Пузырно-мочеточниковый рефлюкс — ретроградный заброс мочи из мочевого пузыря по мочеточнику к почке. Впадение мочеточника в мочевой пузырь обычно проходит по косой, между слизистой мочевого пузыря и мышцами детрузора, создавая механизм створчатого клапана, который предотвращает пузырно-мочеточниковый рефлюкс (рис. 1). Пузырно-мочеточниковый рефлюкс возникает, когда подслизистый туннель между слизистой оболочкой и мышцами детрузора короткий или отсутствует. Рефлюкс встречается у 1-2% детей, обычно врожденный и часто семейный. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс присутствует у ~30% девочек с ИМП и у 5-15% младенцев с антенатальным гидронефрозом.
Рисунок 1. Нормальная и аномальная конфигурация устья мочеточника (А-D). Слева направо показаны прогрессирующее боковое смещение устья мочеточника и укорочение интрамуральных тоннелей. Верх, эндоскопический вид. Снизу, сагиттальный вид через интрамуральный отдел мочеточника
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс предрасполагает к почечной инфекции (пиелонефриту), обеспечивая транспорт бактерий из мочевого пузыря в верхние МВП. Воспалительная реакция может привести к повреждению почек или образованию рубцов, так называемому рефлюксному повреждению почек или рефлюксной нефропатии. У детей с фебрильной ИМП и пузырно-мочеточниковым рефлюксом вероятность развития повреждения почек в 3 раза выше, чем у детей без пузырно-мочеточникового рефлюкса. Обширное рубцевание почек ухудшает их функцию и может привести к ренальной гипертонии, почечной недостаточности или терминальной стадии болезни почек, нарушению соматического роста и осложнениям во время беременности.
Рубцы при рефлюксной нефропатии могут быть уже при рождении или возникать при отсутствии инфекции, если во время мочеиспускания наблюдается значительная дискоординация мочевого пузыря и сфинктера уретры.
В прошлом рефлюксная нефропатия составляла 15-20% терминальной стадии болезни почек у детей и подростков. При более пристальном внимании к лечению ИМП и углубленному пониманию пузырно-мочеточникового рефлюкса терминальная стадия почечной недостаточности как осложнение рефлюксной нефропатии встречается редко. Рефлюксная нефропатия остается распространенной причиной гипертонии у детей. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс при отсутствии инфекции или повышенного давления в мочевом пузыре (исключая нейрогенный мочевой пузырь или клапаны задней уретры) редко вызывает повреждение почек.
а) Класссификация. Степень выраженности пузырно-мочеточникового рефлюкса оценивается с использованием классификации Международного исследования рефлюкса* от I до V и основана на контрастировании верхних МВП при микционной цистоуретрографии (рис. 2 и 3). Чем выше степень пузырно-мочеточникового рефлюкса, тем выше вероятность повреждения почек. Тяжесть пузырно-мочеточникового рефлюкса — косвенный показатель степени аномалии уретеровезикального соустья.
P.S. * International Reflux Study (IRS).
Рисунок 2. Градация степени пузырно-мочеточникового рефлюкса. Степень I: пузырно-мочеточниковый рефлюкс в нерасширенном мочеточнике. Степень II: пузырно-мочеточниковый рефлюкс в верхней собирательной системе без расширения. Степень III: пузырно-мочеточниковый рефлюкс в расширенный мочеточник и/или сглаживание чашечных сводов. Степень IV: пузырно-мочеточниковый рефлюкс в сильно расширенный мочеточник. Степень V: массивный пузырно-мочеточниковый рефлюкс со значительным расширением лоханки, извитостью мочеточника и потерей папиллярного рисунка чашечек
Рисунок 3. Микционная цистоуретрография, показывающая IV степень пузырно-мочеточникового рефлюкса справа
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс может быть первичным или вторичным (табл. 1). Резервуарная дисфункция мочевого пузыря может ухудшить ранее существовавший пузырно-мочеточниковый рефлюкс, если имеется незначительная недостаточность уретеровезикального соустья. В самых тяжелых случаях в верхние МВП происходит массивный пузырно-мочеточниковый рефлюкс ввиду того, что мочевой пузырь становится перерастянутым. Это состояние носит название синдрома мегацистис-мегауретер, встречается преимущественно у мальчиков и может быть одно- или двусторонним (рис. 4). Реимплантация мочеточников в мочевой пузырь для коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса корректирует состояние.
