Доношенный ребенок, родившийся на 41-й неделе беременности, на 2-е сутки жизни страдает рвотой желчью. Была выполнена обзорная рентгенография брюшной полости и рентгеноконтрастное исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Представлены наиболее существенные изображения из проведенного исследования.
Вопрос 1. Ответьте — верно или неверно. A. Присутствует свободный газ в брюшной полости.
Б. Признак двойного пузыря.
B. Неправильно расположенный зонд/трубка.
Г. Патологические кальцинаты брюшной полости.
Представлены рентгенограммы контрастного исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Вопрос 2. Каков диагноз? A. Стеноз привратника.
Б. Мальротация двенадцатиперстной кишки с заворотом средней кишки.
B. Непроходимость двенадцатиперстной кишки между сегментами D2 и D3.
Г. Неправильная техника получения изображения, исследование без особенностей.
Ответы. Вопрос 1:
А. Неверно.
Б. Неверно. Газ визуализируется в дистальном отделе кишечника, в частности в проекции петель толстой кишки (периферические отделы часть брюшной полости).
В. Неверно. На этом изображении нет катетеров, зондов или трубок.
Г. Неверно. Кальцинатов нет. Отчетливо определяется пупочный зажим/клипса.
Вопрос 2. (В) Непроходимость двенадцатиперстной кишки между сегментами D2 и D3.
а) Резюме. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости показан заполненный газом четко очерченный желудок с нормальной конфигурацией дистального отдела кишечника (стрелка). Газ в толстой кишке наблюдается при относительном недостатке газа в тонкой кишке. Свободный газ в брюшной полости не определяется. Катетеры или трубки отсутствуют. Кальцинаты отсутствуют. Слегка заметная тень в проекции пупка пуповины соответствует зажиму пуповины.
Результаты контрастного исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта: расширение проксимального отдела двенадцатиперстной кишки и резкое изменение калибра между второй и третьей частями двенадцатиперстной кишки (длинная стрелка) при относительно узком и сплющенном дистальном отделе двенадцатиперстной кишки (короткая стрелка); нормальное положение дуоденоеюнального перехода (широкая стрелка); сохранение контраста в желудке и двенадцатиперстной кишке на рентгенограмме после одного часа (стрелки); полученные данные свидетельствуют о непроходимости кишечника на уровне средней части двенадцатиперстной кишки.
б) Обсуждение. Сбор анамнеза важен для клинической оценки жалоб любого пациента. В этом случае разница между рвотой с желчью и без нее приводит к необходимости различных лучевых исследований. Наиболее распространенной причиной рвоты без желчи у новорожденных бывает стеноз привратника, который может быть выявлен при УЗИ; он также может быть выявлен при исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта, однако при УЗИ отсутствует воздействие ионизирующего излучения.
Рвота желчью у новорожденного вызвана кишечной непроходимостью дистальнее фатерова сосочка. Наиболее критическими состояниями, вызывающими такие обструкции, могут быть мальротация и заворот средней кишки, которые требуют срочного хирургического вмешательства. Нормально расположенный дуоденоеюнальный переход исключает мальротацию и заворот средней кишки.
Другими причинами рвоты желчью у новорожденных бывают атрезия двенадцатиперстной кишки, стеноз двенадцатиперстной кишки, врожденные мембраны и диафрагмы двенадцатиперстной кишки, внешняя компрессия двенадцатиперстной кишки аномальными анатомическими структурами, такими как кольцевидная поджелудочная железа, врожденные перетяжки и предуоденально расположенная воротная вена; другие хирургические причины включают атрезию тонкой кишки и дистальный стеноз подвздошной кишки.
Инфекционные заболевания, такие как гастроэнтерит и сепсис, также могут быть причиной желчной рвоты.
Классическое проявление на обзорной рентгенограмме при атрезии двенадцатиперстной кишки — признак двойного пузыря; при атрезии толстой кишки может наблюдаться появление признака тройного пузыря. Атрезия вызывает врожденную полную окклюзию просвета кишечника. Стеноз, с другой стороны, представляет собой фиксированное сужение просвета.
