Внимание! Нижеизложенные сведения в части рекомендаций по способствованию и/или закреплению проявлений гендерной идентификации, не совпадающей с полом при рождении, не могут быть использованы на территории РФ как противоречащие действующему законодательству РФ*.
P.S. * Конституция РФ и статья 6.21 КоАП РФ. Пропаганда нетрадиционных сексуальных отношений среди несовершеннолетних.
Понимание сексуального и эмоционального развития ребенка или подростка — важная часть любой комплексной педиатрической оценки. Для молодых людей, которые являются или могут быть геями, лесбиянками или бисексуалами (GLB), такое понимание особенно важно. GLB-молодежь имеет те же потребности в отношении здоровья и развития, что и другие их сверстники, а их сексуальная ориентация — часть спектра человеческой сексуальности.
Они сталкиваются с определенными проблемами в развитии и могут иметь дополнительные физические и психические потребности, обусловленные их ориентацией и реакцией на нее других людей. Сексуальная ориентация таких подростков обычно отличается от той, которую ожидают от них члены их семей, сверстники и общество (хотя ожидания меняются во многих контекстах): им приходится справляться с отторжением сверстников, издевательствами или неприятием со стороны семьи чаще, чем большинству других молодых людей.
Несмотря на то что обычно GLB-подростки вырастают физически и психически здоровыми, они подвержены повышенному риску возникновения определенных проблем со здоровьем в результате испытываемых стрессов и эпидемиологических угроз (ВИЧ и другие ИППП). Педиатры играют ключевую роль в поддержке здорового развития таких детей и подростков, проведении необходимых вмешательств с целью профилактики или лечения проблем, в отношении которых GLB-молодежь подвержена повышенному риску.
Сексуальная ориентация — влечение человека к другим людям, обусловленное их полом или гендером. Это понятие включает эмоциональные и эротические желания, физиологическое возбуждение, сексуальные поведение и идентичность, социальную роль. По мере развития своей сексуальности молодые люди могут быть как полностью ориентированными на один определенный пол или гендер, так и более чем на один (в различной степени на протяжении времени).
Гомосексуальность — ориентация на людей своего же пола, или гендера, а бисексуальность — на мужчин и женщин. «Гей» (gay, англ.) — общий термин для обозначения гомосексуальных мужчин и женщин; термин «лесбиянка» используют только по отношению к гомосексуальным женщинам. Некоторым людям не подходят эти категории, поэтому они используют для описания себя другие термины. Те, кто не уверен в своей ориентации, называют себя «любопытствующими» или «сомневающимися».
Термин «молодые мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами» иногда используют в научной литературе для обозначения молодых представителей мужского пола, которые вступают в половую связь с другими мужчинами вне зависимости от собственной идентификации.
а) Распространенность гомосексуальности и бисексуальности среди молодежи. Некоторые ученики средней и старшей школы идентифицируют себя как геи, лесбиянки или бисексуалы. Некоторые из тех, кто не идентифицирует себя как GLB, тем не менее сообщают о наличии у них влечений и фантазий в отношении представителей своего пола или отмечают за собой соответствующее поведение.
Другие не убеждены в своей сексуальной ориентации. Уверенность в своей сексуальной ориентации возрастает по мере получения сексуального опыта, тем не менее знать свою ориентацию можно, даже не имея сексуальных партнеров. При страхе неприятия подростки могут пытаться подавлять или отрицать свою ориентацию. Таким образом, различные аспекты ориентации — влечение, поведение и идентичность — могут не совпадать друг с другом, а также способны изменяться в процессе развития индивида.
Не все представители молодежи, испытывающие гомосексуальное влечение или имеющие соответствующий опыт, идентифицируют себя как «геи» и «лесбиянки».
Отчасти это согласуется с нежеланием иметь или раскрывать свою гомосексуальность, а также подчеркивать различия между влечением, поведением и идентичностью. В 2015 г. в отчете, содержащем национальные показатели числа старшеклассников с GLB-идентичностью, было продемонстрировано, что в 25 штатах и 19 крупных городских школьных округах США в среднем 2,7% старшеклассников заявили, что они геи или лесбиянки, 6,4% — бисексуальны, и еще 4,0% сообщили, что не уверены в своей сексуальной ориентации.
