Внимание! Нижеизложенные сведения в части рекомендаций по способствованию и/или закреплению проявлений гендерной идентификации, не совпадающей с полом при рождении, не могут быть использованы на территории РФ как противоречащие действующему законодательству РФ*.
P.S. * Конституция РФ и статья 6.21 КоАП РФ. Пропаганда нетрадиционных сексуальных отношений среди несовершеннолетних.
а) Термины и определения:
1. Пол и половая идентичность. Термин «пол» включает по крайней мере девять компонентов — хромосомный пол, гонадный пол (пол гонад), половые гормоны плода (пренатальные гормоны, вырабатываемые гонадами), внутренний морфологический пол (внутренние половые органы), внешний морфологический пол (наружные половые органы), пол гипоталамуса (пол мозга), биологический пол и пол воспитания, гормональный пол пубертата, гендерную идентичность и роль. Половая идентичность — самоидентификация, сформированная на основании любого или всех аспектов сексуальности и состоящая по крайней мере из четырех компонентов: биологического пола при рождении, гендерной идентичности, гендерного самовыражения и сексуальной ориентации.
2. Биологический пол. Биологический пол новорожденного определяют до (с помощью УЗИ) или во время рождения на основании имеющихся наружных половых органов (пол в родах). В случае нарушения полового развития (интерсекс) наружные половые органы могут выглядеть неоднозначно, в таком случае оценивают дополнительные компоненты пола (например, хромосомный, гонадный и гормональный пол). После консультации со специалистами родители предписывают ребенку пол, который, по их мнению, наиболее вероятно соответствует гендерной идентичности ребенка, однако оценить ее будет возможно лишь в более позднем возрасте.
3. Термины, описывающие гендер. Гендерная идентичность — базовое ощущение себя мальчиком/мужчиной, девочкой/женщиной или представителем иного пола (например, трансгендером, гендерквиром, небинарной или гендерфлюидной персоной). Гендерная роль — роль человека в обществе, обычно мужская или женская. Гендерную идентичность следует отличать от гендерного самовыражения, относящегося к личностным, внешним и поведенческим характеристикам, которые в условиях данной культуры и эпохи принято считать мужскими или женскими. Гендерная роль связана с представлением человека в виде мальчика/мужчины или девочки/женщины, тогда как гендерное самовыражение обусловлено мужскими и/или женскими характеристиками, которые человек демонстрирует в конкретной гендерной роли. Мальчики/мужчины, девочки/женщины, трансгендеры, гендерквиры и небинарные персоны могут быть мужскими и/или женскими в разной степени. Гендерная идентичность и гендерное самовыражение не обязательно должны совпадать.
Ребенок или подросток может быть гендерно неконформным, т.е. быть преимущественно феминным мальчиком или преимущественно маскулинной девочкой.
4. Сексуальная ориентация и поведение. Сексуальная ориентация — наличие влечения, реакций, фантазий и эмоциональных привязанностей по отношению к мужчинам, женщинам или представителям обоих полов. Сексуальное поведение — любая чувственная деятельность, направленная на получение сексуального удовольствия для себя или на то, чтобы доставить его другому человеку.
5. Трансгендерность. Трансгендеры — группа людей, гендерная идентичность которых отличается от их биологического пола при рождении: транссексуалы (как правило, они живут в другой гендерной роли и обращаются за гормональными и/или хирургическими вмешательствами для изменения первичных или вторичных половых признаков); кросс-дрессеры (носят одежду противоположного пола и ведут себя соответствующим образом с целью получения эмоционального или сексуального удовлетворения, могут проводить часть времени в другой гендерной роли); трансвеститы (выдают себя за женщин или мужчин); гендерквиры (относящиеся к иному полу), небинарные (лица ни мужского, ни женского пола; имеющие оба пола одновременно или промежуточного пола) и гендерфлюидные (гендерная идентичность постоянно меняется) персоны. Трансгендеров могут привлекать мужчины, женщины или другие трансгендеры.