Рисунок 4. Микционная цистоуретрограмма у новорожденного мальчика с синдромом мегацистис-мегауретер. Обратите внимание на массивное расширение мочеточника, вызванное пузырно-мочеточниковым рефлюксом высокой степени. Мочевой пузырь сильно растянут. Инфравезикальная обструкция или нейрогенная дисфункция отсутствовали
Первичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс — АуД наследуемый признак с переменной пенетрантностью. 35% братьев и сестер детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом также имеют его, а также он встречается почти у половины новорожденных братьев и сестер. Вероятность того, что у одного из братьев или сестер будет пузырно-мочеточниковый рефлюкс, не зависит от степени пузырно-мочеточникового рефлюкса или пола обследуемого ребенка. 12% бессимптомных братьев и сестер с пузырно-мочеточниковым рефлюксом имеют признаки рубцевания почек. Кроме того, 50% детей, рожденных женщинами с пузырно-мочеточниковым рефлюксом в анамнезе, также имеют пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
Группа по рекомендациям в отношении пузырно-мочеточникового рефлюкса Американской урологической ассоциации заявила, что у братьев и сестер лиц с пузырно-мочеточниковым рефлюксом рекомендуется проведение микционной цистоуретрографии или радионуклидной цистографии, если есть признаки почечной кортикальной аномалии или асимметрии размера почек при сонографии или если у родного брата или сестры ИМП в анамнезе. В других случаях скрининг не обязателен. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс может быть заподозрен на пренатальном УЗИ, которое демонстрирует гидронефроз или гидроуретеронефроз. Первичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс редко встречается у афроамериканцев.
У 1 из 125 детей наблюдается удвоение верхних МВП, при котором два мочеточника, а не один, дренируют почку. Удвоение может быть неполным или полным. При неполном удвоении мочеточники соединяются над мочевым пузырем и имеется одно мочеточниковое устье. При полном удвоении устье нижнего (основного) мочеточника в мочевом пузыре открывается на обычном месте или латерализовано и смещено кверху. Клапаноподобный механизм нижнего мочеточника часто является маргинальным, и поэтому пузырно-мочеточниковый рефлюкс в нижний (основной) сегмент удвоенной почки встречается в 50% случаев (рис. 5). У некоторых людей пузырно-мочеточниковый рефлюкс возможен в нижнюю и верхнюю полостные системы удвоенной почки.
Рисунок 5. Различные анатомические дефекты пузырно-мочеточникового соустья, связанные с пузырно-мочеточниковым рефлюксом
При дупликационной аномалии почек у некоторых пациентов имеется внепузырная эктопия добавочного мочеточника, при которой мочеточник верхнего сегмента открывается за пределами мочевого пузыря (рис. 6 и 7). Если эктопический мочеточник дренируется в шейку мочевого пузыря, как правило, его устье сдавлено и с рефлюксом. Дупликационные аномалии у некоторых детей также сопровождаются эктопическим уретероцеле, которое представляет собой кистозное расширение интрамуральной части добавочного мочеточника. У этих пациентов часто наблюдается пузырно-мочеточниковый рефлюкс в ипсилатеральный нижний (основной) мочеточник или контралатеральный мочеточник. Кроме того, обычно пузырно-мочеточниковый рефлюкс присутствует, когда мочеточник впадает в дивертикул мочевого пузыря (рис. 6).
Рисунок 6. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (длинная стрелка) и дивертикул (короткие стрелки) мочевого пузыря. Микционная цистоуретрография демонстрирует пузырно-мочеточниковый рефлюкс и парауретральный дивертикул слева
Рисунок 7. Радионуклидная цистограмма показывает двусторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс имеет место при рождении у 25% детей с нейрогенным мочевым пузырем, как это происходит при миеломенингоцеле, агенезии крестца и во многих случаях высокой атрезии заднего прохода. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс наблюдается у 50% мальчиков с клапанами задней уретры. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс с повышенным в/пузырным давлением (как при детрузорносфинктерной диссинергии или обструкции наружного отверстия уретры) может привести к повреждению почек из-за повышенного в/пузырного давления, передаваемого в верхние МВП, даже при отсутствии инфекции.
Первичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс возникает в связи с несколькими врожденными аномалиями МВП. 15% детей с мультикистозной диспластической почкой или агенезией почек имеют пузырно-мочеточниковый рефлюкс в контралатеральную почку, а 10-15% детей с обструкцией лоханочно-мочеточникового соустья имеют пузырно-мочеточниковый рефлюкс в гидронефротическую или контралатеральную почку.