б) Развитие сексуальной ориентации в детском и подростковом возрасте. Развитие сексуальной ориентации, по-видимому, начинается еще в/утробно и продолжается в детстве, подростковом возрасте и во взрослой жизни. Гендерно-ролевое поведение в детстве и сексуальная ориентация в период полового созревания и в подростковом возрасте частично зависят от воздействия пренатальных генетических и нейроэндокринных факторов. Социокультурные и психологические факторы также влияют на сексуальное развитие.
Гомосексуальной ориентации в детстве иногда предшествуют неконформное гендерное самовыражение или отклонение от средних показателей среди населения в выражении гендерного поведения, под которым понимают предпочтение определенных видов деятельности, интересов, стилей и других атрибутов, которые признаются обществом как мужские или женские (например, те или иные игрушки), а также предпочтение товарищей по играм определенного пола.
Хотя гендерную неконформность в детстве испытывают не все геи или лесбиянки (а кроме этого, не все дети с неконформным гендерно-ролевым поведением вырастают гомосексуалами), она не является редкостью (особенно среди лиц мужского пола) и заставляет многих геев и лесбиянок чувствовать свое отличие от сверстников уже в детстве, т.е. до появления сексуальных желаний или формирования сексуальной идентичности.
В зависимости от ситуации гендерно-неконформные дети могут подвергаться остракизму, издевательствам или неприятию со стороны семьи. Такие реакции на гендерную неконформность могут позднее привести к снижению гендерно-обусловленной самооценки и проблемам с психическим здоровьем в отдаленной перспективе.
В более редких случаях формированию гомосексуальной ориентации в подростковом возрасте предшествует детская гендерно-вариантная идентичность — феномен, при котором гендерная идентичность человека в любом возрасте отличается от его фенотипического и биологического пола.
в) Стигма, риск, устойчивость. Явление гомосексуальности было зафиксировано в разных культурах и в разные исторические периоды. Однако его значение и степень принятия сильно различаются в зависимости от социального контекста. Хотя геи и лесбиянки сейчас более заметны и в большей степени принимаются обществом, чем раньше, молодые люди зачастую сталкиваются с антигомосексуальными настроениями. Для многих GLB-молодых раскрытие своей сексуальной ориентации (coming out) семье, сверстникам, медработникам и другим людям — серьезный шаг.
Отдельные расовые или этнические, религиозные и другие демографические группы могут испытывать воздействие различных стрессовых факторов, влияющих на развитие личности. Например, представители чернокожей молодежи сообщают, что чувствуют себя менее комфортно, чем их белые сверстники с гомосексуальной идентичностью, а также ощущают себя менее уверенно при ее раскрытии.
Некоторым молодым людям, относящим себя к GLB-сообществу, сложно справиться со стигмой. Продольное исследование, посвященное издевательствам и преследованиям и включавшее в себя школьников 5-10-х классов, продемонстрировало, что девочки и мальчики, которые идентифицировали себя как GLB в 10-м классе, чаще своих сверстников сообщали о том, что подвергались издевательствам и преследованиям в школьные годы. Общество воспринимает GLB-молодежь как отличающихся от них людей еще до того, как такие подростки испытают какое-либо влечение, получат GLB-опыт или станут идентифицировать себя как GLB.
Даже при отсутствии открытых угроз GLB-молодежь часто сталкивается с негативным к себе отношением, которое заставляет их прятаться именно в тот период жизни, когда принятие имеет большое значение для их развития. Неприятие со стороны семьи, чувство опасности вследствие домогательств в школе и издевательства со стороны сверстников повышают у таких подростков риск депрессии, тревожных расстройств, злоупотребления психоактивными веществами, суицидальных мыслей и попыток, а также социальных проблем — прогулы, бросание учебы, побеги и бездомность. Психические проблемы, рискованное сексуальное поведение или употребление психоактивных веществ увеличивают риск заражения ВИЧ и другими ИППП.
В некоторых сообществах стигма препятствует доступу к МП. Таким образом, наряду с факторами, влияющими на подверженность и восприимчивость к угрозам для здоровья, стигма частично опосредует более высокий риск соматических и психических проблем среди GLB-молодежи.
