ВОЗ признает насилие ведущей проблемой мирового общественного здравоохранения (ЗО). ВОЗ определяет насилие как «преднамеренное применение физической силы или власти, действительное или в виде угрозы, направленное против себя, против иного лица, группы лиц или общины, результатом которого являются (либо имеется высокая степень вероятности этого) телесные повреждения, смерть, психологическая травма, отклонения в развитии или различного рода ущерб».
Молодые люди могут быть преступниками, жертвами или свидетелями насилия (или любой комбинацией этих ролей), при этом степень воздействия насилия на человека, семью и более широкое сообщество может варьировать. Факторы риска насилия среди молодежи включают бедность, относительное социальное неблагополучие, войны, злоупотребление ПАВ, психические расстройства и плохое функционирование семьи.
а) Эпидемиология. В 2015 г. в США убийства стали 3-й по значимости причиной смерти среди лиц в возрасте 10-24 лет, составив 4979 смертей. В основном это были мужчины (87%), убитые из огнестрельного оружия (90,1%). Частота убийств среди подростков в возрасте 12-17 лет в 2015 г. составила 3,1:100 000 молодых людей, что на 65% ниже, чем в 1993 г., когда было зафиксировано 8,4:100 000.
По данным ВОЗ, большинство стран с показателем убийств, превышающим 10:100 000 (за исключением США, где уровень убийств среди молодежи и молодых взрослых составлял 11:100 000), являются развивающимися или странами с быстрыми социально-экономическими изменениями. В США распространенность поведения, ведущего к насилию, не снижается с 1999 г.; драки, ношение оружия и участие в бандах по-прежнему остаются частыми явлениями среди представителей молодежи.
По данным, полученным в пяти крупных городах США, в убийства молодых людей, связанные с преступными группировками, чаще (чем в случаях убийств, не имеющих отношения к бандитской деятельности) бывают вовлечены представители молодежи (15-19 лет), мужчины (80%), представители расовых/ этнических меньшинств (73%), а также чаще отмечается применение огнестрельного оружия (90%).
Кроме того, убийства, связанные с деятельностью банд, чаще происходят в общественных местах в дневные/вечерние часы и редко имеют отношение к торговле или употреблению наркотиков. На протяжении некоторого времени число убийств среди молодежи снижалось, однако в 2015 г. вновь был отмечен рост этого показателя (рис. ниже).
Количество убийств и скорректированные по возрасту показатели для молодежи в возрасте 10-19 лет, США, 1999-2015 гг.
Количество сообщений подростков о драках снизилось с 42% в 1991 г. до 23% в 2015 г. Тем не менее насилие остается серьезной проблемой в школах США: 7,8% учащихся сообщили, что участвовали в драках на территории школы один или более раз за последние 12 мес. По данным Системы наблюдения за рискованным поведением среди молодежи 2015 г., 16,2% молодых людей за последние 30 дней имели при себе такие виды оружия, как пистолет, нож или дубинка; 4,1% приносили оружие в школу; 6,0% сообщили, что им угрожали или наносили телесные повреждения с применением оружия на территории школы.
Юноши носят при себе огнестрельное или иное оружие чаще, чем девушки, и потому им может потребоваться больше поддержки и участия как дома, так и в школе. Ношение оружия в целом является наиболее распространенным среди белых представителей мужского пола и может начаться уже в 9-м классе. Подобное поведение, которое связано с насилием в школе, оказывает влияние на общее представление учащихся о своей безопасности. Более 5,6% учащихся не посещали школу 1 раз или более за предшествующие 30 дней, поскольку считали это небезопасным.
Было установлено, что программы профилактики, внедряемые в начальной школе, снижают уровень агрессивного поведения среди учащихся. Для повышения безопасности учеников необходимо усиленное наблюдение за ними как в школе, так и на пришкольных территориях.
