Внимание! Нижеизложенные сведения в части рекомендаций по способствованию и/или закреплению проявлений гендерной идентификации, не совпадающей с полом при рождении, не могут быть использованы на территории РФ как противоречащие действующему законодательству РФ*.
P.S. * Конституция РФ и статья 6.21 КоАП РФ. Пропаганда нетрадиционных сексуальных отношений среди несовершеннолетних.
Гендерная идентичность трансгендеров значительно отличается от биологического пола, присвоенного им при рождении. Они могут испытывать гендерную дисфорию, которая определяется как наличие клинически значимых расстройств или нарушений в социальной, школьной/профессиональной или других важных сферах жизни, связанные с несоответствием между ощущаемым/демонстрируемым и биологическим полом и сохраняются как минимум в течение 6 мес.
Доказано, что помощь по подтверждению пола уменьшает гендерную дисфорию. Эти мероприятия могут включать в себя психологическую оценку, поддерживающую психотерапию, подавление полового созревания, использование феминизирующей или маскулинизирующей гормональной терапии, а также хирургические вмешательства. Эти виды вмешательств регулируются Стандартами оказания помощи транссексуалам, трансгендерам и гендерно-неконформным людям, установленными Всемирной профессиональной ассоциацией по трансгендерному здоровью (World Professional Association for Transgender Health, WPATH). Кроме того, Эндокринологическое общество* выпустило практические рекомендации по гормональной терапии, применяемой для коррекции гендерной дисфории.
P.S. * Эндокринологическое общество — профессиональная международная медицинская организация в области эндокринологии и обмена веществ, основанная в 1916 г. Миссия общества — «продвигать передовой опыт в эндокринологии и ее важную и интегрирующую роль в научных открытиях, медицинской практике и здоровье человека».
Дети и подростки-трансгендеры, а также гендернонеконформные дети и подростки более уязвимы перед психическими проблемами в связи с наличием социальной стигмы, связанной с их гендерной неконформностью. Более того, трансгендерные и гендерно-неконформные дети и подростки могут иметь и неспецифические проблемы со здоровьем, не связанные с их гендерной идентичностью или гендерным самовыражением, однако при этом такие дети могут сталкиваться с различными препятствиями на пути получения МП, например обусловленными недостатком культурной компетенции со стороны медработников или систем здравоохранения (ЗО), в которых они практикуют. Таким образом, для оказания наилучшей помощи молодежи и их семьям решающее значение имеет наличие не только клинической, но и культурной компетенции, и потому следует добиваться прогресса в обеих этих плоскостях.
Американская психологическая ассоциация и Американская ассоциация детских и подростковых психиатров опубликовали практические рекомендации, призванные улучшить доступ пациентов к компетентной МП.
а) Клиническая и культурная компетентность. Культурная компетентность означает способность эффективно общаться с пациентами из разных групп населения. Сюда относятся соответствующая оценка и фиксация в истории болезни как гендерной идентичности («Какова ваша текущая гендерная идентичность?»), так и биологического пола («Какой пол был присвоен вам при рождении [стоит в вашем свидетельстве о рождении]?»), а также использование предпочтительных имен и местоимений и наличие в клинике туалетов, предназначенных для представителей всех полов. Сюда также относится признание и уважение гендерного разнообразия: дети и подростки могут идентифицировать себя как девочек, мальчиков, мальчиков-девочек, девочек-мальчиков, трансгендеров, гендерквиров, небинарных и гендерфлюидных персон, сомневающихся в своем гендере, или описывать свою гендерную идентичность и самовыражение любым другим способом.
В частности, в отношении детей и подростков крайне важно сразу не навешивать ярлыки на гендерную идентичность молодого человека, а дать ему сначала достаточно времени для изучения своей гендерной идентичности и самовыражения.
Клиническая компетентность при оказании МП трансгендерным людям означает обучение и получение опыта в предоставлении услуг по подтверждению пола, чтобы способствовать развитию гендерной идентичности, уменьшить проявления гендерной дисфории и повысить устойчивость перед лицом стигмы. В идеале такая помощь должна оказываться междисциплинарной командой специалистов или, в качестве альтернативы, в формате тесных консультаций с другими медработниками, которые вовлечены в работу с ребенком или подростком. К ним могут относиться врачи первичного звена, детские эндокринологи и психиатры. Стандарты оказания МП, разработанные WPATH, рекомендуют медработникам обладать необходимыми компетенциями в работе с детьми и подростками, уметь выявлять наличие сопутствующих психических отклонений, знать о существовании гендернонеконформных идентичностей и соответствующих выражений, а также быть осведомленными и участвовать в непрерывном образовании по вопросам диагностики и лечения гендерной дисфории.
