а) Опрос подростка. Подготовка к успешному опросу подростка варьирует в зависимости от истории предыдущих взаимоотношений с ним. Пациенты (вместе с родителями), переходящие из предподросткового возраста в подростковый, но продолжающие посещать одного и того же специалиста, проходят некий переходный период. Требования конфиденциальности одинаковы для новых и старых пациентов.
Изменения во взаимоотношениях между врачом и пациентом, обеспечивающие более полную конфиденциальность во время посещения и более широкую автономию в процессе лечения, могут представлять угрозу для родителей и для самих подростков. Для новых пациентов начальные этапы опроса более сложные: необходимо установить взаимопонимание для достижения целей, запланированных на эту встречу.
Вопросы конфиденциальности и неприкосновенности частной жизни должны быть четко освещены, равно как и условия, при которых может потребоваться раскрытие конфиденциальных сведений (в ситуациях, угрожающих жизни или безопасности пациента). Если пациент находится на приеме впервые, его следует опросить вместе с родителями. Это необходимо для того, чтобы убедиться, что подросток не усматривает в действиях врача нарушения конфиденциальности. Клиницисту, который умеет слушать, избегает осуждающих заявлений и использования уличного жаргона, а также проявляет уважение к растущей зрелости подростка, будет легче общаться с такими пациентами.
Использование открытых вопросов вместо закрытых облегчит сбор анамнеза. Например, на закрытый вопрос «Ладишь ли ты со своим отцом?» можно получить только ответ «да» или «нет», в то время как на вопрос «Что бы ты хотел изменить в своих отношениях с матерью?» можно услышать нечто вроде «Я бы хотел, чтобы она перестала постоянно обо мне беспокоиться».
Цель опроса или клинического приема — создание информационной базы, выявление проблем и насущных вопросов (с точки зрения пациента и клинициста: последний формирует их на основании своих знаний о здоровье и других особенностях пациентов подросткового возраста). Необходимо дать подростку возможность выразить тревогу и объяснить причины обращения за МП. Подростку (и его родителям) разрешается упоминать о своих сильных сторонах и успехах в дополнение к обсуждению проблем.
Эффективность опроса ставится под угрозу, если проводящий его медицинский работник отвлекается на другие события или людей в клинике, присутствуют строгие временные ограничения для обеих сторон или же если пациент (или сам специалист) испытывает выраженный дискомфорт. Потребность в переводчике, которая возникает, когда пациент страдает нарушением слуха или если пациент и медработник не говорят на одном языке, создает определенные трудности, однако в большинстве случаев это не препятствие для диалога.
Наблюдения, проведенные во время опроса, могут быть полезны для общей оценки зрелости пациента, наличия или отсутствия у него депрессии, а также отношений между подростком и его родителями. Успешное проведение опроса играет ключевую роль в процессе скрининга. Клиницистам, которые оказывают комплексную МП подросткам, нужны соответствующая подготовка и практический опыт.
б) Психосоциальная оценка. Следует задать несколько вопросов, чтобы выявить подростка, который испытывает трудности во взаимоотношениях со сверстниками (есть ли у тебя лучший друг, с которым ты можешь поделиться даже самым личным секретом?), с самооценкой (есть ли что-нибудь, что ты хотел бы в себе изменить?), склонностью к депрессии (чем ты будешь заниматься через 5 лет?), учебой в школе (каковы твои оценки в этом году по сравнению с прошлым?), личными решениями (чувствуешь ли ты, что тебя заставляют вести себя так, как ты еще не готов?) и расстройствами пищевого поведения (чувствуешь ли ты, что еда контролирует тебя, а не наоборот?).
В материалах инициативы «Светлое будущее» представлены вопросы и формы для встреч с пациентами, предназначенные для структурирования оценок. Мнемонические правила HEADS/SF/FIRST (в базовых или расширенных вариантах) полезны при проведении опроса, если упомянутые формы для встреч недоступны (табл. 4). На основании проведенной оценки рекомендуется консультирование по соответствующим вопросам или направление к узким специалистам для дообследования.
в) Физикальное обследование:
1. Визуальный осмотр. Скачок роста, связанный с половым созреванием, может затрагивать и глазное яблоко, что приводит к его удлинению и развитию миопии у генетически предрасположенных пациентов. Следует своевременно проводить проверку зрения, чтобы выявить эту проблему до того, как она повлияет на школьную успеваемость.
2. Аудиометрия. Очень громкая музыка, которую любят многие подростки, может привести к потере слуха или появлению звона в ушах. В соответствии с рекомендациями инициативы «Светлое будущее» проверка слуха рекомендуется всем подросткам, которые регулярно подвергаются воздействию громкого шума, страдают рецидивирующими ушными инфекциями или сообщают о каких-либо проблемах со слухом.
3. Измерение АД. Критерии диагностики гипертонической болезни основаны на возрастных нормах АД, которые увеличиваются по мере полового созревания. У лиц, уровень АД которых >95-го процентиля для их возраста, следует подозревать АГ (вне зависимости от абсолютного значения измеренного АД). Подростки, уровень АД которых находится между 90-м и 95-м процентилями, должны получить соответствующую консультацию относительно возможного снижения массы тела, а затем пройти контрольное обследование через 6 мес. Тем, у кого уровень АД >90-го процентиля, следует провести три отдельных измерения, чтобы определить стабильность высоких показателей перед тем, как переходить к вмешательствам.