Насилие на свиданиях (или насилие со стороны полового партнера) происходит между двумя людьми, находящимися в близких отношениях, и может быть физическим (удары кулаками, пинки ногами, другие удары и толчки), эмоциональным (пристыживание, запугивание, контроль, преследование) или сексуальным (принуждение партнера к участию в половом акте, когда он/она не дает на это согласия).
Случаи насилия во время свиданий — частое явление в подростковом возрасте: 22,4% девушек и 15% юношей в возрасте 11-17 лет подвергаются тому или иному виду насилия со стороны своего партнера. Самые высокие показатели распространенности такого вида насилия наблюдаются среди афроамериканцев и старшеклассников. Оно может начаться с поддразнивания, обзывания или пристыживания, однако зачастую прогрессирует и продолжается в электронном формате — в виде частых звонков, текстовых сообщений или публикации интимных фотографий партнера в социальных сетях.
Повышенный риск того, чтобы стать жертвой насилия на свидании, имеют те, кто употребляет алкоголь, кто считает насилие на свидании приемлемым, а также те, за кем нет родительского надзора или у кого есть друг, находящийся в агрессивных отношениях. Большинство подростков не сообщают кому-либо о подобном поведении своего партнера из-за боязни мести с его стороны. Среди подростков, ставших жертвами насилия на свидании, увеличивается вероятность снижения успеваемости в школе, появления мыслей о самоубийстве, употребления наркотиков и алкоголя, развития расстройств пищевого поведения и депрессии, а кроме того, они с большей вероятностью станут жертвами насилия во время учебы в колледже.
Школьные программы профилактики, направленные на борьбу с установками и поведением, связанными с насилием на свиданиях (например, «Безопасные свидания» и «Свидания имеют значение»), предлагают тренировочные курсы для изменения социальных норм среди подростков.
б) Этиология. ВОЗ определяет положение молодежного насилия в общей модели, рассматривая его в контексте трех более крупных типов насилия: самоповреждение, межличностное и коллективное насилие. Межличностное насилие в целом подразделяется на насилие между членами семьи и партнерами, а также включает жестокое обращение с детьми. Насилие в сообществе происходит между людьми, не состоящими в родстве.
Коллективное насилие описывает насилие, применяемое людьми, которые являются членами определенной группы, в отношении другой группы лиц, имеющее под собой социальную, политическую или экономическую мотивацию. Типы насилия в этой модели имеют между собой определенные поведенческие связи: так, например, жертвы жестокого обращения с детьми более склонны к жестокому и агрессивному межличностному поведению в подростковом и взрослом возрасте. К перекрестным факторам риска для различных типов насилия относятся доступность огнестрельного оружия, употребление алкоголя и социально-экономическое неравенство.
Преимущество выявления общих факторов риска для различных типов насилия заключается в возможности проведения профилактических вмешательств и одновременном получении положительных результатов в отношении нескольких типов агрессивного поведения. Кроме этого, данная модель признает четыре категории, которые выявляют потенциальную природу насилия, а именно: применение физической, сексуальной или психологической силы и депривацию.
Социально-экологическая модель общественного здравоохранения (ЗО) фокусируется как на популяционных, так и на индивидуальных детерминантах здоровья, а также на соответствующих вмешательствах. На индивидуальном уровне можно выделить два типа антисоциальной молодежи: стойкий и ограниченный. У «ограниченных» правонарушителей в детстве не отмечается аберрантного поведения, а также они более склонны к совершению статусных преступлений, таких как вандализм, побеги и другие действия, символизирующие их борьбу за независимость от родителей.
