Растет осведомленность о группе демиелинизирующих нарушений, обусловленных наличием АТл класса IgG к гликопротеину внешнего слоя миелиновой оболочки — миелиновому олигодендроцитарному гликопротеину.
а) Клиническая картина. Клинический фенотип, по-видимому, отличается от рассеянного склероза, но схож с таковым у пациентов с острым диссеминированным энцефаломиелитом и AQP4-АТл-положительным оптическим нейромиелитом. АТл к гликопротеину присутствует у >1/3 детей при первом эпизоде демиелинизации, у >1/2 детей с острым диссеминированным энцефаломиелитом и почти у всех детей с многофазным острым диссеминированным энцефаломиелитом. Ауто-АТл к гликопротеину не только чаще встречаются у молодых людей, но и, по-видимому, демонстрируют возрастные фенотипы, причем в педиатрической популяции они представлены более гетерогенно, чем у взрослых.
У взрослых в большинстве случаев имеется неврит зрительного нерва/оптический нейромиелит, тогда как в педиатрической практике АТл к гликопротеину обнаружены в ряде др. рецидивирующих фенотипов, в т.ч. при рецидивирующем воспалительном неврите зрительного нерва, остром диссеминированном энцефаломиелите с сопутствующим невритом зрительного нерва, демиелинизации ствола ГМ, и AQP4-АТл-отрицательном оптическом нейромиелите (см. табл. 1).
б) Визуализация и лабораторные результаты. Результаты МРТ нетипичны для рассеянного склероза и демонстрируют обширное поражение белого в-ва и высокую частоту продольно распространенного поперечного миелита, и со временем они могут развиться в лейкодистрофический паттерн (см. рис. ниже). Эти результаты, в прошлом относившиеся к раннему рассеянному склерозу, теперь выделяются как признаки заболевания, сопровождающего образованием АТл к гликопротеину. Интра-текальные олигоклональные полосы в норме отсутствуют, что также считалось признаком раннего PC.
Изображения магнитно-резонансной томографии, подчеркивающие спектр возможных фенотипов при рецидивирующих заболеваниях, обусловленных антителами к миелиновому олигодендроцитарному гликопротеину: A — осевая Т2-взвешенная магнитно-резонансная томограмма головного мозга девочки 6 лет с двусторонним невритом зрительных нервов, атаксией и летаргией, до рецидива был диагностирован острый диссеминированный энцефаломиелит (B) с дальнейшими множественными поражениями ствола головного мозга с положительным анализом на антитела к миелиновому олигодендроцитарному гликопротеину; C — Т2-взвешенная корональная магнитно-резонансная томограмма с продольно обширным невритом зрительного нерва с пред-/постхиазмальным вовлечением и (D) сагиттальная магнитно-резонансная томограмма позвоночника с продольно обширным поперечным миелитом у девочки 9 лет с диагнозом заболевание спектра оптиконейромиелита, обусловленным антителами к миелиновому олигодендроцитарному гликопротеину, при одновременном двустороннем нарушении зрения и парапарезе, требующим искусственную вентиляцию легких; E — магнитно-резонансная томограмма головного мозга T2-flair демонстрирует асимметричное двустороннее поражение, включающее ствол головного мозга и распространяющееся на среднюю мозжечковую ножку; F и G — магнитно-резонансная томограмма орбит выявила утолщение левого зрительного нерва у девочки 13 лет с повторным левосторонним невритом зрительного нерва, вызванным антителами к миелиновому олигодендроцитарному гликопротеину; H — осевое Т2-изображение диффузной двусторонней асимметричной лейкодистрофии — фенотип с «+» тестом на антитела к миелиновому олигодендроцитарному гликопротеину; I — корональная T2-flair магнитно-резонансная томограмма головного мозга аналогично выявляет лейкодистрофию, наблюдаемую в течение некоторого времени у лиц с ранней рецидивирующей демиелинизацией, вызванной антителами к миелиновому олигодендроцитарному гликопротеину
в) Лечение. Лечение острых состояний аналогично таковому при др. демиелинизирующих расстройствах и включает высокие дозы метилпреднизолона, плазмаферез и в/в Ig в зависимости от тяжести клиники и ответа на лечение. В настоящее время нет ясности относительно болезнь-модифицирующей терапии, которая м.б. эффективной в долгосрочной перспективе. Осложняющим фактором является потенциально длительный интервал между рецидивами, что затрудняет определение истинной эффективности этой терапии и принятие решений о ее необходимости.
Некоторые исследования продемонстрировали потенциальное ухудшение состояния при лечении расстройств, сопровождающихся образованием АТл к гликопротеину, ЛП при рассеянном склерозе, что еще раз подчеркивает важность точного клинического диагноза.
При наличии показаний к болезнь-модифицирующей терапии используются микофенолата мофетил и азатиоприн, с/без ГКС. Ранее использовался ритуксимаб, и, хотя есть некоторые сообщения о его эффективности, также отмечались тяжелые рецидивы, особенно у пациентов с рецидивирующей демиелинизацией ствола ГМ. Важно помнить, что, хотя AQP4 и гликопротеиновые расстройства обусловлены АТл, первое является представителем астроцитопатий, а второе — олигодендроцитопатий, что делает неразумной экстраполяцию эффектов лечения от одного состояния к др.
В недавнем крупном исследовании единственным методом лечения, последовательно продемонстрировавшем пользу у лиц с высоким риском рецидива, был в/в Ig, вводимый ежемесячно.
Хотя полный спектр фенотипов и оптимальные варианты лечения в настоящее время все еще определяются, в ДД важно учитывать расстройства, вызванные АТл к гликопротеину, и по возможности обращаться за консультацией к эксперту по терапии в данной области.
г) Прогноз. Хотя некоторые фенотипы, по-видимому, имеют более доброкачественное течение, чем, напр., демиелинизация при АТл к AQP4, др. фенотипы, в т.ч. демиелинизация ствола ГМ, имеют высокую частоту рецидивов тяжелой степени тяжести. Рецидивы могут возникать через много лет после первого эпизода, с интервалами >10 лет. Когнитивный дефицит часто наблюдается при дебюте заболевания в молодом возрасте и частых рецидивах.
