Организация оказания медицинской помощи подросткам в США - кратко с точки зрения педиатрии
Медицинские работники играют важную роль в формировании ЗОЖ среди подростков, поскольку основные причины смерти и инвалидности в этой группе населения предотвратимы. Подростковый возраст дает возможность предупредить или изменить течение заболеваний, которые возникают вследствие принятия определенных моделей поведения во втором десятилетии жизни и могут привести к росту заболеваемости и смертности в результате травм, ССЗ и респираторных заболеваний, СД-2, нарушений репродуктивного здоровья и рака (табл. ниже).
В каждом местном сообществе должны существовать системы здравоохранения (ЗО) для оказания подросткам всесторонней и высококачественной МП. Адекватное по стоимости, непрерывное и конфиденциальное медицинское страхование без исключений в отношении заболеваний должно быть доступно для подростков и молодых людей. Обширные и согласованные возможности таких страховых программ должны соответствовать потребностям развития подростков (особенно в отношении репродуктивного и психического здоровья), а также в сфере стоматологических и наркологических услуг.
Работа служб социальной защиты, функционирование программ, которые предоставляют подросткам конфиденциальные услуги (школьные медпункты, федеральные ЛПУ, службы планирования семьи, клиники, которые занимаются лечением ИППП у подростков и молодых людей), должны иметь гарантированное финансирование для обеспечения их эффективности и устойчивости. Данные о качестве МП следует собирать и анализировать с учетом возраста пациентов: так можно отслеживать показатели эффективности по степени удовлетворения медицинских потребностей подростков, которые соответствуют их возрасту. Важное условие для получения профилактических услуг — их доступность. Следует поощрять и участие семьи, однако критически важные условия в этом вопросе — обеспечение конфиденциальности и наличие согласия самого подростка.
В каждой местной общине должен быть доступ к консультации медицинских работников, прошедших специальное обучение и имеющих опыт работы с подростками. Специалисты 30 должны получать адекватное вознаграждение, чтобы поддерживать диапазон и интенсивность оказания медицинских услуг, необходимых для удовлетворения потребностей подростков, связанных с их развитием и здоровьем. Разработка и распространение среди медицинских работников информации о мерах профилактики заболеваний в группе подростков улучшает содержание врачебных рекомендаций (табл. 1). Персонал центров должен быть отзывчивым, обладать необходимыми лингвистическими познаниями и быть компетентным в культурном отношении. Для достижения поставленных целей в области здоровья подростков на местном, государственном и национальном уровнях необходима координация работы различных служб 30. Этот процесс должен организовывать финансирование и предоставление услуг таким образом, чтобы способствовать уменьшению неравенства в сфере оказания МП.
Несмотря на то что большинство подростков в США посещали врача за последний год и сообщают о наличии привычного источника МП, они с меньшей вероятностью обращаются за профилактическими услугами. Согласно Национальному опросу о состоянии здоровья, проведенному в 2011 г., около 90% американских подростков 12-17 лет не менее 1 раза за прошедший год общались с медицинским работником.
Около 98% из них указали привычный источник МП (офис врача или клиника), а 17% хотя бы 1 раз за последний год посетили отделение НМП. Незастрахованные подростки с наименьшей вероятностью смогут получить МП. В 2015 г. 63% людей <19 лет были застрахованы частным образом в течение года, а государственную медицинскую страховку зарегистрировали у 43% детей в течение того же года.
Анализ данных крупной программы медицинского страхования в Миннесоте (700 тыс. участников) показал, что среди пациентов 11-18 лет, вовлеченных в исследование как минимум в течение 4 лет (1998-2007 гг.), лишь немногие обратились за профилактической МП. Треть всех подростков вообще не обращались к врачу за профилактической помощью с 13 до 17 лет, а еще 40% прошли за это время один профилактический осмотр. Посещения по поводу заболеваний были более частыми во всех возрастных группах и составили в среднем около 1 раза в год для 11-летнего возраста и примерно 1,5 раза в год — для 17-летнего. Среди подростков старшего возраста девушки посещали врачей чаще, чем юноши (как с целью профилактики, так и в связи с жалобами).
Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании (Patient Protection and Affordable Care Act, АСА), принятый в марте 2010 г., расширил доступ для молодых людей 19-26 лет к коммерческим планам медицинского страхования и к программе Medicaid (рис. ниже). С июня 2010-го по июнь 2012 г. доля молодых людей с медицинской страховкой увеличилась с 65,7 до 73,8%. В настоящее время положения Patient Protection and Affordable Care Act требуют от коммерческих планов медицинского страхования:
1) продолжать страхование иждивенцев до 26 лет, вне зависимости от финансового положения или иждивенческого статуса молодого человека, его вступления в брак или зачисления в учебное учреждение;
2) в отношении планов для студентов университетов и колледжей сделать обязательным повышенный уровень защиты потребителей-студентов;
3) предоставлять финансовую помощь молодым людям для регистрации на биржах медицинского страхования с доходами от 133 до 399% от федерального порога бедности в штатах расширенной программы Medicaid;
4) предлагать профилактические медицинские услуги бесплатно, т.е. без участия застрахованного в издержках, без франшизы или других доплат.
В штатах расширенного покрытия Medicaid все взрослые с доходом ниже 133% от федерального порога бедности имеют право на участие в этой программе.
Процент взрослых людей 19-25 лет с медицинской страховкой (по типу покрытия), а также процент лиц без медицинской страховки на момент проведения интервью. США, с 1997 г. по сентябрь 2012 г. Примечание. Оценки за 2012 г. основаны на данных, собранных с января по сентябрь. Данные основаны на опросах представителей домохозяйств из выборки, относящейся к гражданскому неинституционализированному населению.
Сложность и взаимодействие различных физических, когнитивных и психосоциальных процессов развития в подростковом возрасте требуют от медицинских работников чувствительности и особых навыков. Санитарное просвещение, пропаганда ЗОЖ и профилактика заболеваний должны быть в центре внимания при каждом посещении врача. В 2017 г. ААР в сотрудничестве с МЗ и социальными службами США, Управлением ресурсов и служб 30, Бюро по охране здоровья матери и ребенка опубликовала 4-е издание книги «Светлое будущее: рекомендации по наблюдению за здоровьем младенцев, детей и подростков». Книга предлагает медработникам стратегию оказания профилактических медицинских услуг подросткам и содержит рекомендации по проведению скрининга и консультирования для детей раннего, среднего и позднего подросткового возраста (табл. 2).
В основе инициативы «Светлое будущее» лежит философия профилактической МП и принцип «медицинского дома», применяемый к уходу за детьми. Основной упор в этих рекомендациях сделан на эффективные партнерские отношения с родителями и обществом, направленные на поддержание здоровья и развития подростков.
Консультативный комитет по практике вакцинации (Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP), организованный CDC, рекомендует повсеместное введение рутинных подростковых вакцин с 11-12 лет или как можно раньше в последующие годы. К этим вакцинам относятся: 1) вакцина для профилактики дифтерии (с уменьшенным содержанием антигена), коклюша (с уменьшенным содержанием антигена, бесклеточная) и столбняка, адсорбированная (Tdap); 2) вакцина для профилактики менингококковых инфекций серотипов А, С, W, Y, полисахаридная, конъюгированная (ревакцинация в 16 лет); 3) против ВПЧ в виде серии вакцинаций.
Advisory Committee on Immunization Practice рекомендует ежегодную вакцинацию против гриппа и вируса гепатита А тем подросткам и молодым людям, которые ранее не получали вакцины, если для них желательно наличие иммунитета против этого заболевания. Вакцинация против вируса гепатита А также показана лицам с повышенным риском заражения: например, мужчинам, практикующим секс с мужчинами, потребителям инъекционных наркотиков, лицам с хроническими заболеваниями печени или нарушением свертываемости крови. Кроме этого, пройти вакцинацию против вируса гепатита А следует подросткам и молодым людям, проживающим в районах, где эта процедура показана в более старшем возрасте.
Время, затрачиваемое на различные составляющие скрининга, варьирует в зависимости от типа выявляемых проблем. Наличие эмоциональных и психологических трудностей у молодых геев и лесбиянок, связанных с их опытом (от страха раскрытия до травмы вследствие гомофобии), побуждает клинициста потратить больше времени на оценку степени эмоциональной и психологической поддержки, доступной в окружении этих подростков. При осмотре подростков с хроническими заболеваниями или особыми потребностями не следует пропускать или преуменьшать их предрасположенность к рискованному поведению.