б) Факторы, влияющие на формирование сексуальной идентичности. В период пренатального полового развития расположенный на Y-хромосоме ген (XRY) стимулирует развитие семенников. Вырабатываемые семенниками гормоны направляют половую дифференциацию по мужскому типу, что приводит к формированию мужских половых органов (внутренних и наружных). У женщин, обладающих XX-хромосомным набором, при отсутствии этого гена развиваются яичники и происходит половая дифференциация по женскому типу, в результате чего формируются внутренние и наружные женские половые органы. Эти гормоны также могут влиять на половую дифференциацию мозга. При нарушениях полового развития хромосомный и пренатальный гормональный пол отличается от типичного паттерна, что приводит к формированию половых признаков промежуточного типа к моменту рождения.
Гендерная идентичность формируется в раннем возрасте и к 2-3 годам обычно устанавливается окончательно. Сначала дети учатся определять свой пол и пол других (гендерная маркировка), затем они узнают, что пол чаще всего остается стабильным с течением времени (гендерная устойчивость), а в дальнейшем понимают, что пол обычно является постоянной характеристикой (гендерное постоянство). В значительной степени неизвестно, что именно определяет гендерную идентичность, однако считается, что она обусловлена взаимодействием биологических, экологических и социокультурных факторов.
Некоторые данные свидетельствуют о влиянии биологических факторов и факторов окружающей среды на гендерное самовыражение, в то время как их влияние на гендерную идентичность менее очевидно. Исследования на животных демонстрируют влияние пренатальных гормонов на половую дифференциацию мозга. У человека пренатальное воздействие аномально высоких уровней андрогенов на организм девочек с врожденной гиперплазией надпочечников связано с их более маскулинным гендерным самовыражением, трансгендерной идентичностью и гомосексуальной ориентацией, однако оно не может объяснить все наблюдаемые особенности таких детей (см. главу 594 «Врожденная гиперплазия надпочечников и связанные заболевания»). Исследования факторов окружающей среды сосредоточены на влиянии социализации в зависимости от пола.
Гендерные стереотипы закладываются еще в раннем детстве: до подросткового возраста мальчики и девочки подвергаются социальной сегрегации по гендерному признаку, что усиливает типичные для их пола характеристики — мальчики ориентируются на «агрессивную игру» и заявляют право на доминирование, а девочки сосредоточены на вербальном общении и создании отношений. Разное отношение к мальчикам и девочкам их родителей, других взрослых, учителей, сверстников и СМИ формирует ролевые модели и гендерную социализацию.
Информация о формировании сексуальной ориентации представлена в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
в) Неконформность в гендерном самовыражении детей и подростков:
1. Распространенность. Неконформность в гендерном самовыражении следует отличать от трансгендерной идентичности: первая работает на личностном, внешнем и поведенческом уровнях (мужественность или женственность), а вторая касается самоощущаемой, ключевой гендерной идентичности. Неконформность в гендерном самовыражении чаще встречается среди девочек (7%), чем среди мальчиков (5%), однако последних чаще направляют на консультацию к врачу по поводу проблем, связанных с их гендерной идентичностью и самовыражением. Вероятно, это обусловлено меньшей терпимостью родителей, учителей и сверстников к гендерной некомформности у мальчиков по сравнению с теми же особенностями у девочек.
Неконформность в гендерном самовыражении — часть нормального полового развития как компонента исследования собственных гендерной идентичности и роли. Возникающая в детстве и подростковом возрасте гендерная неконформность может сохраниться или исчезнуть. Выраженная гендерная неконформность, сформировавшаяся в подростковом возрасте, зачастую остается и во взрослой жизни. Лишь у меньшинства гендерно-неконформных детей во взрослом возрасте формируется трансгендерная идентичность; у большинства формируется идентичность геев или лесбиянок, а у некоторых — гетеросексуальная.
2. Этиология гендерно-неконформного поведения. Пренатальные гормоны играют некоторую роль в развитии неконформности в гендерном самовыражении, но их воздействие не может полностью объяснить все наблюдаемые различия. Вероятно, в формировании гендернонеконформного поведения существует наследственный компонент, однако исследования близнецов показывают, что генетические факторы также не могут определять все различия. Предполагаемое влияние на гендерную неконформность факторов биологической семьи не имеет достаточных эмпирических доказательств. Материнская психопатология и эмоциональная отстраненность отца являются единственными возможными факторами, связанными с гендерной неконформностью, однако неясно, являются эти факторы причиной или следствием.