Большинство молодых людей, идентифицирующих себя как GLB, обладают хорошим физическим и психическим здоровьем, несмотря на присутствие в их жизни постоянного стресса. Наличие тесных связей с семьей, а также поддержка и ощущение безопасности в школе — важные факторы защиты от депрессии, суицидальных мыслей и попыток злоупотребления психоактивными веществами. Борьба с домогательствами в отношении представителей GLB, наличие специальных организаций — альянсов гендеров — и программ по борьбе с травлей повышают безопасность школьной среды для GLB-молодежи. Таким образом, важно уменьшить GLB-стигму, поддержать принятие таких детей и подростков и способствовать их устойчивой психологической адаптации.
г) Здоровье:
1. Депрессия и суицидальные наклонности. По сравнению со своими гетеросексуальными сверстниками, молодые люди из GLB-сообщества (и те, кто не уверен в своей сексуальной ориентации) имеют более высокий уровень суицидальных наклонностей. Неприятие со стороны семьи, травля и другие виды мотивированных гомофобией издевательств статистически объясняют более частые депрессии, суицидальные мысли и попытки у GLB-подростков. Уровень суицидальных мыслей и попыток наиболее высок в течение периода времени после признания в себе однополого влечения (или переживания сексуального опыта с человеком того же пола), но до принятия себя как гея или лесбиянки.
2. Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП). Эпидемиология ИППП, связанная с конкретными сексуальными практиками, и распространенность определенных ИППП в GLB-сообществах дают необходимую информацию для составления рекомендаций по стратегиям консультирования, скрининга и лечения. Было показано, что анальный половой акт — наиболее частый путь заражения гепатитом В, цитомегаловирусом и ВИЧ. При орально-анальном и пальце-анальном контакте могут передаваться кишечные патогены (гепатит А). Незащищенный оральный секс может привести к заболеваниям ротоглотки у «принимающего» партнера и гонококковому или негонококковому уретриту — у «вводящего».
Некоторые ИППП, особенно характеризующиеся формированием язвочек (сифилис, ВПГ), способствуют распространению ВИЧ.
Среди американских подростков и молодых людей наибольшая распространенность ВИЧ/СПИДа по-прежнему отмечается среди мужчин, практикующих секс с другими мужчинами (в особенности — среди темнокожих). Передача ВИЧ половым путем от женщины к женщине не исключена полностью, но маловероятна: женщины, вступающие в половые контакты только с женщинами, имеют меньший риск заражения ИППП. Тем не менее мальчики и девочки, которые идентифицируют себя как геи или лесбиянки, могут также иметь сексуальные взаимоотношения и с партнерами другого пола, поэтому консультирование и скрининг на все типы ИППП по-прежнему актуальны.
3. Злоупотребление психоактивными веществами. По сравнению со своими гетеросексуальными сверстниками представители GLB-молодежи чаще употребляют алкоголь и другие ПАВ: среди них более распространены чрезмерное потребление алкогольных напитков, раннее начало и резкое увеличение частоты потребления наркотиков. Возможно, самое активное потребление ПАВ отмечается среди тех молодых людей, которые не идентифицируют себя как GLB, однако имеют влечение к представителям своего пола или практикуют однополые сексуальные отношения.
4. Ожирение и расстройство пищевого поведения. Лесбиянки и бисексуалки обычно более склонны к ожирению или избыточному весу, чем гетеросексуальные девушки. Молодые геи и бисексуальные юноши, напротив, с большей вероятностью будут переживать об ощущении своего тела, чем их гетеросексуальные сверстники, и скорее будут ограничивать потребление пищи или пытаться сбросить вес. Компульсивное переедание более распространено среди GLB-молодежи.
5. Психосоциальные проблемы. Низкая успеваемость, прогулы и исключение из школы среди GLB-подростков часто связаны с гомофобной виктимизацией, домогательствами, насилием и отсутствием ощущения безопасности во время пребывания в учебном учреждении. Исследования показывают, что идентифицирующие себя как GLB молодые люди чаще, чем их сверстники, подвергаются жестокому обращению в детстве, убегают из дома (или их выгоняют оттуда). Представители GLB-молодежи составляют значительную часть бездомных и сбежавших из дома людей в США, что ставит их под угрозу воздействия наркотиков, сексуального насилия и других рисков для здоровья.
