Девочка 14 лет с рецидивирующими болями в эпигастрии и рвотой после еды. Недавно диагностирована нервная анорексия. Представлены наиболее информативные изображения, полученные при КТ брюшной полости.
Вопрос 1. Каков наиболее вероятный диагноз? A. Стриктура двенадцатиперстной кишки.
Б. Врожденная мембрана двенадцатиперстной кишки.
B. Синдром компрессии чревного ствола.
Г. Синдром верхней брыжеечной артерии.
Вопрос 2. Каковы факторы риска, лежащие в основе этой патологии? A. Значительная потеря массы тела.
Б. Низкое отхождение верхней брыжеечной артерии.
B. Состояние после реконструктивной операции.
Г. Все вышеперечисленное.
Ответы:
Вопрос 1. (Г) Синдром верхней брыжеечной артерии.
Вопрос 2. (Г) Все вышеперечисленное.
а) Резюме. На аксиальных, сагиттальных и коронарных КТ-изображениях с контрастным усилением определяется значительное расширение желудка, а также первого и второго сегментов двенадцатиперстной кишки (звездочки) с резким переходом (стрелка-указатель) в области пересечения аорты. В сагиттальной плоскости определяется узкий аорто-мезентериальный угол (пунктирные линии).
Обратите внимание на компримированную двенадцатиперстную кишку в том месте, где она проходит между верхней брыжеечной артерией и аортой (стрелка).
б) Обсуждение. Синдром верхней брыжеечной артерии (также известный как синдром Уилки) — это тип проксимальной кишечной непроходимости, возникающий вследствие сдавления третьего сегмента двенадцатиперстной кишки между аортой и верхней брыжеечной артерией.
Предполагается, что причиной компрессии служит сужение угла между аортой и верхней брыжеечной артерией, возникающее в результате уменьшения количества брыжеечного жира. Состояния, которые приводят к быстрой потере брыжеечного жира, включают быструю потерю массы тела, нервную анорексию, синдром мальабсорбции и кахексические состояния, вызванные злокачественными новообразованиями, ожогами и синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД).
Другими описанными факторами риска являются анатомические варианты, такие как мальротация, высокое расположение связки Трейтца, низкое отхождение верхней брыжеечной артерии, поясничный лордоз, состояния после корректирующей операции на позвоночнике по поводу сколиоза, после бариатрической операции, реконструкции аневризмы аорты и фундопликации.
Иными словами, любой анатомический вариант, патологический процесс или хирургическое вмешательство, приводящие к уменьшению аортобрыжеечного угла, могут предрасполагать к развитию синдрома верхней брыжеечной артерии.
Клинические симптомы обычно проявляются в виде боли в эпигастральной области после приема пищи, которая проходит в положениях лежа, в коленно-локтевой позе и на левом боку, возможно, за счет увеличения аорто-брыжеечного расстояния в этих положениях.
Верхняя брыжеечная артерия отходит от брюшной аорты на уровне позвонков LI—LII. Нормальный аорто-брыжеечный угол составляет от 28 до 65°, в то время как нормальное аорто-брыжеечное расстояние — от 10 до 34 мм. Аорто-брыжеечный угол <25° и аорто-брыжеечное расстояние <8 мм считают патологическими.
При обзорной рентгенографии часто определяется сильное растяжение желудка, первого и второго сегментов двенадцатиперстной кишки с резким переходом в виде сужения в третий сегмент. При введении бария может возникнуть антиперистальтическая позиция. УЗИ может быть проведено, но, как правило, его интерпретация затруднена из-за газа в перераздутом желудке и проксимальных отделах кишечника.
Однако, когда желудок заполнен жидкостью, акустическое окно может позволить оценить аорто-брыжеечный угол и аорто-брыжеечное расстояние. КТ с внутривенным и пероральным контрастированием (с использованием позитивного или негативного контрастного вещества) является методом выбора, поскольку сагиттальные реконструкции позволяют превосходно определить аорто-брыжеечный угол, аорто-брыжеечное расстояние и точку перехода между расширенной и сдавленной двенадцатиперстной кишкой.
в) Дифференциальная диагностика. Стриктура двенадцатиперстной кишки может имитировать синдром верхней брыжеечной артерии, хотя чаще встречается у взрослых на фоне язвенной болезни или злокачественных новообразований. Исключить диагноз помогает гастродуоденоскопия.
Врожденные дуоденальные мембраны обычно располагаются между вторым и четвертым сегментами двенадцатиперстной кишки; между тем в младенчестве они проявляются обструктивными симптомами. Синдром срединной дугообразной связки (также известный как синдром компрессии чревного ствола) характеризуется болью в животе, потерей массы тела и рвотой из-за периодического сдавления чревного ствола срединной дугообразной связкой.
г) Необходимо запомнить:
• Обязательно изучить вероятность наличия синдрома верхней брыжеечной артерии в контексте недавней значительной потери массы тела, боли в эпигастральной области после приема пищи и вовлечения участка перехода в третий сегмент двенадцатиперстной кишки.
• Сагиттальные реконструкции компьютерных томограмм с контрастным усилением отлично подходят для визуализации аорто-брыжеечного угла и расстояния.
