Рассеянный склероз — хроническое демиелинизирующее аутоиммунное заболевание ГМ, спинного мозга и зрительных нервов, характеризующееся рецидивирующе-ремиттирующим течением неврологической симптоматики без энцефалопатии, разделенных во времени (>1 эпизода продолжительностью не <24 ч с интервалом не <30 дней) и пространстве (>1 области ЦНС) (см. табл. 6).
При первом появлении у лиц <18 лет он известен как рассеянный склероз детского возраста. Повторяющиеся эпизоды приводят к прогрессирующему накоплению физических и когнитивных нарушений и атрофии ГМ.
а) Эпидемиология и факторы риска. Рассеянный склероз детского возраста встречается редко, по оценкам, заболеваемость в северных странах, таких как Великобритания и Канада, составляет 1-2:1 000 000 детей <16 лет. Ок. 10% пациентов с рассеянным склерозом ретроспективно сообщают, что первые симптомы появились в возрасте <18 лет.
До пубертата рассеянный склероз, по-видимому, одинаково встречается у мальчиков и девочек, но после полового созревания наблюдается преобладание женщин 2:1. Почти всегда рассеянный склероз детского возраста имеет рецидивирующе-ремиттирующее течение, а подозрение на первичный прогрессирующий PC должно побуждать к тщательному поиску альтернативных диагнозов (табл. 7).
Считается, что у взрослых на заболеваемость рассеянным склерозом влияет возможное сложное взаимодействие факторов окружающей среды (напр., солнечный свет, низкий уровень витамина D, ожирение и токсины), инфекции (напр., воздействие ВЭБ) и генетические факторы (напр., HLADRB1*15:01, ожирение). Исследования в педиатрии подтвердили роль некоторых, но не всех вышеперечисленных факторов, и вполне возможно, что факторы окружающей среды при рассеянном склерозе детского возраста важнее генетических.
б) Патогенез. Дисрегуляция иммунной системы с участием Т-/В-лимфоцитов вызывает воспаление, демиелинизацию аксонов, потерю аксонов и регенерацию в белом и сером в-вах. Воспалительные инфильтраты в активно демиелинизирующихся очагах рецидивирующе-ремиттирующего рассеянного склероза являются мишенями для болезнь-модифицирующей терапии.
в) Клинические признаки. Симптомы рассеянного склероза детского возраста полирегиональны у >50% пациентов и включают фокальные сенсорные нарушения/парестезии (39-63%); мозжечковые симптомы, напр. атаксия/дизартрия (44-55%); одностороннюю/реже двустороннюю боль при движениях глаз и снижение остроты зрения (неврит зрительного нерва 36-38%); симптоматика со стороны ствола ГМ у 30-31%, двигательный дефицит у 29-50%, включая фокальный дефицит, гемипарез, парапарез и дисфункцию кишечника/мочевого пузыря (вследствие поперечного миелита/др. спинальных заболеваний). Энцефалопатия не наблюдается, кроме случаев значительного поражения ствола ГМ.
г) Визуализация и лабораторные результаты. МРТ ГМ демонстрирует типично дискретные яйцевидные асимметричные Т2-поражения в белом в-ве ГМ, особенно в перивентрикулярных областях, а также в юкстакортикальном, кортикальном, стволовом, мозжечковом и реже глубоком сером в-ве (рис. ниже).
Девочка 5 лет с рассеянным склерозом, диагностированным посредством нейровизуализации после предъявления жалоб на слабость в левых конечностях: A — аксиальная магнитно-резонансная томограмма на Т2-взвешенных изображениях головного мозга демонстрирует множественные дискретные овоидные поражения белого в-ва в перивентрикулярной области и кортикальные, юкстакортикальные и инфратенториальные поражения (B); C — аксиальная область T1-гипоинтенсивности и два контрастных очага (стрелки)
МРТ спинного мозга обычно визуализирует частичные повреждения, ограниченные одним-двумя сегментами. Продольно обширные поражения чаще встречаются при нейромиелите зрительного нерва со спектральным расстройством (с АТл к миелиновому олигодендроцитарному гликопротеину и AQP4), чем при PC. Ликвор м.б. без патологии/с умеренным лимфоцитозом, особенно у детей младшего возраста.
В СМЖ присутствуют олигоклональные полосы, но отсутствуют в сыворотке крови (паттерн типа 2) у >90% детей с PC, при нейромиелите зрительного нерва со спектральным расстройством обычно отсутствуют (паттерн типа 1)/присутствуют как в СМЖ, так и в сыворотке крови (паттерн типа 4). Результаты измененного вызванного потенциала могут локализовать нарушения в зрительных, слуховых и соматосенсорных путях.