д) Рекомендации по оказанию помощи:
1. Оценка. Оказание педиатрической помощи GLB-подросткам направлено на поддержание их физического здоровья, социального и эмоционального благополучия и здорового развития. Врачам необходимо демонстрировать доброжелательное отношение ко всем подросткам, включая тех, кто относит себя к GLB-сообществу или «сомневающимся» (табл. 1). Следует собирать анамнез в соответствии с возрастом, проводить обследование и обеспечивать их предварительными инструкциями, рекомендованными для подростков в целом. За некоторыми исключениями, речь о которых пойдет ниже, физикальное обследование и лабораторная оценка состояния GLB-подростков и «сомневающихся» не отличаются от таковых у их сверстников.
Тем не менее медработникам следует соответствующим образом проверять наличие специфических медицинских и психосоциальных факторов, которые могут потенциально угрожать здоровью GLB-подростков.
Важную роль играют создание в ЛПУ доброжелательной среды, открытое общение и позитивные отношения с молодежью и их семьями. Разложенные в комнате ожидания информационные брошюры о сексуальной ориентации, существующих группах поддержки и общественных ресурсах сигнализируют об открытости в отношении обсуждения вопросов сексуальности. Регистрационные формы, признающие возможность наличия однополых родителей, демонстрируют безопасные условия нахождения в медицинской организации (МО) (например, в формах могут быть указаны родитель или опекун № 1 и родитель или опекун № 2)*.
P.S. * Данная рекомендация не приемлема для детских медицинских организаций РФ. Конституция РФ и статья 6.21 КоАП РФ. Пропаганда нетрадиционных сексуальных отношений среди несовершеннолетних. В вопросах сексуального анамнеза следует избегать гетеросексуальных предположений (например, рекомендуется использовать «Вы встречаетесь с кем-нибудь?» вместо «У вас есть парень или девушка?»): это важно во всех возрастных группах. Например, вопрос мальчику 6 лет о наличии у него девушки может содержать в себе неодобрение той возможной ситуации, в которой позднее этот мальчик обнаружит, что хотел бы встречаться с мальчиком.
Объяснение конфиденциальности передаваемой врачу информации и включение в каждый подростковый визит особого «личного» времени — когда в кабинете нет родителей — может облегчить обсуждение вопросов сексуальной ориентации. Для этой цели также может служить использование соответствующих форм сбора анамнеза, таких как опросник из Рекомендаций для служб профилактической помощи подросткам от Американской медицинской ассоциации*.
P.S. * American Medical Association’s Guidelines for Adolescent Prevention Services.
Клиницистам необходимо помнить, что любой молодой человек может быть GLB — вне зависимости от того, идентифицирует ли он себя так или воспринимается ли обществом как таковой: не следует предполагать какую-либо конкретную ориентацию у своих пациентов. Рекомендуется проявлять чуткость, принятие и уважительное отношение. Эффективные коммуникативные навыки и надлежащее внимание к неприкосновенности частной жизни и конфиденциальности (в т.ч. способы выставления счетов и работа с запросами документации) имеют основополагающее значение для предоставления высококачественной МП.
Остро чувствуя открыто обозначенные или подразумеваемые предпочтения подростков при обсуждении их сексуальной ориентации, медработники могут при необходимости тактично взять на себя инициативу в отношении любых неотложных клинических проблем.
2. Общее и сексуальное здоровье. ИППП в целом рассмотрены в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше; здесь приведены вопросы, касающиеся именно GLB-молодежи. С подростками следует обсудить возможность использования латексных презервативов для минета и коффердамов и разрезанных латексных презервативов для анилингуса и куннилингуса. Рекомендации также включают использование латексных презервативов для секс-игрушек*.
P.S. * Данные рекомендации не приемлемы для детских медицинских организаций РФ [КоАП РФ Статья 6.21. Пропаганда нетрадиционных сексуальных отношений среди несовершеннолетних (введена Федеральным законом от 29.06.2013 № 135-ФЗ)].
