У доношенного ребенка в 1-е сутки жизни появились эпизоды рвоты желчью. Было назначено контрастное исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта для исключения мальротации.
Вопрос 1. Является ли это исследование вариантом нормы? A. Исследование выполнено слишком поздно, чтобы нести диагностическую ценность.
Б. Исследование для оценки положения дуоденоеюнального перехода выполнено некорректно из-за ротации пациента.
B. Вариант нормы.
Г. Результаты исследования с неправильным расположением дуоденоеюнального перехода.
Вопрос 2. Каково положение дуоденоеюнального перехода в этом исследовании? • А. Без патологии.
• Б. Справа от позвоночника.
• В. Непосредственно примыкает к левой ножке дуги позвонка, но ниже транспилорической плоскости.
• Г. Невозможно прокомментировать позицию дуоденоеюнального перехода, так как пациент находится в неподходящем положении.
Ответы:
Вопрос 1. (Г) Исследование с выявленной патологией — неправильным расположением дуоденоеюнального перехода.
Вопрос 2. (В) Непосредственно примыкает к левой ножке дуги позвонка, но ниже транспилорической плоскости.
а) Резюме. Контраст в желудке и двенадцатиперстной кишке. Дуоденоеюнальный переход (изображение с комментариями) перекрывает левую латеральную ножку дуги позвонка. Дуоденоеюнальный переход не пересекает транспилорическую плоскость. Никаких признаков кишечной непроходимости. Контраст определяется в петлях подвздошной кишки на более отсроченной рентгенограмме.
б) Обсуждение. Учитывая анамнез, дифференциальный ряд у новорожденного должен включать наличие высокой кишечной непроходимости, которая подразумевает патологию в двенадцатиперстной кишке и, возможно, в тонкой кишке. Если в анамнезе у новорожденного была рвота без желчи, то дифференциальный ряд включал бы непроходимость на более проксимальном уровне, чем двенадцатиперстная кишка.
Первым рентгенологическим исследованием новорожденного с подозрением на кишечную непроходимость обычно является обзорная рентгенография брюшной полости, на которой видно несколько проксимальных расширенных петель тонкой кишки с присутствием газа в дистальном отделе кишки или без него.
В данном сценарии требуется дообследование с контрастированием верхних отделов желудочно-кишечного тракта для дифференциальной диагностики мальротации кишечника с аномалией ротации и фиксации средней кишки или без него, атрезией двенадцатиперстной кишки, врожденной мембраной двенадцатиперстной кишки и атрезией тощей кишки. Крайне важно диагностировать эти состояния, поскольку они требуют раннего хирургического вмешательства.
В частности, крайне важно диагностировать мальрота-цию кишечника, поскольку этот диагноз требует немедленного хирургического вмешательства для предотвращения заворота средней части кишечника. Следующее обсуждение будет сосредоточено на технике проведения контрастного исследования и способах диагностики пороков развития кишечника.
В идеале рутинное исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта должно включать следующие изображения:
• рентгенограмма пищевода в левой боковой проекции во время глотания;
• пищевод в прямой проекции в положении лежа на спине;
• правая боковая проекция с частично расправленным желудком для изображения первого пассажа контраста через двенадцатиперстную кишку и дуоденоеюнальный переход. Это важнейший шаг;
• прямая проекция верхней отделов брюшной полости лежа на спине с захватом двенадцатиперстной кишки для демонстрации дуоденоеюнального перехода или двенадцатиперстнотощекишечного изгиба.
Методика заключается в следующем.
Рентгенограмма пищевода в левой боковой проекции, когда пациент глотает, за которой следует еще одна рентгенограмма пищевода в положении лежа в прямой проекции. Изображения могут быть получены в виде кадра или фрагмента рентгеноскопического видео или клипа, который демонстрирует перистальтику в этих участках. Часто у пациента есть назогастральный зонд, и неотложной клинической задачей является устранение мальротации кишечника.
В таких случаях нередко пропускают рентгенограммы пищевода и начинают с рентгенограмм желудка. Контраст вводят непосредственно через назогастральный или орогастральный зонд. Как только желудок частично наполнен, начинают обследование и следующую рентгенограмму выполняют в правой боковой проекции. Это критически важный этап, на котором делают первое введение контрастного вещества, так как оно контрастирует и определяет контуры двенадцатиперстной кишки.