д) Диагностика и дифференциальная диагностика. Рассеянный склероз детского возраста обычно м.б. диагностирован после двух демиелинизирующих эпизодов без энцефалопатии в отдельных областях ЦНС, длящихся >24 ч и разделенных >30 днями, при условии отсутствия др. объяснения. ДК рассеянного склероза используют МРТ в качестве суррогата для рецидивирующей демиелинизации, позволяя диагностировать рассеянный склероз после первого эпизода.
Для взрослых и детей результатов первичной МРТ м.б. достаточно для диагностики заболевания, если на ней выявляется диссеминация в пространстве (≥2 очагов на Т2, включающих юкстакортикальные, перивентрикулярные, инфратенториальные области/области позвоночника) и времени (наличие поражения, усиливающего гадолиний, и поражения, не усиливающего Т2 при одном и том же сканировании).
В качестве альтернативы рассеянного склероза м.б. диагностирован на последующей МРТ в любой промежуток времени, при Т2-усилении/накоплении гадолиния в очаге поражения ГМ/спинного мозга. ДК Макдональда 2017 г. допускают олигоклональные полосы в качестве замены диссеминации во времени (см. табл. 1).
Могут возникнуть трудности в ДД первого эпизода рассеянного склероза детского возраста и др. приобретенных демиелинизирующих синдромов, в частности обусловленных появлением известных АТл (напр., AQP4/миелиновому олигодендроцитарному гликопротеину) и острого диссеминированного энцефаломиелита (табл. 8 и см. табл. 4).
е) Лечение. Рецидивы, приводящие к функциональной инвалидности, можно лечить преднизолоном 20-30 мг/кг в сутки (максСД 1000 мг) 3-5 дней. Болезнь-модифицирующая терапия снижает частоту рецидивов и нагрузку на очаг Т2-поражения, главным образом направляя воспалительный ответ, преобладающий в фазе рецидива-ремиссии рассеянного склероза.
В настоящее время существует большое количество доступных вариантов лечения, включая инъекционные методы лечения, пероральные ЛП и инфузионную терапию. Они варьируют от иммуномодулирующих до иммуносупрессивных вариантов, выбор и секвенирование становятся узкоспециализированными (табл. 9). Почти все виды болезнь-модифицирующей терапии в педиатрии запрещены, в настоящее время проводится ряд РКИ.
Единственным ЛП, в настоящее время получившим одобрение FDA США после завершения двухлетнего двойного слепого РКИ по выявлению различий между приемом финголимода внутрь и интерфероном бета-1а в/м, является финголимод. Это исследование показало, что у пациентов 10-18 лет с рассеянным склерозом детского возраста финголимод по сравнению с интерфероном бета-1а снижал ежегодную частоту рецидивов на 82%.
Эффективность оказалась выше, чем у взрослых, возможно, вследствие большей степени вовлечения воспаления. Это одна из причин, по которой немедленное начало лечения рекомендовано всем пациентам с PC детского возраста.
Дебаты об использовании болезнь-модулирующей терапии у взрослых и детей касаются стартового ЛП: начинать с более безопасных и менее эффективных ЛП первой линии и усиливать лечение при отсутствии эффекта/вызвать ремиссию более эффективными методами, а затем осуществлять поддерживающую терапию безопасными ЛП. В настоящее время для ответа на этот вопрос проводятся испытания у взрослых.
Более эффективные методы лечения обычно используются только у пациентов с высокоактивным рассеянным склерозом, хотя можно утверждать, что при повышенной воспалительной активности, высокой частоте рецидивов и раннем возрасте инвалидизации рассеянным склерозом детского возраста, в частности, можно выиграть от высокоэффективного раннего лечения.
ж) Прогноз. Исследования рассеянного склероза детского возраста до широкого применения болезнь-модифицирующей терапии показали высокую частоту рецидивов, но медленную скорость прогрессирования заболевания по сравнению со взрослыми. Несмотря на более длительное время до развития необратимой инвалидности (20-30 лет), дети с рассеянным склерозом приобретают ее в более молодом возрасте, чем взрослые, вследствие раннего возраста дебюта заболевания.
Подобно взрослым с рассеянным склерозом, у детей с данной патологией может развиться фиксированный неврологический дефицит, влияющий на зрительные и др. ЧМН, моторные и сенсорные функции, функцию кишечника/мочевого пузыря. Показано, что у детей с рассеянным склерозом в целом меньше размер головы, объем ГМ и, в частности, объем таламуса. Это м.б. обусловлено дегенерацией серого в-ва, а когнитивные нарушения, приводящие к инвалидизации, наблюдаются у 30-50% молодых людей с дебютом рассеянного склероза в детском возрасте, что больше, чем у взрослых.
Утомляемость — основной симптом рассеянного склероза детского возраста, который способствует ухудшению качества жизни. Важно учитывать данный фактор вместе с др. симптомами, такими как настроение, качество и гигиена сна. Фармакологическое лечение усталости является сложной задачей, но психотерапии и КПТ со стимуляцией оказались эффективной мерой.