3. Стигма, коррекция стигмы, общественная поддержка. Гендерно-неконформные дети подвергаются остракизму и издевательствам со стороны сверстников. Это негативно влияет на их психосоциальную адаптацию и приводит к социальной изоляции, одиночеству, низкой самооценке, депрессии, самоубийствам и поведенческим проблемам. В качестве помощи детям и их семьям могут быть предложены индивидуальные стратегии управления стигмой и меры по изменению окружающей среды. К стратегиям коррекции стигмы относят консультации с работниками ЗО с целью поддержки и обучения, коррекцию гендерно-неконформного поведения, поощрение ребенка и его семьи к использованию его сильных сторон и интересов для повышения самооценки. Управление стигмой также включает определение конкретных предпочтений ребенка (например, предпочтение мальчиком женской одежды) для ограничения их проявления наиболее приемлемыми временем и местом.
Большинство работников здравоохранения (ЗО) согласны с тем, что пресечению гендерно-неконформного поведения уделяется слишком много внимания, а это ведет к усилению чувства стыда и подрывает самооценку ребенка, что влечет рост детской суицидальности.
Кроме вышеперечисленного, медработники и семья могут помочь ребенку или подростку найти других людей со схожими интересами (как связанными с гендером, так и нет) для усиления позитивной поддержки со стороны сверстников. Важны реализуемые на уровне школ и сообщества меры для повышения осведомленности, поощрения принятия, позитивного отношения, противостояния издевательствам и жестокому обращению и реализации кампаний по борьбе с травлей. Существование объединений геев, лесбиянок, бисексуалов, трансгендеров и гетеросексуалов помогает обеспечить убежище для гендернонеконформной молодежи и признать их частью общества, которое следует уважать и принимать в рамках школьной системы. Возможные реализуемые на уровне системы здравоохранения (ЗО) подходы приведены в табл. 1.
г) Трансгендерные и гендерно-неконформные идентичности в среде детей и подростков:
1. Распространенность. Родители ~1% мальчиков и 3,5% девочек 4-11 лет сообщают, что их сын или дочь хотели бы иметь другой пол. Только очень малая часть детских сомнений, связанных с гендерной идентичностью, сохраняется в подростковом возрасте (по данным одного исследования, среди мальчиков 20%); степень переноса сомнений в своей гендерной идентичности из подросткового периода во взрослую жизнь гораздо выше. Большинство таких людей в зрелом возрасте идентифицируют себя как трансгендеры и иногда прибегают к помощи медицинских вмешательств для подтверждения пола (например, гормональной терапии или хирургическим операциям). В США среди взрослых людей встречаемость трансгендеров — 1:200 человек.
2. Этиология трансгендерной и гендернонеконформной идентичностей. До конца не изучена. Предполагается, что в их развитии играют роль экологические и биологические факторы. По-видимому, гендерно-неконформные дети испытывают больше проблем с базовыми когнитивными представлениями о своем поле, чем их сверстники; также они могут ощущать наличие эмоциональной дистанции в общении со своим отцом. Не ясно, являются ли эти факторы причиной или следствием.
Пренатальные и перинатальные гормоны могут влиять на половую дифференциацию мозга. У некоторых девочек с врожденной гиперплазией надпочечников развивается мужская гендерная идентичность, однако у большинства этого не происходит. У трансгендерных женщин размер центральной части ядра ложа конечной полоски в гипоталамусе (обладает половым диморфизмом) меньше, чем у мужчин и нетрансгендерных женщин; для трансгендерных мужчин верно обратное. У животных эта структура регулируется гормонами, однако доказательств прямой связи между пренатальными и перинатальными гормонами и диморфной природой этого ядра у людей на данный момент нет. Известны различия в микроструктуре белого вещества ГМ у трансгендерных мужчин и женщин в сравнении с нетрансгендерной контрольной группой.
