ночь.
Одна из таких экспертов сказала, что все медицинские работники сейчас пришли к выводу, что грудное вскармливание по требованию «опасно». (В самом деле? Наверное, я один из тех, кто не соглашается с этим.) Она добавила, что матери должны начинать кормить каждые 3 ч еще в родильном доме, если же детей кормят чаще, молоко, которое ребенок получает, «еще не готово к употреблению»! («Еще не готово к употреблению» — это как?)
Возможная причина снижения лактации через несколько месяцев после родов состоит в том, что даже женщины, которые кормят «по требованию», могут поверить в подобную бессмыслицу. Скажем, через час после кормления ее ребенок снова начинает проявлять интерес к груди. Но, вспомнив бесконечные советы о кормлении каждые 3 или 4 ч, такая женщина может решить, что ее ребенок, возможно, еще не проголодался. Она возьмет его на ручки, будет качать, ходить с ним по комнате — в общем, делать все что угодно, чтобы успокоить его.
Так как малыш еще не умирает от голода, он успокаивается. Чтобы перестать беспокоиться, он может пососать пустышку или свой палец. Через полчаса ребенок попытается заявить о своем желании снова пососать грудь, но мама снова будет придумывать способы потянуть время между кормлениями. Наконец, через 3 ч или дольше, когда мама решит, что уже «пришло время кормления», она даст ребенку грудь.
Все это приводит к постепенному снижению секреции грудного молока. Природой заложено так, чтобы детей кормили по требованию. Женщины всегда кормили грудью, с момента появления млекопитающих на Земле, это всегда происходило без ограничения по времени. В действительности кажется, что короткие частые кормления — это норма для кормления грудью.
А что, если говорят, что частые кормления ребенка утомительны для матери или она из-за этого не успевает ничего делать по дому?
Чтобы избежать этого, мы можем оптимизировать грудное вскармливание. Но женщины во всем мире на протяжении всей истории человечества кормили грудью своих детей по требованию, выполняя все свои обязанности по дому, которые требовали значительных энергетических затрат и физической силы. Различные виды слингов и переносок для детей очень помогают матерям успевать все делать по хозяйству и кормить своих малышей по требованию.
Теперь женщины могут кормить грудью, прогуливаясь по улице, играя со своим старшим ребенком или работая за компьютером. Что касается бессонных ночей примерно с 4 мес, я раскрою вам секрет — множество детей на искусственном вскармливании не спят ночью в 4 мес. Мы просто слышим о них не так много. Также существует множество детей на исключительно грудном вскармливании, которые спят всю ночь в 4 мес. Но ваши малыши не могут спать всю ночь в этом возрасте.
Если вы находитесь рядом со своим ребенком ночью, все домашние спят лучше.
з) У матери было эмоциональное потрясение. Много лет я отклонял эту возможность, вероятно, потому, что подобные ситуации были редкими, но несколько случаев убедили меня. В одном из них женщина прекрасно кормила грудью, пока ее малыш и муж не попали в больницу в один и тот же день, ребенок с пилоростенозом, а его отец — с аппендицитом.
Лактация у нее значительно снизилась, но назначение домперидона быстро изменило ситуацию к лучшему. В нескольких других подобных случаях женщины также хорошо реагировали на прием этого препарата.
и) Кормящая женщина перегружает себя делами. Матери часто говорят, что лактация у них снижается, потому что они пытаются сделать слишком много дел. Правда это или нет, но, вероятно, кормящим женщинам стоит больше полагаться на помощь своих супругов или родственников или позволять себе отпускать ситуацию.
к) Женщина дает одну грудь в одно кормление или практикует блоковое кормление. В отдельной статье на сайте я уже обсуждал кормление одной грудью - прошу Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. Давать одну грудь в одно кормление может быть полезно при гиперлактации, что может сделать детей беспокойными, но не следует представлять рекомендации для решения конкретной проблемы как общую рекомендацию.
Если выработка молока из-за этого сокращается, ребенка уже не устраивает то количество, которое он высасывает из одной груди. Он будет плакать от голода, а его мать может предположить, что ей нужно еще чаще кормить только одной грудью (блоковое кормление). Если ребенок кажется голодным после того, как он пососал одну грудь, мать должна предложить ему другую. Как бы я хотел, чтобы мы никогда не слышали о «заднем» и «переднем» молоке.
Эти понятия появились в связи с тем, что было необходимо отойти от ограничения кормлений по времени (например, 15 мин из каждой груди). Но слишком много людей, в том числе консультантов по грудному вскармливанию, не понимают сути этого физиологического процесса.
Если женщина кормит своего ребенка только одной грудью, в какой-то момент он перестает сглатывать молоко и начинает просто посасывать грудь. Иногда он может получить много питания из груди и быть довольным. Но бывает и так, что он может сглатывать молоко в течение непродолжительного периода времени и затем начинает просто посасывать грудь. И если это происходит, он не получает «заднее» молоко, потому что он не получает вообще никакого молока.
В таком случае мать может использовать технику сжатия груди, чтобы увеличить потребление грудного молока ребенком, но если он засыпает или отворачивается от груди, она должна предложить ему другую. Большинство женщин считают, что у них больше молока утром, чем вечером. Поэтому утром, а не вечером можно давать одну грудь в одно кормление.
Но у некоторых женщин недостаточно молока, чтобы удовлетворить потребности ребенка молоком из одной груди в любое время суток.
л) Это самая распространенная причина снижения лактации из всех. В первые несколько недель жизни дети засыпают у груди, когда поток молока замедляется. Если у ребенка плохое прикладывание, это обычно происходит в начале кормления, но если у матери обильная лактация, он может хорошо прибавлять в весе. Ребенок впадает в зависимость от потока молока из груди.
Так он будет сосать и спать. Он будет сосать, получая немного больше молока каждый раз, когда у матери срабатывает рефлекс выброса молока. С возрастом малыш может отворачиваться от груди, когда поток молока будет замедляться, часто в течение нескольких минут после начала кормления. Когда дети отворачиваются от груди, большинство матерей предлагают им другую грудь. Но затем происходит то же самое. Ребенок все еще голоден, но может отказаться от груди и сосать свои пальцы для утешения.
Отказываясь от груди, он не получает то молоко, которое легко выходит из нее под действием окситоцинового рефлекса. Поэтому ребенок получает все меньше питания из груди, лактация у матери снижается, поток молока замедляется еще раньше при кормлении, ребенок получает все меньше и меньше питания из груди, создается порочный круг.
Некоторые дети могут хорошо набирать вес, даже если они проводят у груди мало времени. Они также могут отворачиваться от груди и сосать свои пальцы, потому что сосание материнской груди не удовлетворяет их потребности в сосании. Но если они спокойны и счастливы и хорошо прибавляют в весе, нет необходимости беспокоиться. Лучший способ предотвратить эту проблему — правильно приложить ребенка к груди с самого первого дня.
Многим женщинам говорят, что их дети прекрасно берут грудь, хотя на самом деле это далеко не так. Хороший специалист по грудному вскармливанию может помочь исправить прикладывание и у более взрослого ребенка. Например, короткая уздечка (анкилоглоссия) может не вызывать у ребенка проблем с сосанием вначале, если у его матери обильная лактация. Но если не увидеть это вовремя, то через несколько недель после родов выработка молока у женщины может уменьшиться.
Часто домперидон помогает значительно повысить лактацию. Тем не менее мы не используем домперидон во время беременности: его эффективность и безопасность под вопросом.