Техника измерения — важный фактор: если манжета закрывает <2/3 плеча, это может привести к ложноположительным результатам. Во время измерений пациент должен находиться в положении сидя; следует взять среднее значение 2-го и 3-го последовательных измерений и использовать изменение, а не исчезновение пульса в качестве показателя диастолического давления. Причина повышенного АД у большинства подростков — лабильная (транзиторная) АГ. Если уровень АД <2 стандартных отклонений, предусмотренных для возраста подростка, следует провести ДД с нервной анорексией и болезнью Аддисона.
4. Сколиоз. См. отдельную статью на сайте, посвященную данной теме - просим Вас пользоваться формой поиска выше. Умеренное искривление позвоночника обнаруживается у 5% подростков мужского пола и у 10-14% девочек-подростков. Это в 2-4 раза больше, чем среди детей младшего возраста. Сколиоз впервые проявляется на пике кривой скорости роста: примерно в 12 лет у девочек и 14 лет у мальчиков. Ортопед должен обратить внимание на изгибы позвоночного столба, превышающие 10°, и наблюдать за ними до завершения роста ребенка.
5. Обследование МЖ. См. отдельную статью на сайте, посвященную данной теме - просим Вас пользоваться формой поиска выше. Визуальный осмотр МЖ у девочек младшего и среднего подросткового возраста проводится для оценки прогресса полового созревания и нормального развития подростка.
6. Обследование мошонки. Визуальный осмотр яичек у юношей младшего и среднего подросткового возраста проводится для оценки прогресса полового созревания и нормального развития подростка. Пик заболеваемости герминогенными опухолями приходится на поздний подростковый возраст и ранний период взрослой жизни. Проведение пальпации яичек дает немедленный диагностический результат: необходимо обучить подростка навыку самообследования. Поскольку варикоцеле часто возникает в период полового созревания, обследование дает возможность объяснить пациенту суть этого заболевания и при необходимости успокоить его.
7. Обследование органов таза. См. отдельную статью на сайте, посвященную данной теме - просим Вас пользоваться формой поиска выше.
8. Лабораторные исследования. Увеличение числа случаев ЖДА после менархе обусловливает необходимость определения Ht у девушек с умеренными и обильными менструациями. Референсные значения для этого показателя меняются по мере прогрессирования полового созревания, поскольку действие эстрогенов подавляет синтез эритропоэтина. Лица с риском недостаточного питания также должны контролировать уровень Ht. Андрогены обладают противоположным эффектом, вызывая повышение Ht в период полового созревания мужчин. Во время 1-й стадии полового созревания у юношей средний уровень Ht составляет 39%, а после завершения процесса (стадия полового созревания 5) среднее значение этого показателя вырастает до 43%.
Тестирование на туберкулез важно проводить среди подростков, имеющих факторы риска: инфицирование ВИЧ, проживание вместе с ВИЧ-положительным членом семьи, нахождение в местах лишения свободы, бездомность, происхождение из стран, где отмечается высокая распространенность туберкулеза. Важно наличие иных факторов риска: процесс полового созревания активирует туберкулез у лиц, ранее не получавших соответствующего лечения. Прохождение скрининга на вирус гепатита С рекомендовано подросткам, которые сообщают о наличии у них факторов риска [потребление инъекционных наркотиков, переливание цельной крови или ее компонентов, а также трансплантация донорских органов (до 1992 г.) или длительное нахождение на гемодиализе].
Почти 10% случаев гепатита С, зарегистрированных CDC в 2015 г., отмечаются у лиц 15-24 лет. Данные CDC по эпидемиологическому надзору за гепатитом С свидетельствуют о том, что с 2006 по 2014 г. количество зарегистрированных случаев гепатита С среди женщин репродуктивного возраста (15-44 года) увеличилось вдвое. Почти половина этих случаев приходится на женщин 15-30 лет. Две трети (67%) лиц с установленным фактором риска сообщали об употреблении наркотиков в/в.
Сексуально активные подростки должны проходить скрининг на ИППП в соответствии с рекомендациями CDC вне зависимости от наличия или отсутствия у них симптомов. Существуют четкие показания к проведению скрининга на хламидиоз и гонорею у женщин в возрасте до 24 лет, однако доказательств в поддержку рутинного скрининга среди молодых мужчин на сегодняшний день недостаточно. Анализ показателей осуществимости, действенности и рентабельности не позволяет рекомендовать проведение рутинного скрининга на хламидиоз всем сексуально активным молодым мужчинам.
Возможность скрининга среди сексуально активных юношей следует рассматривать в условиях, связанных с высокой распространенностью хламидиоза (например, в подростковых клиниках, исправительных учреждениях, клиниках по лечению ИППП). Также обследование необходимо предлагать всем молодым мужчинам, имеющим сексуальные отношения с другими мужчинами.
Возможность проведения скрининга на ВИЧ-инфекцию следует обсудить и предложить всем подросткам 15-18 лет, а также представителям младшего и старшего подросткового возраста, которые относятся к группе высокого риска. Проведение рутинного скрининга среди подростков, у которых отсутствуют симптомы конкретных ИППП (например, сифилиса, трихомониаза, ВПГ, ВПЧ), не рекомендуется. В то же время молодым мужчинам, имеющим сексуальные отношения с другими мужчинами, беременным девушкам-подросткам может потребоваться более тщательное обследование с исключением ИППП. Поскольку заболеваемость раком шейки матки низкая, а осложнения, связанные с процедурой, могут перевесить преимущества соответствующего скрининга среди девочек-подростков, не следует начинать его до достижения 21 года.
