Ребенок с персистирующей лихорадкой, симптомы которой не проходят, несмотря на лечение инфекции дыхательных путей. Анамнез заболевания неизвестен.
Рентгенограммы грудной клетки с интервалом в 5 нед.
Вопрос 1. Какова патология на этих рентгенограммах? A. Затемнение правого легкого с полным разрешением после 5 нед лечения.
Б. Стойкое затемнение правого легкого, несмотря на лечение.
B. Стойкое затемнение правого легкого и расширение средостения, несмотря на лечение.
Г. Периодическое развитие плеврального выпота.
Вопрос 2. Какая патология и наиболее вероятный диагноз? А. Лимфаденопатия средостения, правосторонний участок консолидации легкого в сочетании с туберкулезной инфекцией.
Б. Образование в заднем средостении, вероятно нейробластома.
В. Секвестрация легких с течением инфекционного процесса.
Г. ВМДП с вторичной инфекцией.
Ответ:
Вопрос 1. (В) Стойкое затемнение правого легкого и расширение средостения, несмотря на лечение.
Медленное разрешение, отсутствие разрешения или прогрессирование пневмонии, несмотря на соответствующее лечение, бывает осложнением различной этиологии, требующим дальнейшего изучения.
В данном случае пациент был болен активной формой туберкулеза, и, несмотря на лечение, изменения на рентгенограммах грудной клетки сохранялись. Была проведена дальнейшая оценка с помощью КТ грудной клетки с контрастным усилением.
Вопрос 2. (А) Лимфаденопатия средостения, правосторонний участок консолидации легкого в сочетании с туберкулезной инфекцией.
а) Обсуждение. Консолидация легкого и лимфаденопатия средостения, особенно на уровне пораженных легочных долей, в данном случае наряду с анамнезом свидетельствуют в пользу первичного туберкулеза.
При туберкулезной инфекции наблюдаются различные формы патологических процессов в зависимости от чувствительности инфицированного носителя и развиваемой им реакции. Реакцию, которая развивается у человека при первом контакте с туберкулезом, называют первичным туберкулезом.
Послепервичный туберкулез возникает в результате реактивации неактивных остаточных очагов туберкулеза у отдельных пациентов. Это наиболее распространенный тип заболевания туберкулезом, наблюдаемый у взрослых. Данная закономерность редко бывает у детей и обычно возникает у подростков.
б) Первичный туберкулез. Патогенез: как правило, бактерии туберкулеза попадают в организм воздушно-капельным путем. Микобактерии оседают в периферической паренхиме легких, обычно в субплевральных отделах, и вызывают воспалительную реакцию в альвеолах и пораженных бронхиолах. Очаг инфекции приводит к образованию гранулемы, называемой очагом Гона. Лимфогенное распространение инфекции происходит от этого очага к лимфатическим узлам корня легкого и/или средостения.
Этот комплекс, состоящий из гранулемы, лимфатических узлов средостения и соединяющих их лимфатических сосудов, называют комплексом Гона или Ранке. В большинстве случаев иммунный ответ достаточен для ограничения этой инфекции на стадии гранулемы. Когда инфекция не сдерживается иммунным ответом, она прогрессирует дальше, и ее называют «прогрессированием первичного туберкулеза» (в оригинале — primary progressive ТВ).
Первичный туберкулез у детей чаще всего имеет субклиническое течение, и его диагностируют только при кожных пробах. При наличии симптомов первичный туберкулез у детей чаще всего поражает легкие, проявляется лимфаденопатией средостения и консолидацией легких (долевое или сегментарное поражение паренхимы) и редко сопровождается плевральным выпотом или милиарной формой туберкулеза. Наиболее часто выявляемым рентгенологическим признаком при туберкулезе бывает лимфаденопатия средостения, поскольку поражение легких обычно не так выражено по сравнению с развивающимися крупными лимфатическими узлами.
Фактически рентгенологическим признаком первичного туберкулеза легких в детском возрасте служит лимфаденопатия средостения с поражением паренхимы легких или без него. Наиболее часто поражаемыми группами лимфатических узлов бывают правая паратрахеальная, правая бронхопульмональная, субкаринарная группа аортопульмонального окна. Контрастная КТ грудной клетки обычно показывает характерные лимфатические узлы низкой плотности и периферическим кольцевидным накоплением контраста.
Поражение паренхимы легких чаще определяется справа и может проявляется в виде нечетко очерченных теней или плотными долевыми и множественными сегментарными участками консолидации. Лимфатические узлы могут компримировать бронхи, вызывать постобструктивную гипервентиляцию, ателектаз, эрозию стенки бронха, выделяя в его просвет казеозное содержимое, что приводит к развитию бронхопневмонии. Редко первичный туберкулез у детей проявляется плевральным выпотом.
Кавитация может наблюдаться на фоне первичного иммунного заболевания. При выздоровлении в пораженных лимфатических узлах определяются кальцификаты. Гематогенная диссеминация бактерий действительно бывает, и, как правило, с самоограничением процесса.
Милиарный туберкулез — это тип поражения легких, при котором на рентгенограмме в легких определяется множество мелких узелков; он наблюдается при распространении туберкулезной инфекции гематогенным путем при первично прогрессирующем и послепервичном туберкулезе.
в) Необходимо запомнить:
• Туберкулез является важным диагнозом, который необходимо учитывать, особенно в случае неразрешающейся пневмонии в детском возрасте.
• Первичная туберкулезная инфекция может протекать бессимптомно, может проявляться лимфаденопатией средостения с поражением паренхимы легких или без него.
• Наиболее часто поражаемыми группами лимфатических узлов средостения бывают правые паратрахеальные и лимфатические узлы корня легкого.
• Чаще поражается правое легкое.
Видео признаки первичных форм туберкулеза у детей на рентгенограмме, КТ