3. Клиническая картина. Дети и подростки с гендерно-неконформной идентичностью имеют два источника стресса: внутренний, связанный с несоответствием их биологического пола гендерной идентичности (гендерная дисфория), и внешний, связанный с социальной стигмой. Внутренний стресс выражается в дискомфорте в результате развития первичных и вторичных половых признаков и ощущения гендерной роли, предписанной им при рождении. Внешний источник стресса связан с чувством отличия и несоответствия, с остракизмом со стороны сверстников и социальной изоляцией, что в итоге может приводить к чувству стыда, заниженной самооценке, тревоге или депрессии.
Мальчики с гендерно-неконформной идентичностью могут в раннем возрасте идентифицировать себя как девочки либо выражать желание вырасти девочкой. Они могут переживать, что имеют мужское тело, и предпочитать мочиться сидя; выражать определенную неприязнь к своим мужским половым органам или даже хотеть отрезать их. Они могут переодеваться в одежду девочек — во время игр в переодевание напоказ или наедине. Девочки могут идентифицировать себя как мальчики или хотеть вырасти мужчинами. Они могут переживать, что имеют женское тело; притворяться, что у них есть пенис, или ожидать, что он вырастет. Девочки могут выражать неприязнь к женственной одежде и прическам. В раннем детстве мальчики и девочки могут спонтанно выражать описанные выше мысли, однако в зависимости от реакции социальной среды эти чувства могут уйти в тень и стать тайными.
Стресс обычно усиливается с наступлением половой зрелости: многие трансгендерные подростки и взрослые описывают физические изменения в период полового созревания как «травматические». Мальчики и девочки могут также идентифицировать себя вне бинарной гендерной системы (например, мальчиком-девочкой, девочкой-мальчиком, гендерквиром или гендерфлюидом) и описывать свою идентичность как «ни мужскую, ни женскую», «и мужскую, и женскую», «промежуточную» или отличную от их биологического пола. Присвоение себе небинарной идентичности может быть частью исследования своей идентичности либо представлять собой гендерную идентификацию, которая не изменится впоследствии.
Гендерно-неконформные дети и подростки-трансгендеры сталкиваются с рядом глобальных поведенческих проблем. В большинстве случаев они интернализируют, а не экстернализируют свои поведенческие трудности. Мальчики более склонны к тревоге, имеют больше негативных эмоций и более высокую реакцию на стресс, а также более низкие показатели самооценки, социальной компетентности и психологического благополучия. Гендерно-неконформные дети имеют больше трудностей в отношениях со сверстниками, чем дети из группы контроля. Феминность у мальчиков и маскулинность у девочек подвергаются социальной стигматизации, хотя феминность у мальчиков несет за собой более высокий уровень стигмы. Было показано, что мальчиков дразнят больше, чем девочек; насмешки над мальчиками усиливаются с возрастом. Плохие отношения со сверстниками — самый надежный предиктор поведенческих проблем как у мальчиков, так и у девочек.
Подростки-трансгендеры сталкиваются с рядом адаптационных проблем вследствие социальной стигматизации и отсутствия доступа к медицинским услугам по подтверждению пола. Трансгендерная молодежь, особенно представители этнических расовых меньшинств, уязвима по отношению к вербальному и физическому насилию, трудностям в учебе, исключению из школы, незаконному использованию гормонов и силикона, употреблению психоактивных веществ, трудностям при поиске работы, бездомности, работе в сфере сексуальных услуг, принудительному сексу, лишению свободы, ВИЧ и ИППП, самоубийству.
Поддержка родителей может стать защитой от психологического стресса, однако многие из них негативно реагируют на гендерную неконформность своего ребенка (хотя матери, как правило, настроены лояльнее отцов).
4. Диагностика гендерной дисфории: критерии и критика. Гендерная дисфория (гендерное несоответствие) классифицирована в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам* и МКБ как психическое расстройство: это является предметом дискуссий, особенно в отношении детей** (табл. 2).
P.S. * Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM.
P.S. ** В МКБ-11 гендерное несоответствие в целом будет перенесено из главы «Психические и поведенческие расстройства» в новую главу «Состояния, связанные с сексуальным здоровьем». Критики утверждают, что испытываемые детьми переживания — следствие социальной стигмы; они не присущи гендерной неконформности самой по себе, и их не следует рассматривать как психическое расстройство. Критики также выражают обеспокоенность тем, что на детей с нормальными вариациями гендерных ролей навешивают ярлык психического расстройства, который увековечивает социальную стигму. Клиницисты склонны скорее недооценивать, чем переоценивать детей, чья гендерная неконформность уже не ограничена одними лишь поведенческими аспектами и которые сообщают о гендерной дисфории.
