Вопрос 1. Какой паттерн поражения на снимке? A. Двусторонняя консолидация, интенсивное затемнение.
Б. Диффузные множественные узелковые тени с обеих сторон.
B. Двусторонний плевральный выпот.
Г. Медиастинальная лимфаденопатия с коллапсом легких.
Неврологический статус ребенка ухудшился, и с целью дообследования ему потребовалась МРТ головного мозга.
Вопрос 2. Каков наиболее вероятный диагноз? A. Мультифокальный туберкулез с милиарным туберкулезом легких и поражением головного мозга.
Б. Опухоль головного мозга с метастазами в легкие.
B. Врожденные пороки развития легких и головного мозга.
Г. Инфекционное заболевание легких, МРТ головного мозга без патологии.
Ответы:
Вопрос 1. (В) Диффузные множественные узелковые тени с обеих сторон.
Вопрос 2. (А) Мультифокальный туберкулез в сочетании с милиарным туберкулезом легких и поражением головного мозга.
а) Резюме. Рентгенограмма грудной клетки: диффузные узелковые тени по всему правому легкому, с аналогичными изменениями меньшей степени выраженности в левом легком (стрелки), сливающиеся тени в верхушке левого легкого. Изменения характерны для инфекционного процесса, подозрительного на милиарный туберкулез.
На МРТ желудочки были расширены (стрелки). Мозговой грыжи не выявлено. Определяются очаги контрастирования в правой лобной и задней теменной долях (короткие стрелки). Других участков накопления и патологических изменений в головном мозге не выявлено.
б) Обсуждение. Рентгенологическая картина грудной клетки увеличила вероятность наличия инфекционного заболевания, а паттерн поражения легких нехарактерен для любой другой этиологии, кроме туберкулеза, особенно в данной возрастной группе.
Милиарный туберкулез обычно указывает на значительную гематогенную нагрузку инфекционным агентом. Всегда следует оценивать распространение заболевания на другие органы и системы, особенно если есть клинические признаки ухудшения их функций.
Милиарный туберкулез является следствием гематогенного распространения инфекции и наблюдается при прогрессирующем первичном туберкулезе или при послепервичном туберкулезе. Этот тип распространения инфекции также бывает у пациентов с ослабленным иммунитетом.
Туберкулезная инфекция центральной нервной системы (ЦНС) является потенциально смертельной инфекцией, и своевременное лечение может спасти жизнь.
Туберкулезный менингит — наиболее распространенное проявление туберкулеза ЦНС.
Патогенез туберкулеза ЦНС: гематогенное распространение инфекции до субпиальной области. Воспалительную реакцию, которая развивается в субпиальной области, называют очагом Рича. Предполагается, что разрыв этого очага или аналогичных очагов в субэпендимальную область служит причиной развития менингита.
На изображениях туберкулезный менингит часто проявляется в виде наличия экссудата в базальных цистернах, который может распространяться в сильвиевы щели или даже в конвекситальные борозды. Экссудат может быть плотным на бесконтрастной КТ головного мозга. Чем более выражен экссудат, тем выше заболеваемость и смертность.
Менингит, в свою очередь, может вызвать развитие обструктивной гидроцефалии, которая часто встречается даже при отсутствии явного поражения цистерн.
Воспалительные изменения в сосудах вызывают спазмы и/или микротромбозы, которые могут вызывать инфаркты головного мозга с наиболее часто поражаемыми участками в области средней мозговой артерии и базальных ганглиев.
Паренхима головного мозга также может быть поражена при развитии одиночных или множественных туберкулезных гранулем. В редких случаях могут развиться туберкулезные абсцессы. МРТ превосходит КТ в оценке степени поражения ЦНС и в последующем наблюдении за последствиями ответа на лечение.
в) Необходимо запомнить:
• Милиарный туберкулез можно наблюдать у младенцев с тяжелым течением заболевания и у людей с ослабленным иммунитетом.
• В подавляющем большинстве случаев туберкулезной инфекции может наблюдаться поражение ЦНС, которое проявляется в виде менингита с гидроцефалией или без нее, паренхиматозных гранулем и туберкулезных абсцессов или, в редких случаях, инфарктов мозга, как следствие васкулита.
Видео признаки туберкулеза легких у детей на рентгенограмме, КТ и его дифференциация