Рентгенологически в случаях атрезии газ отсутствует в дистальном отделе тонкой или толстой кишки дистальнее атрезированного сегмента. При стенозе обычно наблюдается повышенное газообразование в кишечнике дистальнее места обструкции. Стеноз двенадцатиперстной кишки обычно затрагивает сегменты D2 или D3, сужение которых определяется при контрастном исследовании.
Врожденная мембрана двенадцатиперстной кишки — это тонкая перепончатая мембрана в просвете двенадцатиперстной кишки. При контрастном исследовании, помимо обнаружения непроходимости, иногда сама мембрана видна как тонкий нелинейный дефект заполнения, проходящий через просвет кишки, часто определяющийся как линия просветления, очерчивающая растянутый проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки; мембрана также может принимать вид «ветрового стекла». Атрезия двенадцатиперстной кишки и стеноз часто связаны с трисомией 21-й пары хромосом (синдром Дауна).
Внепросветная компрессионная патология, такая как кольцевидная поджелудочная железа, врожденные перетяжки или предуоденально расположенная воротная вена, также может привести к внезапному изменению калибра двенадцатиперстной кишки. Часто бывает трудно дифференцировать внутрипросветную и внепросветную патологию, вызывающую обструкцию кишечника, особенно при поражении сегмента на коротком отрезке.
Несколько советов по оценке внезапного изменения калибра просвета кишечника.
Когда при любом методе визуализации наблюдается внезапное изменение калибра кишки, следующим шагом является наблюдение за этим сегментом в течение определенного периода времени, чтобы установить, сохраняется ли это состояние или оно является временным. Стойкое изменение калибра обычно указывает на лежащую в основе структурную или функциональную аномалию развития, в то время как кратковременное изменение обычно вызвано проходящей перистальтической волной.
Дальнейшее обследование часто проводят с повторными попытками расширить исследуемую область для анализа ее структур и функций. Конечно, необходимо ограничить воздействие облучения на пациента.
Часто через некоторое время исследуют расширенный сегмент кишечника, чтобы увидеть, сколько времени требуется контрасту для преодоления уровня непроходимости. В этом случае на второй серии снимков, сделанных через час, определяется скопление контраста в желудке и проксимальном отделе двенадцатиперстной кишки, что указывает на обструкцию в среднем сегменте двенадцатиперстной кишки со значительным скоплением содержимого в ее просвете.
Внезапное изменение калибра между сегментами D2 и D3 двенадцатиперстной кишки вызывает опасения по причине возникновения сужения просвета из-за внутрипросветных аномалий или внепросветной компрессии двенадцатиперстной кишки в этой области.
На основании результатов исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта в данном случае был поставлен диагноз проксимальной дуоденальной непроходимости. При дальнейшем обследовании была обнаружена врожденная мембрана двенадцатиперстной кишки. К сожалению, сама дуоденальная мембрана не визуализировалась при исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
в) Необходимо запомнить:
• Наиболее распространенной причиной рвоты без желчи у новорожденных бывает стеноз привратника, который может быть выявлен при УЗИ.
• Рвота желчью у новорожденного вызвана непроходимостью дистальнее фатерова сосочка; наиболее критическими состояниями, вызывающими такие виды непроходимости, бывают мальротация и заворот средней кишки, которые требуют срочного хирургического вмешательства.
• Другими причинами рвоты желчью у новорожденных могут стать атрезия двенадцатиперстной кишки, стеноз двенадцатиперстной кишки, врожденные мембраны и диафрагмы двенадцатиперстной кишки, внешняя компрессия двенадцатиперстной кишки аномальными анатомическими структурами, такими как кольцевидная поджелудочная железа, врожденные перетяжки и предуоденально расположенная воротная вена; другие хирургические причины включают атрезию тонкой кишки и дистальный стеноз подвздошной кишки. Инфекционные заболевания, такие как гастроэнтерит и сепсис, также могут быть причиной рвоты желчью.
• Классическое проявление атрезии двенадцатиперстной кишки на обзорной рентгенограмме — признак двойного газового пузыря; при атрезии толстой кишки может наблюдаться появление тройного газового пузыря.
• Атрезия двенадцатиперстной кишки и стеноз часто ассоциируются с трисомией по 21-й паре хромосом (синдром Дауна).
• Врожденная мембрана двенадцатиперстной кишки — это тонкая перепончатая мембрана в просвете двенадцатиперстной кишки.