Таким детям постановка диагноза может принести пользу — ранние поддержку, обучение и, в случае клинически значимого психологического стресса, изменение гендерной роли, подавление полового созревания и/или проведение феминизирующей или маскулинизирующей гормональной терапии в подростковом возрасте.
5. Развитие трансгендерной идентичности. Поэтапная модель каминг-аута* может оказаться полезной для понимания опыта и потенциальных проблем трансгендерной молодежи. На этапе подготовки к каминг-ауту ребенок осознает отличие своей гендерной идентичности от таковой у большинства мальчиков и девочек. В дополнение к отличной от биологического пола гендерной идентичности некоторые из этих детей являются неконформными в своем гендерном самовыражении, а другие — нет. Неконформные в гендерном самовыражении дети не имеют возможности скрыть свою трансгендерную идентичность от других людей и могут подвергаться поддразниванию, насмешкам, насилию и отторжению. Они учатся справляться с этими проблемами в раннем возрасте и обычно быстро переходят к следующему этапу каминг-аута.
Дети без гендерной неконформности могут избежать стигмы и отторжения, скрывая свои трансгендерные чувства. Зачастую они испытывают чувство расщепленности между своей гендерной идентичностью, которую они лелеют наедине с собой и выражают в фантазиях, и демонстрируемым ложным «я», чтобы встроиться в общество и соответствовать его гендерным ожиданиям. Такие дети и подростки зачастую совершают каминг-аут в позднем подростковом возрасте или уже во взрослой жизни.
P.S. * Coming out — публичное и добровольное признание человеком своей нетрадиционной сексуальной ориентации или гендерной идентичности.
Каминг-аут — признание трансгендерной идентичности самим ребенком и окружающими его людьми (родителями, другими опекунами, доверенными медработниками, сверстниками). Демонстрация открытого и принимающего отношения очень важна. Отторжение может закрепить стигму и ее отрицательные эмоциональные последствия. Доступ к ресурсам сообщества трансгендеров и поддержка со стороны сверстников (онлайн или офлайн) помогает перейти представителям трансгендерной молодежи к стадии исследования — периоду, во время которого они узнают максимум о трансгендерности, знакомятся с похожими на них людьми и экспериментируют с различными вариантами гендерного самовыражения. Внимательному рассмотрению следует подвергать медицинские вмешательства, направленные на отсрочку полового созревания и/или феминизацию или маскулинизацию тела для уменьшения дисфории. Успешным завершением этой стадии являются чувство гордости за свою трансгендерность и комфортное ощущение от своей гендерной роли и самовыражения.
После смягчения гендерной дисфории трансгендерные дети и подростки могут приступить к другим, свойственным человеческому развитию задачам, в т.ч. к свиданиям и построению отношений, близости. В результате социальной стигмы и отторжения представители трансгендерной молодежи могут испытывать трудности и ощущать себя недостойными любви. Сексуальному развитию зачастую мешает наличие гендерной и генитальной дисфории. Сейчас гендерная идентичность и гендерное самовыражение стали более комфортными, и свидания и сексуальная близость имеют больше шансов на успех. На стадии интеграции трансгендерность перестает быть самым важным индикатором идентичности и становится лишь одной из нескольких важных составляющих общей идентичности человека.
6. Меры воздействия и лечения.
Внимание! Нижеизложенные сведения в части рекомендаций по способствованию и/или закреплению проявлений гендерной идентификации, не совпадающей с полом при рождении, не могут быть использованы на территории РФ как противоречащие действующему законодательству РФ*.
P.S. * Конституция РФ и статья 6.21 КоАП РФ. Пропаганда нетрадиционных сексуальных отношений среди несовершеннолетних.