В то же время «стойкие» правонарушители демонстрируют аберрантное поведение в детском возрасте — например, проблемы с темпераментом, усвоением норм поведения, а также с процессом познания; становясь подростками, они чаще участвуют в тех преступлениях, которые ориентированы на причинение вреда жертве. Наличие неблагоприятных явлений в детстве указывает на высокую вероятность развития проблем со здоровьем и склонности к насилию в будущем. Эта гипотеза предполагает, что наличие в анамнезе ребенка таких факторов, как жестокое обращение и пренебрежение, свидетельство насилия, сексуальное и физическое насилие в подростковом возрасте, а также привлечение к насилию и насильственным нападениям, в дальнейшем предрасполагает молодых людей к насильственному поведению, насильственным преступлениям, правонарушениям, насильственным нападениям, повышенному риску самоубийств и преждевременной смерти.
Такая модель общественного 30 также делает упор на качество среды в местном сообществе и влияние иных внешних факторов. Дополнительная распространенная парадигма поведения при высоком риске насильственного поведения представляет собой установление баланса между факторами риска и протективными факторами на индивидуальном, семейном и общественном уровнях.
в) Клинические проявления. Выявленные факторы риска насилия в молодежной среде включают бедность, связь со сверстниками-правонарушителями, плохую успеваемость в школе или низкий образовательный статус, отсутствие связи со взрослыми образцами для подражания или наставниками, предыдущий опыт насилия в качестве нападающего или жертвы, плохое функционирование семьи, жестокое обращение с детьми, злоупотребление ПАВ и некоторые психические заболевания. Наиболее распространенными расстройствами, связанными с агрессивным поведением у подростков, являются задержка психического развития, неспособность к обучению, умеренно выраженные языковые расстройства и психические нарушения, такие как СДВГ и расстройства настроения.
Связь между тяжелым психическим заболеванием и агрессивным поведением наиболее сильно выражена у лиц, одновременно злоупотребляющих алкоголем/ПАВ или имеющих зависимость от них.
Неспособность овладеть просоциальными навыками, такими как установление и поддержание позитивных взаимоотношений с семьей и сверстниками, а также неумение разрешать конфликты могут подвергнуть подростков, страдающих этими расстройствами, более высокому риску физического насилия и других видов рискованного поведения. Кондуктивное расстройство и вызывающее оппозиционное расстройство являются конкретными психиатрическими диагнозами, определения которых связаны с агрессивным поведением (табл. 1).
Они возникают вместе с другими расстройствами, например СДВГ, и повышают уязвимость подростков перед следующими факторами: делинквентностью несовершеннолетних, употреблением или злоупотреблением ПАВ, сексуальной распущенностью, преступным поведением во взрослом возрасте, лишением свободы и развитием антисоциального расстройства личности. К другим сопутствующим факторам риска насилия среди молодежи относятся: использование анаболических стероидов, общие татуировки для членов банды, убежденность в своей преждевременной смерти, употребление алкоголя в подростковом возрасте, а также помещение в следственный изолятор для несовершеннолетних.
г) Диагностика. Оценка состояния подростка, который находится в группе риска, уже проявлял ранее агрессивное поведение или подвергался преследованиям со стороны других людей, должна являться частью профилактических визитов к врачу для всех юношей и девушек. Ответы на вопросы о недавнем участии в драках, ношении оружия, наличии огнестрельного оружия дома, а также признаки того, что подросток может иметь опасения насчет своей безопасности, могут указывать на наличие проблем, требующих более глубокой оценки.
Мнемоническое правило FISTS содержит в себе рекомендации по структурированию процесса оценки (табл. 2). Дополнительные факторы, такие как физическое или сексуальное насилие, серьезные проблемы в школе, низкая успеваемость и посещаемость, частые травмы, употребление ПАВ, а также симптомы психических расстройств, являются показаниями для проведения соответствующей оценки состояния подростка врачом-психиатром. В случае острой травмы жертвы нападения не всегда открыто рассказывают об обстоятельствах получения повреждений, опасаясь мести со стороны обидчиков или вмешательства полиции. Стабилизация состояния после травмы, а также сбор судебно-медицинских доказательств произошедшего сексуального насилия являются приоритетными направлениями лечения; однако, как только эти цели будут достигнуты, станет уместным рассмотрение более полного набора вопросов, связанных с нападением.