б) Гендерная грамотность. Как для медработников, так и для их пациентов (детей, подростков и членов их семей) ключевое значение имеет понимание современного гендерного разнообразия. Нам еще многое предстоит узнать о развитии трансгендерной идентичности, однако уже сегодня мы понимаем, что гендер не обязательно является бинарным понятием, поэтому трансгендерные и гендерно-неконформные дети и подростки могут идентифицировать и выражать свою гендерную идентичность в границах широкого спектра возможных вариантов. Значение этого знания для системы оказания МП таким детям и подросткам состоит в том, что не всем им необходимо сменить свою гендерную роль с мужской на женскую (или с женской на мужскую), а также в том, что все они нуждаются в раннем медицинском вмешательстве. Можно с уверенностью сказать, что для некоторых трансгендерных и гендерно-неконформных детей и подростков эти вмешательства являются необходимыми с медицинской точки зрения и буквально спасают их жизни.
Кроме того, имеющиеся на сегодняшний день данные показывают, что для тех детей и подростков, кто соответствует критериям диагноза гендерной дисфории по DSM-5, лечение представляется безопасным и эффективным способом уменьшения гендерной дисфории, улучшения психического здоровья и повышения общего благополучия. В то же время другие дети и подростки не идентифицируют себя в рамках гендерной бинарности (т.е. они идентифицируют себя не как мужчина или женщина, а, скорее, как представители альтернативного пола) и потому нуждаются в более индивидуализированном подходе, который может как включать, так и не включать изменение гендерной роли и/или любые из доступных медицинских вмешательств. При оказании помощи всем молодым людям критически важное значение имеют следующие факторы: поддержка в процессе исследования ими собственной идентичности, терпимость к любой неоднозначности и неуверенности, а также оценка и рассмотрение их проблем в свете их общего детского и подросткового развития.
в) Оценка. В DSM-5 представлены критерии диагностики гендерной дисфории у детей, подростков и взрослых (см. табл. 2). Для детей эти критерии включают в себя сильное желание или настойчивое стремление быть представителем другого пола (или какого-либо альтернативного пола, отличного от биологического). Для подростков они могут включать заметное несоответствие между ощущаемым/демонстрируемым полом и (ожидаемыми) первичными и/или вторичными половыми признаками; выраженное стремление к обладанию половыми признаками другого пола (или какого-либо альтернативного пола, отличного от биологического) и/или сильное желание, чтобы к нему относились как к представителю другого пола.
Существуют значительные различия в клинической картине, тяжести и устойчивости течения гендерной дисфории среди детей и подростков, поэтому важно собирать анамнез, касающийся гендерной самоидентификации и самовыражения, а также отслеживать актуальную стадию поиска и развития идентичности. Нередко отмечается наличие сопутствующих психических проблем, например тревоги, депрессии, несуицидальных самоповреждений, суицидальных мыслей и попытки суицида, поэтому их вероятность также должна быть оценена. Кроме того, среди детей и подростков с гендерной дисфорией отмечается более высокая распространенность РАС.
г) Лечение. Большим подспорьем для детей и подростков-трансгендеров, а также для гендерно-неконформных детей и подростков могут стать чуткое к ним отношение, просвещение в вопросах гендерного разнообразия, возможных вариантов уменьшения выраженности гендерной дисфории и подтверждения их половой идентичности, а кроме этого — наличие доступа к ресурсам местного сообщества и поддержка семьи. В план работы следует включить коррекцию имеющихся поведенческих проблем, а также лечение любых психических отклонений, вызванных гендерной неконформностью и связанной с ней социальной стигмой.
Лечение гендерной дисфории может включать психотерапию, которая призвана уменьшить уровень стресса, связанного с ней или любыми другими психосоциальными проблемами. Сама по себе гендерная неконформность не является патологией. Кроме того, было бы неэтичным пытаться изменить гендерную идентичность и самовыражение гендерно-неконформных людей с той целью, чтобы они больше соответствовали своему биологическому полу, поскольку в ходе исследований была подтверждена безуспешность подобных попыток, особенно в долгосрочной перспективе. Вместо этого психотерапия (проводимая профессионалом, понимающим особенности здоровья трансгендеров) должна поддерживать разворачивающийся процесс исследования и развития самоидентичности пациента, а также помогать ему и его семье справляться с любыми проявлениями неуверенности и тревогами в отношении конечного результата этого процесса.
Варианты подтверждения гендерной идентичности включают изменение гендерной роли и гендерного самовыражения, подавление полового созревания, феминизирующую или маскулинизирующую гормональную терапию, а также хирургические вмешательства. Изменение гендерной роли может включать изменение имени и предпочитаемых местоимений.