Работники здравоохранения могут оказать помощь гендерно-неконформным детям, подросткам-трансгендерам и их семьям, снабжая их информацией о полезных ресурсах и помогая в принятии осознанных решений в отношении изменения гендерной роли, информируя о доступных медицинских вмешательствах для смягчения интенсивной и стойкой гендерной дисфории. Для облегчения социально обусловленного стресса вмешательства сосредоточивают на управлении стигмой и ее уменьшении. Возможно, в интересах ребенка наложить разумные ограничения на выражение им своего пола, избегая ведущих к поддразниванию и насмешкам форм. Основная цель — помощь семьям, школам и более широкому сообществу в создании благоприятной среды, где такой ребенок может развиваться и в безопасности исследовать свои гендерные идентичность и самовыражение.
Решение о смене гендерной роли, особенно в школьные годы, не следует воспринимать легкомысленно; лучшая политика — внимательно их предвидеть и обсуждать на встречах с родителями, ребенком, учителями, школьным консультантом и другими вовлеченными в заботу о подростке специалистами. Проведение медицинских вмешательств возможно уже на II стадии полового созревания по Таннеру. Методы лечения регулируются стандартами МП Всемирной профессиональной ассоциации по трансгендерному здоровью*. Некоторые разногласия по поводу целесообразности раннего медицинского вмешательства все еще существуют, но наблюдательные исследования получавших лечение в соответствии с этими рекомендациями подростков демонстрируют его эффективность в смягчении интенсивной и стойкой гендерной дисфории.
P.S. * World Professional Association for Transgender Health, WPATH.
Подавление полового созревания с помощью аналогов ГнРГ (обычно в раннем пубертате) целесообразно перед началом гормональной терапии, формирующей ощущаемый пол.
Есть существенные различия с клинической практикой в РФ**.
P.S. ** В РФ показания для назначения агонистов ГнРГ: эндометриоз, гиперплазия эндометрия, миомы матки, предменструальный синдром, центральная форма преждевременного полового развития. Для подавления полового созревания у трансгендерных подростков агонисты ГнРГ в РФ не используются. Законодательных и нормативных установок для применения данного метода с целью коррекции пола у несовершеннолетних в настоящее время нет.
Некоторые обусловленные половым созреванием внешние признаки впоследствии трудно обратимы (например, мужские черты лица, кадык), а подавление пубертата позволяет избежать их появления. Подавление полового созревания может также уменьшить гендерную дисфорию. В дальнейшем может быть начат прием гормонов для подтверждения пола: тестостерон — для маскулинизации, а эстрогены совместно с ингибитором андрогенов — для феминизации. Подтверждающие пол хирургические вмешательства (чаще «верхние») по созданию типичной для мужчин формы грудной клетки обычно откладывают до достижения зрелого возраста.
Педиатрам, которые сталкиваются с трансгендерной молодежью в своей практике, не следует делать самостоятельных предположений о гендере и сексуальной идентичности подростков: рекомендуется сначала спрашивать детей, как бы они сами себя описали.
РФ подобная акцентуация может быть признана противозаконной.
При опросе следует уточнить, нравится ли им быть мальчиком или девочкой, сомневались ли они когда-нибудь в этом, хотели бы они родиться представителем другого пола или определяют ли они свою гендерную идентичность небинарным или каким-либо иным образом; также следует узнать, есть ли у них предпочтительное прозвище или местоимение (он/ему, она/ей или они/им; если нет уверенности в предпочтении, необходимо избегать использования местоимений). Также следует уточнить, как подростки относятся к своему половому созреванию и половым признакам и что бы они изменили в этом отношении, если бы могли. Дополнительную осторожность необходимо проявлять во время медицинского осмотра (в т.ч. половых органов), поскольку молодым трансгендерам может быть особенно неприятно строение их тела. При рассмотрении вариантов контрацепции для молодых транс-мужчин следует изучить возможные альтернативы феминизирующим препаратам.
Для получения подтверждающих пол медицинских услуг трансгендерных молодых людей следует направлять к специалистам по лечению гендерной дисфории. По другим вопросам здоровья необходимо обеспечить направление таких детей и подростков к медработникам, ориентированным на потребности трансгендеров (или лесбиянок, геев, бисексуалов и трансгендеров), особенно в случае разделения лечебных учреждений по полу. Gender Spectrum, Advocates for Youth и Parents, Families and Friends of Lesbians and Gays — полезные ресурсы, оказывающие поддержку трансгендерной молодежи и их семьям.