б) Клинические проявления. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс обычно обнаруживается во время оценки ИМП. Среди этих детей 80% составляют девочки, а средний возраст при постановке диагноза — 2-3 года. У других детей микционная цистоуретрография выполняется во время оценки дисфункции мочевого пузыря, почечной недостаточности, АГ или другого подозреваемого патологического процесса МВП. Первичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс также может быть заподозрен во время оценки антенатально обнаруженного гидронефроза. В этой отобранной группе 80% мальчиков, и степень пузырно-мочеточникового рефлюкса у них обычно выше, чем у девочек, у которых пузырно-мочеточниковый рефлюкс диагностируют после ИМП. ИМП может быть симптоматической или изолированным случаем «беспричинной» лихорадки, но чаще как с ↑ ТТ, так и с симптомами (боль в животе, дизурия).
Дисфункция мочевого пузыря и кишечника (запор) может присутствовать у 50% детей с рефлюксом и ИМП.
в) Диагностика. Диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса требует катетеризации мочевого пузыря, инстилляции р-ра, содержащего йодированное контрастное или радиофармацевтическое в-во, и рентгенологического исследования нижних и верхних МВП, т.е. контрастной микционной цистоуретрографии или радионуклидной цистограммы соответственно. Мочевой пузырь и верхние МВП визуализируются во время наполнения и опорожнения мочевого пузыря. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс, возникающий во время наполнения мочевого пузыря, называется пузырно-мочеточниковым рефлюксом низкого давления (пассивный); пузырно-мочеточниковый рефлюкс во время мочеиспускания называется пузырно-мочеточниковым рефлюксом высокого давления (активный).
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс низкого давления значительно реже спонтанно регрессирует, чем пузырно-мочеточниковый рефлюкс высокого давления. Радиационное облучение во время радионуклидной цистографии значительно меньше, чем во время рентгеноконтрастной микционной цистоуретрографии. Контрастная микционная цистоуретрография с низкой дозой радиации предоставляет больше анатомической информации, такой как удвоение собирательной системы, эктопия мочеточника, парауретральный дивертикул мочевого пузыря, стеноз наружного отверстия уретры у мальчиков, обструкция верхних МВП и признаки дисфункции мочеиспускания, такие как уретра в виде волчка у девочек. Система оценки степени пузырно-мочеточникового рефлюкса основана на видимых признаках при контрастной микционной цистоуретрографии и оценивается по максимальной степени, наблюдаемой в ходе исследования.
Для последующей оценки некоторые клиницисты предпочитают радионуклидную цистограмму из-за более низкого радиационного воздействия (рис. 7), хотя трудно определить, изменилась ли со временем степень пузырно-мочеточникового рефлюкса, т.к. система оценки для радионуклидного исследования отличается от стандартной при рентгенологическом обследовании.
Дети, подвергающиеся цистографии, могут быть психологически травмированы катетеризацией. Тщательная подготовка со стороны лиц, осуществляющих медицинский уход, привлечение детских специалистов или введение перорального или назального мидазолама (для седации и амнезии) или пропофола перед исследованием могут привести к менее болезненному опыту.
Нисходящяя цистография — метод обнаружения пузырно-мочеточникового рефлюкса без катетеризации, который включает инъекцию в/в радиофармацевтического в-ва, который выводится почками, ожидание его выделения в мочевой пузырь и визуализацию МВП, когда пациент мочится. Этот метод обнаруживает только 75% случаев пузырно-мочеточникового рефлюкса. Другой метод, который позволяет избежать радиационного воздействия, включает введение сонографического контрастного в-ва через уретральный катетер. Снимки почек визуализируются сонографически, чтобы определить, появляется ли введенный препарат в почечных лоханках. Эта техника является диагностической.
После того, как пузырно-мочеточниковый рефлюкс диагностирован, важна оценка верхних МВП. Цель визуализации — оценка наличия рубцевания почек и связанных с ним аномалий МВП. Визуализация почек обычно выполняется с помощью сонографии и/или сцинтиграфии почек (рис. 8).