На выполненной боковой проекции (истинно боковой) необходимо удостовериться в том, что вторая часть двенадцатиперстной кишки проходит кзади в забрюшинное пространство. Затем двенадцатиперстная кишка обычно поворачивается кпереди и кверху к дуоденоеюнальному переходу.
Как только контраст окажется в дистальном отделе двенадцатиперстной кишки на уровне дуоденоеюнального перехода (примерно на уровне привратника), ребенка необходимо перевернуть на спину и выполнить снимок верхних отделов брюшной полости с захватом двенадцатиперстной кишки в прямой проекции, демонстрирующий первое прохождение контраста через дуоденоеюнальный переход.
Обычным расположением дуоденоеюнального перехода на рентгенограмме в прямой проекции в положении лежа на спине является область слева от позвоночника латерально к левой ножке дуги позвонка и горизонтально на уровне или около уровня привратника либо луковицы двенадцатиперстной кишки. Как только местоположение дуоденоеюнального перехода визуализировано, важно проследить за введением контраста в проксимальный отдел тонкой кишки, чтобы продемонстрировать, что дуоденоеюнальный переход действительно находится в транспилорической плоскости.
В приведенном выше случае видно, что дуоденоеюнальный переход накладывается на левую ножку дуги позвонка, но не переходит на левую половину живота и не поднимается до уровня привратника или луковицы двенадцатиперстной кишки. Эта картина наводит на мысль о мальротации кишечника. Иногда, в случаях заворота наряду с мальротацией кишечника, наблюдается классическая деформация проксимального отдела тонкой кишки в виде штопора.
Важные моменты, касающиеся техники исследования: при выполнении рентгенографии в прямой и боковой проекциях лежа на спине крайне важно расположить младенца абсолютно прямо, поскольку неправильное положение затрудняет интерпретацию расположения дуоденоеюнального перехода. В идеале один человек держит голову и плечи ребенка, в то время как другой держит нижние конечности, и они двигаются в тандеме при переворачивании ребенка с бока на спину и наоборот. Стоит отметить, что медицинским работникам следует отрепетировать запланированные движения перед введением контраста.
Поле зрения сужается до интересующей области и включает основание сердца, чтобы подтвердить, что ребенок находится в правильном положении.
Ложноположительные результаты: иногда желудок перерастянут газом, который может смещать проксимальные петли тонкой кишки, затрудняя интерпретацию местоположения дуоденоеюнального перехода. В таких обстоятельствах полезно удалить часть газа из желудка через назогастральный зонд.
Органомегалия, неправильное расположение кишечных трубок и расширение тонкой или толстой кишки также могут аналогичным образом смещать дуоденоеюнальный переход, и в таких случаях может потребоваться повторить исследование, как только уменьшится растяжение кишечника, или же прибегнуть к другим диагностическим методам, таким как УЗИ, для поиска признаков заворота.
Очень редко встречаются ложноотрицательные результаты при нормальном исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта в случае мальротации тонкой кишки.
Длинные и избыточные сегменты двенадцатиперстной кишки имеют необычное направление, но в конечном счете пересекаются с нормально расположенным дуоденоеюнальным переходом слева от позвоночника.
Была описана редкая аномалия, известная как «инверсия двенадцатиперстной кишки», при которой двенадцатиперстная кишка справа от позвоночника проходит кзади на уровне D2 (D1 — сегмент двенадцатиперстной кишки, соответствующий ее луковице; D2 — сегмент двенадцатиперстной кишки, соответствующий нисходящей ее части; D3 — сегмент двенадцатиперстной кишки, соответствующий горизонтальной/нижней ее части; D4 — сегмент двенадцатиперстной кишки, соответствующий восходящей ее части), затем продвигается краниально до уровня луковицы и пересекает позвоночник с нормально расположенным дуоденоеюнальным переходом.
Если результаты исследования неоднозначны, в зависимости от клинического сценария может быть проведено дальнейшее обследование с помощью УЗИ и/или повторное контрастирование верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
в) Необходимо запомнить:
• Распространенной причиной рвоты желчью у новорожденных может быть мальпозиция кишечника с заворотом или без него.
• Контрастные исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта помогают определить положение дуоденоеюнального перехода. Нормальное положение дуоденоеюнального перехода — слева от позвоночника сбоку от левой дуги тела позвонка и горизонтально на уровне или около уровня привратника либо луковицы двенадцатиперстной кишки. Когда дуоденоеюнальный переход не находится в таком положении, почти всегда имеет место скрытая мальротация.