Подавление полового созревания при помощи аналогов ГнРГ* (обратимое раннее медицинское вмешательство, проводимое с целью уменьшения выраженности дисфории за счет предотвращения формирования нежелательных половых признаков) доступно уже на 2-й стадии полового созревания по Таннеру**. Феминизирующая или маскулинизирующая гормональная терапия*** (лишь частично обратимая) также является одной из доступных методик, при этом она должна быть адаптирована к уровню соматического, эмоционального и умственного развития подростка.
P.S. * В РФ показания для назначения агонистов ГнРГ: эндометриоз, гиперплазия эндометрия, миомы матки, предменструальный синдром, центральная форма преждевременного полового развития. Для подавления полового созревания у трансгендерных подростков агонисты ГнРГ в РФ не используются.
P.S. ** В РФ коррекция пола возможна только после достижения совершеннолетия.
P.S. *** В РФ ЛП 17-β-эстрадиола применяются как заместительная гормональная терапия расстройств, обусловленных дефицитом эстрогенов у женщин в постменопаузе с интактной маткой и др. Показаний назначения ЛП с целью феминизации трансгендерных женщин в РФ нет.
Для проведения маскулинизирующей хирургии ГК (необратимого вмешательства) предпочтительно наличие достаточного опыта жизни в гендерной роли, соответствующей гендерной идентичности подростка. Увеличение МЖ также является доступной опцией, особенно после того, как феминизирующие гормоны достигли своего максимального воздействия на рост груди. Гормональная терапия или хирургия ГК/МЖ показаны пациентам со стойкой, четко задокументированной в истории болезни гендерной дисфорией, которые способны принять полностью осознанное решение и дать согласие на лечение. Хирургия половых органов (фаллопластика, метоидиопластика, вагинопластика) является необратимым вмешательством, доступным после проживания в гендерной роли, соответствующей гендерной идентичности подростка, в течение не менее 12 мес.
Проведение таких операций желательно отложить до достижения подростком того возраста, в котором он будет иметь право давать свое согласие на медицинские вмешательства. Для успеха каждого из описанных выше вариантов критически важными являются осознанное согласие ребенка или подростка, а также наличие поддержки со стороны его семьи.
Ранние медицинские вмешательства продемонстрировали свои большие перспективы в уменьшении выраженности гендерной дисфории, а также оптимизации психосоциальной адаптации и общего благополучия пациентов. Тем не менее многое еще остается неизвестным, и в особенности — долгосрочные эффекты подавления полового созревания. Более того, оценка гендерной идентичности и самовыражения должна осуществляться в более широком контексте идентичности и человеческого развития, особенно в периоды детства и юности, которые формируют личность.
Многие трансгендеры предпочитают гормональную терапию операциям на ГК/МЖ или половых органах. До начала гормональной терапии и принятия решения об оперативном вмешательстве следует оценить и обсудить возможные последствия для фертильности и варианты ее сохранения. Действительно, существуют трансгендеры, которые предпочитают иметь детей и кормить их грудью. Использование термина «вскармливание грудью» может быть предпочтительнее термина «грудное вскармливание». Когда трансгендерные взрослые обращаются за ПМСП, основное внимание должно быть сосредоточено на проведении профилактического скрининга с учетом их пола и половых органов (например, мазок по Папаниколау, маммография, обследование простаты).
д) Семьи. Поддержка семьи является важным ресурсом для трансгендеров и гендерно-неконформных молодых людей; было показано, что она смягчает негативное влияние стигмы на психическое здоровье. Поддержка семьи также является обязательным условием для начала подавления полового созревания, назначения феминизирующей или маскулинизирующей гормональной терапии, а также проведения любого оперативного вмешательства до достижения ребенком совершеннолетия. Медицинским работникам рекомендуется посвящать семью во все аспекты лечения, понимая при этом, что ее члены могут находиться на разных этапах принятия трансгендерности или гендерной неконформности их близкого человека. Родственники могут воспользоваться онлайн-источниками, а также информационными ресурсами, предоставляемыми сообществом, чтобы больше узнать о гендерном разнообразии и пообщаться с другими людьми, столкнувшимися с подобной ситуацией. Трансгендерным и гендернонеконформным детям и подросткам, а также их семьям рекомендуется получить как можно больше информации, чтобы иметь возможность принимать полностью информированные решения.
Это будет необходимо во время консультаций с клинически компетентными специалистами по здоровью трансгендеров при обсуждении доступных вариантов поведенческой, медикаментозной терапии или хирургических вмешательств для подтверждения гендерной идентичности.
