Контрольное обследование 5-летнего мальчика с лимфомой Ходжкина после четырех курсов химиотерапии.
Вопрос 1. В чем заключается патология? A. Тазовая аденопатия.
Б. Измененный сигнал костного мозга.
B. Внутрибрюшное скопление жидкости.
Г. Сакроилеит.
Ответ:
Вопрос 1. (Б) Измененный сигнал костного мозга.
а) Резюме. Сигнал костного мозга однородно снижен в последовательностях Т1 и Т2 с подавлением сигнала от жировой ткани (звезда), что соответствует реконверсии красного костного мозга.
б) Обсуждение. Прежде чем обсуждать результаты проведенного исследования в данном случае, важно понимать нормальные характеристики сигнала красного и желтого костного мозга на МРТ, особенности его распределения у детей и взрослых и состояния, которые вызывают изменения его сигнала, такие как эпизоды стресса, жировое замещение костного мозга, склероз костей, который влияет на сигнал костного мозга, и инфильтрация костного мозга в результате заболевания.
МРТ очень чувствительна к изменениям костного мозга. На Т1-взвешенных изображениях возможно определение четкой разницы между нормальным сигналом костного мозга и измененным, связанным с течением заболевания или иными процессами.
Красный костный мозг приблизительно на 60% состоит из гемопоэтических клеток и на 40% из адипоцитов; из-за наличия адипоцитов на Т1-взвешенных изображениях красный костный мозг имеет гиперинтенсивный сигнал в сравнении со скелетными мышцами и межпозвонковыми дисками. Поскольку красный костный мозг в норме содержит кровеносные сосуды, при внутривенном контрастировании гадолинием определяется его накопление.
Желтый костный мозг примерно на 80% состоит из адипоцитов. Поскольку жир является Т1- и Т2-гиперинтенсивным, то большее количество жира в желтом костном мозге приводит к более яркому Т1-сигналу по сравнению с красным костным мозгом. Таким образом, желтый костный мозг также гиперинтенсивен к скелетным мышцам и межпозвонковым дискам, но сигнал от него все же ярче, чем от красного костного мозга.
Желтый костный мозг достоверно не накапливает гадолиний-содержащие контрастные препараты. К сожалению, патологические изменения костного мозга недостаточно хорошо визуализируются на Т1-последовательностях. Чувствительные к наличию жидкости Т2-последовательности лучше всего демонстрируют патологию. Теперь важно проанализировать нормальную картину красного и желтого костного мозга на Т2-последовательностях. На изображениях Т2 и Т2 с подавлением сигнала от жировой ткани желтый костный мозг имеет низкий сигнал, а красный костный мозг имеет чуть более высокий сигнал относительно скелетных мышц.
Нормальное распределение красного и желтого костного мозга зависит от возраста человека.
У младенцев и детей младшего возраста почти весь костный мозг является красным. Трансформация красного костного мозга в желтый происходит в течение всего детского периода примерно до 25 лет, когда достигается взрослое распределение костного мозга. В норме у взрослого человека красный костный мозг содержится в черепе, позвонках, ребрах, грудине, тазу и проксимальных отделах плечевых и бедренных костей.
Трансформация красного костного мозга в желтый, наблюдаемая в детстве, также имеет определенную последовательность в длинных костях, начинаясь с эпифиза и апофиза, затем продолжается в диафизе, дистальном метафизе и, наконец, в проксимальном метафизе. Сигнал костного мозга тела позвонка является гипо- или изоинтенсивным по отношению к межпозвонковому диску до 1 года жизни и гиперинтенсивным после 5-летнего возраста.
На Т1- и Т2-изображениях с подавлением сигнала от жировой ткани в данном конкретном случае определяется диффузный, гомогенный и гипоинтенсивный сигнал (звезда) в костях таза (по отношению к скелетной мускулатуре), что соответствует сигналу красного костного мозга. Для сравнения рядом приведены MP-изображения костей таза здорового ребенка аналогичного возраста. Сигнал костного мозга выше по интенсивности (ярче), чем у скелетных мышц здорового ребенка, и достоверно выше, чем сигнал костного мозга обсуждаемого пациента.
В случае, который мы обсуждаем, у пациента определяется красный костный мозг в областях, характерных для локализации желтого костного мозга. Явление, при котором нормальный желтый костный мозг заменяется красным в периоды системного стресса или болезни, называют реконверсией костного мозга. Этот паттерн не является патологическим, а лишь отражает реакцию на стресс и, как известно, регрессирует с устранением провоцирующего фактора.
Этапность трансформации желтого костного мозга в красный в длинных костях прямо противоположна процессу трансформации красного костного мозга в желтый, наблюдаемому на протяжении всего детства и связанному с ростом и развитием здорового организма. Это преобразование начинается в осевом скелете, а затем задействует длинные кости. Отклонение от этого порядка говорит о заболевании.
DWI и последовательность с ADC при гиперклеточной патологии демонстрируют характерные низкие показатели ADC. Однако в случае инфильтрации костного мозга данный признак трудно интерпретировать, поскольку красный костный мозг в норме также имеет сходные характеристики. Точно так же остаточные явления заболевания, такие как хлоромы при лейкозе, накапливают контрастный препарат, как и красный костный мозг.
Такая картина перестройки костного мозга также может наблюдаться у детей с заболеваниями, для которых характерно поражение костного мозга, например при лейкозах, лимфомах или метастазах нейробластомы. Обычно участки поражения костей выглядят более гиперинтенсивными, чем красный костный мозг, на Т2-взвешенных изображениях и более интенсивно накапливают контрастный препарат. Однако в таких случаях интерпретация исследования затруднена, так как большое количество патологических изменений в костях имеет схожий паттерн на МРТ.
Сравнение с предыдущими исследованиями, корреляция с проведенным лечением и дальнейшие рекомендации по динамическому наблюдению за подозрительными образованиями принципиально важны при описании исследований. Следует также знать о других нормальных вариантах гетерогенного красного костного мозга, которые могут имитировать наличие заболевания, например красный костный мозг в форме языков пламени в дистальном метафизе бедренной кости или субхондрально расположенный красный костный мозг в проксимальных эпифизах плечевых костей.
в) Необходимо запомнить:
• Распределение красного и желтого костного мозга у здоровых детей и взрослых отличается. Необходимо знать о возрастных особенностях сигнальных характеристик костного мозга у детей или при интерпретации исследований сравнивать сигнал костного мозга у детей аналогичных возрастных групп без гематологических нарушений.
• Перестройка красного костного мозга в желтый костный мозг, наблюдаемая в детстве, имеет определенную последовательность — в длинных костях начинается с эпифиза и апофиза, затем продолжается в диафизе, дистальном метафизе и, наконец, в проксимальном метафизе.
• Несколько причин изменений сигнала костного мозга: перестройка красного костного мозга во время эпизодов стресса, жировое замещение костного мозга, склероз костей и инфильтрация костного мозга при заболевании.
