На лечении находится девочка 5 лет с острым лимфобластным лейкозом. Лихорадка. В анализе крови нейтропения. КТ органов грудной клетки.
Вопрос 1. Какой признак показан на КТ? A. Симптом гало.
Б. Симптом обратного гало.
B. Симптом атолла.
Г. Симптом Монада.
Вопрос 2. Если основываться только на результатах КТ, каковы варианты при дифференциальной диагностике? A. Септическая эмболия.
Б. Инвазивный аспергиллез легких.
B. Метастазы остеосаркомы.
Г. Все вышеперечисленное.
Вопрос 3. Учитывая клинический анамнез острого лимфобластного лейкоза с фебрильной нейтропенией, какой из вышеперечисленных диагнозов является наиболее вероятным?
Ответы:
Вопрос 1. (А) Симптом гало.
Вопрос 2. (Г) Все вышеперечисленное.
Вопрос 3. Инвазивный аспергиллез легких.
а) Резюме. На аксиальных КТ-срезах в легочном окне определяются мультифокальные участки уплотнения (звездочка) с перифокальными участками по типу «матового стекла» (стрелки) — симптом гало.
б) Обсуждение. Симптом гало указывает на уплотнение по типу «матового стекла», окружающего область консолидации. Впервые он был описан у пациентов с инвазивным аспергиллезом легких.
Однако симптом гало встречается и при различных других состояниях, таких как геморрагические метастазы, другие вирусные инфекции и туберкулез, а также септическая эмболия. Участки уплотнения по типу «матового стекла» встречаются также при альвеолярном кровоизлиянии.
Инвазивный аспергиллез легких является наиболее тяжелой и агрессивной формой аспергиллеза и наблюдается у пациентов с ослабленным иммунитетом. Типичным сценарием у пациентов детского возраста бывает развитие у ребенка фебрильной нейтропении во время химиотерапии по поводу онкологического заболевания, такого как лейкемия, или после трансплантации стволовых клеток.
Инвазивный аспергиллез легких характеризуется высоким уровнем смертности, колеблющимся от 30 до 80%. Патомеханизм заключается в инвазии легочных артерий грибковыми гифами, приводящей к некрозу и кровотечению.
Типичная картина при рентгенографии и КТ включает одиночные или множественные узелки/образования в легких или области консолидации, окруженные участками по типу «матового стекла».
Кроме того, могут определяться сопутствующие клиновидные участки консолидации, представляющие собой инфаркты легких, возникающие в результате закупорки грибковыми элементами. Симптом полумесяца бывает признаком ответа на лечение и представляет собой сепарацию некротизированного легкого от окружающей паренхимы. Таким образом, полостные образования при последующем наблюдении указывают на выздоровление.
в) Дифференциальная диагностика. Симптом гало может быть спровоцирован любым заболеванием, вызывающим геморрагический инфаркт. К ним относят инвазивные инфекции, такие как аспергиллез, мукормикоз, кандидоз и кокцидиоидомикоз; некротизирующий васкулит, такой как гранулематоз с полиангиитом; и метастазы — при остеосаркоме, саркоме Капоши и ангиосаркоме. Все вышеупомянутые заболевания в целом могут привести к таким диагностическим результатам.
Однако на фоне фебрильной нейтропении симптом гало указывает на инвазивный аспергиллез, пока не будет доказано обратное.
Симптом обратного гало (также известный как симптом атолла) представляет собой центральный участок уплотнения по типу «матового стекла», окруженной зоной консолидации. Классически он описан при криптогенной организующейся пневмонии, но имеет различные причины возникновения, такие как саркоидоз, туберкулез, липоидная пневмония и грибковые инфекции (включая инвазивный аспергиллез легких).
г) Необходимо запомнить:
• Грибковые инфекции часто встречаются у людей с ослабленным иммунитетом. При возникновении фебрильной нейтропении необходимо проявлять высокую степень настороженности.
• Симптом гало на фоне фебрильной нейтропении следует рассматривать как инвазивную грибковую инфекцию, пока не будет доказано обратное.
Видео изменения на рентгенограмме и КТ при аспергиллезе, пневмоцистной пневмонии при ВИЧ (СПИД)