Важно подчеркнуть факт, что люди, которые употребляют алкоголь или другие наркотики, более склонны к рискованному сексуальному поведению. Ошибочно предполагать, что не идентифицирующие себя как бисексуалы геи и лесбиянки никогда не вступали в половые отношения с представителями противоположного пола или гендера (например, лесбиянки могут сталкиваться с незапланированной беременностью). Профилактическое консультирование по поводу нежелательной беременности актуально для всех подростков. Аналогичным образом юноши, которые идентифицируют себя как гетеросексуалы и чье влечение не направлено на представителей того же пола или гендера, также могут иметь половую связь с таким партнером.
Вакцинация против гепатитов А и В рекомендована всем детям. Особенно важно, чтобы невакцинированные юноши, которые имеют интимную жизнь и/или половые контакты с представителями мужского пола, получали догоняющие дозы этих вакцин. Эти же рекомендации применимы и к вакцинации против ВПЧ для лиц мужского пола. Центры CDC рекомендуют вступающим в половую связь с представителями своего пола мужчинам ежегодно проходить тестирование на следующие инфекции: ВИЧ, гепатиты А и В, сифилис, уретральную гонорею и хламидиоз (при наличии оральных или анальных половых контактов), оральную гонорею (оральные половые контакты в «принимающей» роли), ректальную гонорею и хламидиоз (анальные половые контакты в «принимающей» роли).
3. Психическое здоровье. Осведомленность о психическом здоровье и социальных проблемах важна при оказании МП и представителям GLB-молодежи, и всей молодежи в целом. Клиницистам необходимо отслеживать проявления депрессии, суицидального поведения, тревоги и злоупотребления ПАВ, а также иметь представление о ресурсах местного сообщества в сфере психического здоровья. Небольшие психосоциальные проблемы могут быть решены при помощи специальных групп поддержки пациентов (например, GLSEN, образовательная сеть для геев, лесбиянок и гетеросексуалов) или групп поддержки для родителей и других близких людей. В некоторых сообществах агентства и организации, обслуживающие представителей GLB, могут оказывать помощь, связанную с их социальными, образовательными, профессиональными, жилищными и другими потребностями.
Лица или семьи, которые имеют негативное отношение к гомосексуальной или бисексуальной ориентации, могут получить информацию о доступных методах предотвращения ее формирования или коррекции путем психиатрических вмешательств. Тем не менее GLB-ориентация не является болезнью. Ведущие организации здравоохранения (ЗО) — ААР, Американская академия семейных врачей, Общество здоровья и медицины подростков, Американская академия детской и подростковой психиатрии и Американская медицинская ассоциация — пришли к заключению, что изменение GLB-ориентации невозможно, а соответствующие попытки не оправданны.
Важно различать GLB-ориентацию, которая не является психическим заболеванием, и непосредственно связанные с нарушением психического здоровья проблемы (например, депрессию), риск развития которых особенно высок среди представителей GLB-молодежи. Клиницистам следует принимать во внимание заболеваемость и смертность, связанные со стигмой, и стараться укрепить физическое и эмоциональное здоровье своих пациентов. Может быть показано проведение как индивидуальной, так и семейной терапии.
Медработникам рекомендуется отслеживать конкретные стрессовые факторы в жизни подростков — травля и другие гомофобные преследования, неприятие со стороны семьи и жестокое обращение. Неспособность противостоять преследованию означает молчаливое согласие с ним.
Для той части представителей GLB-молодежи, которая употребляет алкоголь, наркотики или табачные изделия, следует рассмотреть возможность упреждающего руководства, направления к соответствующим специалистам и лечения наркозависимости. Некоторые из подростков могут использовать эти вещества для управления своими болезненными чувствами вследствие конфликтов на почве их сексуальности.
Юношей и девушек с серьезными психическими симптомами — суицидальными наклонностями, депрессией и злоупотреблением ПАВ — следует направлять к врачам-психиатрам, обладающим опытом лечения GLB-подростков. Важно знать, как распознать и какую тактику следует избрать в случае выявления неотложных психических состояний, таких как суицидальные мысли и попытки суицида.
