Сложный случай КТ головного мозга и шеи у мальчика 5 лет после ДТП - ретрокливальное эпидуральное кровоизлияние с повреждением краниоцервикальных связок
Мальчик 5 лет, будучи непристегнутым пассажиром, попал в автомобильную аварию.
Вопрос 1. Была проведена КТ. Что бы вы порекомендовали дальше, основываясь на результате исследования? A. Ничего.
Б. МРТ головного мозга.
B. МРТ шейного отдела позвоночника.
Г. Шейный воротник.
Вопрос 2. Каков наиболее вероятный диагноз?
Ответы:
Вопрос 1. (В) МРТ шейного отдела позвоночника.
Вопрос 2. Ретрокливальное эпидуральное кровоизлияние с повреждением краниоцервикальных связок (разрыв текториальной мембраны и апикальной связки).
а) Резюме. На КТ в сагиттальной плоскости в мягкотканном окне определяется участок повышенной плотности в ретрокливальной области (звездочка), соответствующий кровоизлиянию. Обратите внимание на контуры текториальной мембраны (стрелки-указатели), которая приподнята над скатом.
На Т2-МР-томограмме шейного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости с жироподавлением также определяется ретрокливальное кровоизлияние (звездочка). Обратите внимание на текториальную мембрану (тонкая гипоинтенсивная структура в Т2), которая возвышается над скатом (стрелки), с наличием локального дефекта в ростральной части мембраны (пунктирная стрелка), указывающего на разрыв.
Обратите также внимание на разрыв апикальной связки (стрелки). Минимальное количество жидкости определяется в атланто-зубовидном суставе и задней атланто-зубовидной мембране.
б) Обсуждение. Ретрокливальные гематомы — редкое, зачастую недиагностируемое осложнение травм у детей при дорожно-транспортных происшествиях. Корректная диагностика ретрокливальной гематомы важна, поскольку ее наличие служит признаком повреждения текториальной мембраны и возможной краниоцервикальной нестабильности.
Ретрокливальные гематомы могут возникать в эпидуральном или субдуральном пространстве. Эпидуральные гематомы расположены под текториальной мембраной и вызывают ее отслоение от ската. Субдуральные гематомы располагаются над текториальной мембраной. Повреждение текториальной мембраны чаще всего проявляется эпидуральными гематомами. У детей твердая мозговая оболочка и текториальная мембрана непрочно прикреплены к кости.
Таким образом, повреждение этих структур ведет к разрыву базилярного венозного сплетения и задней менингеальной ветви менинго-гипофизарного ствола, что приводит к образованию гематомы. Таким образом, обнаружение ретрокливальных эпидуральных гематом на КТ должно вызывать подозрение на наличие повреждения текториальной мембраны и/или других краниоцервикальных связок с последующим развитием краниоцервикальной нестабильности.
В таких случаях для оценки степени повреждения (растяжение или разрыв) и выявления повреждения других краниоцервикальных связок, таких как крестообразные, апикальные и атланто-зубовидные связки, показано выполнение MPT. МРТ обладает более высокой чувствительностью в выявлении признаков повреждений мягких тканей, таких как скопление жидкости в паравертебральных областях, разрыв межостистых связок, диагностика отека костного мозга и ушибов.
Кроме этого, с помощью МР-исследования возможна оценка сопутствующих повреждений сосудов (например, расслоение) ствола головного мозга, цервикомедуллярного перехода и спинного мозга.
Дети более чувствительны к травмам шейного отдела позвоночника, что объясняется многими факторами, включая большую и тяжелую относительно туловища детскую голову, слабую детскую шейную мускулатуру, маленькие затылочные мыщелки и слабые шейные связки по сравнению со взрослыми.
Диагностика повреждения мягких тканей краниоцервикальной области имеет серьезное значение для последующего лечения, учитывая, что текториальная мембрана является одним из основных стабилизаторов краниоцервикального соединения. Хотя большинство случаев разрешаются спонтанно, в случае развития нестабильности наблюдается длительное течение болезни. Именно поэтому в ряде случаев рекомендована хирургическая стабилизация.
в) Дифференциальная диагностика. Основным вариантом при дифференциальной диагностике ретрокливальной эпидуральной гематомы является субдуральная гематома. В первом случае текториальная мембрана отделена от ската, тогда как в последнем случае гематома находится над мембраной.
Повреждение текториальной мембраны чаще ассоциируется с ретрокливальными эпидуральными гематомами и служит сигнальным признаком травм верхних позвонков шейного отдела позвоночника и задней черепной ямки. Другим возможным диагнозом при гиперденсивных образованиях в ретрокливальной области являются высокодифференцированные опухоли, но данный диагноз маловероятен с учетом анамнеза травмы при ДТП и других признаках повреждения.
г) Необходимо запомнить:
• Ретрокливальные гематомы возникают в эпидуральном или субдуральном пространствах.
• Ретрокливальное эпидуральное кровоизлияние является сигнальным признаком повреждений краниоцервикального перехода.