д) Лечение. Для пациента с острой травмой, вызванной нападением с применением насилия, план лечения должен соответствовать стандартам, установленным типовым протоколом Американской академии педиатрии. Этот протокол включает стабилизацию травмы, ее оценку и лечение, оценку обстоятельств нападения, психологическую оценку и поддержку подростка, оценку обстоятельств нападения социальной службой, а также разработку плана лечения после выписки, необходимого для защиты подростка от последующих травм, удержания его от мести обидчикам и сведения к минимуму вероятности развития у него психологической инвалидности.
Как жертвы, так и свидетели насилия подвержены риску развития ПТСР, а также агрессивного поведения в будущем. Использование практики оказания помощи с учетом травм позволяет медработникам помогать жертвам и свидетелям насилия перейти к восстановлению и вернуть устойчивость. Реализуемые на базе больниц программы вмешательств в связи с насилием продемонстрировали свою эффективность, оказывая поддержку в ОНМП, больницах или в сообществе тем молодым людям, которые пострадали от насильственных действий.
При ведении подростков с устойчивым агрессивным поведением используются одновременно несколько методов лечения, которые варьируются от КПТ (в которой участвует непосредственно подросток и его семья) до специфических внутрисемейных вмешательств (обучение родителей, мультисистемное лечение) и фармакотерапии. Лечение сопутствующих состояний, таких как СДВГ, депрессия, тревога и злоупотребление ПАВ, по-видимому, помогает уменьшить выраженность агрессивного поведения.
е) Профилактика. ВОЗ признает мультифакторный подход к профилактике, который включает: стратегии воспитания и раннего развития детей; школьные стратегии по развитию академических и социальных навыков; стратегии, направленные на подростков, подвергающихся повышенному риску или уже вовлеченных в насилие, а также стратегии, реализуемые на местах и на уровне всего общества в целом (табл. 3). Стратегии воспитания и раннего развития детей сосредоточены на работе с семьями с целью обеспечения ненасильственного воспитания детей посредством надомных визитов и организации родительских групп, а также на обучении всех детей и их семей стратегиям преодоления и ненасильственному разрешению конфликтов.
Школьные стратегии по развитию социальных навыков сосредоточены на взаимоотношениях учащихся с их семьями и сверстниками (и в особенности на тех контактах, которые могут спровоцировать агрессивную реакцию). Возможные стратегии включают: повышение навыков преодоления или решения проблем, связанных с травлей, посредничество сверстников, профилактику насилия на свиданиях и внедрение специализированных внеклассных программ. К стратегиям, направленным на подростков, подвергающихся повышенному риску или уже вовлеченных в насилие, относятся терапевтические подходы к психическому здоровью, оказание помощи жертвам преступлений, профессиональное обучение, наставничество и пресечение деятельности банд.
Эти молодые люди подвержены наиболее высокому риску повторных насильственных действий или тюремного заключения. Стратегии, реализуемые на местах и на уровне всего общества, включают более широкую защиту интересов таких подростков, принятие соответствующих законодательных мер, а также изменение культурных норм в отношении агрессивного поведения.
Конкретная профилактическая стратегия может сочетать в себе несколько подходов: так, например, рекомендации по предотвращению использования огнестрельного оружия включают обеспечение безопасности оружейных замков, просвещение общественности и законодательную защиту. Прочие усилия направлены на создание национальной базы данных для отслеживания и установления наличия проблемы насилия среди молодежи. Национальная система сообщений о насильственной смерти собирает и анализирует данные о фактах насильственной смерти из 40 штатов.
Ее работа направлена на повышение эффективности наблюдения за актуальными тенденциями, обмен информацией от штата к штату, налаживание партнерских отношений между государственными и общественными организациями, а также на разработку и реализацию программ по профилактике и вмешательствам. Специалисты CDC описывают конкретные успешно применяемые профилактические программы и обобщают их содержание на сайте CDC.