Рисунок 8. Микционная цистоуретрография 3-летней девочки с двумя фебрильными инфекциями мочевыводящих путей (А) регистрирует двусторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс степени III; В — в 5 лет повторная микционная цистоуретрография показывает ухудшение пузырно-мочеточникового рефлюкса и сглаживание сосочков в чашечках, что указывает на почечное рубцевание; C — в 11 лет у нее развилась ренин-опосредованная гипертензия. Сканирование почек димеркаптосукциновой кислотой показывает значительное рубцевание почек, связанное с пузырно-мочеточниковым рефлюксом
У ребенка должна быть диагностирована пузырно-кишечная дисфункция включая императивные позывы, учащенные мочеиспускания, дневное недержание мочи или их сочетание. Дети с гиперактивным мочевым пузырем часто подвергаются поведенческой терапии с режимом принудительных мочеиспусканий, лечению запоров и иногда — антихолинергической терапии.
После постановки диагноза рекомендуется измерять и контролировать рост, МТ и АД ребенка. Если при визуализации верхних отделов МВП обнаруживается рубцевание почек, определить уровень креатинина в сыворотке. Моча должна быть оценена на наличие инфекции и протеинурии.
г) Течение заболевания. Частота возникновения рубцевания почек, связанного с рефлюксом, ↑ с повышением степени пузырно-мочеточникового рефлюкса. С ростом и созреванием мочевого пузыря пузырно-мочеточниковый рефлюкс часто проходит или ↓ его степень. Более низкие степени пузырно-мочеточникового рефлюкса исчезнут с большей вероятностью, чем высокие. Для пузырно-мочеточникового рефлюкса I и II степени вероятность разрешения одинакова независимо от возраста на момент постановки диагноза и от того, является ли он односторонним или двусторонним.
Для III степени более молодой возраст при постановке диагноза и односторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс обычно связаны с более высокой вероятностью спонтанного разрешения (рис. 9). Двусторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс IV степени разрешается гораздо реже, чем односторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс IV степени. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс V степени разрешается редко. Средний возраст разрешения пузырно-мочеточникового рефлюкса составляет 6 лет. Пузырнокишечная дисфункция при пузырно-мочеточниковом рефлюксе III—V степеней — наиболее распространенный фактор риска рецидивирующей фебрильной ИМП и новых рубцов на почках.
Рисунок 9. Процент вероятности персистенции пузырно-мочеточникового рефлюкса (А) степени I, II и IV в течение 1-5 лет после выявления; В — процент вероятности персистенции пузырно-мочеточникового рефлюкса степени III по возрасту, в течение 1-5 лет после выявления
Стерильный пузырно-мочеточниковый рефлюкс обычно не вызывает повреждения почек при отсутствии инфекции, но в ситуациях с пузырно-мочеточниковым рефлюксом высокого давления, как у детей с клапанами задней уретры, нейрогенным или ненейрогенным мочевым пузырем (например, синдром Хинмана), стерильный пузырно-мочеточниковый рефлюкс может вызывать значительное повреждение почек. Дети с пузырно-мочеточниковым рефлюксом высокой степени, осложненным ИМП, подвергаются значительному риску острого и рецидивирующего пиелонефрита и новых рубцов на почках (рис. 8).
д) Лечение. Цели лечения — предотвратить пиелонефрит (связанный с пузырно-мочеточниковым рефлюксом), повреждение почек и другие осложнения пузырно-мочеточникового рефлюкса. Медикаментозная терапия основана на том, что пузырно-мочеточниковый рефлюкс часто исчезает с течением времени, и, если ИМП предотвратить, можно избежать осложнений пузырно-мочеточникового рефлюкса без хирургического вмешательства.
Медикаментозная терапия включает наблюдение с поведенческой терапией или, у некоторых пациентов, поведенческую терапию с антимикробной профилактикой. Основа хирургической тактики — у некоторых детей пузырно-мочеточниковый рефлюкс вызвал или с большой долей вероятности может вызвать повреждение почек, а также другие осложнения, связанные с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, в то время как устранение рефлюкса сводит к минимуму риск возникновения этих проблем. Терапия пузырно-мочеточникового рефлюкса должна быть индивидуализирована на основе факторов риска у конкретного пациента.
1. Наблюдение. У детей, находящихся под наблюдением, терапевтический акцент направлен на минимизацию риска ИМП путем изменения поведения. Эти методы включают режим принудительного мочеиспускания в течение дня, обеспечение регулярного стула, ↑ потребления жидкости, периодический контроль эффективного опорожнения мочевого пузыря, а также своевременную оценку и лечение ИМП, особенно протекающих с лихорадкой. Этот подход наиболее рекомендуется для детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом I и II степени и, возможно, для детей старшего возраста с нормальными почками, которые не пострадали от пиелонефрита.
2. Антимикробная профилактика. В прошлом ежедневная АБ-профилактика рекомендовалась в качестве поддерживающей терапии для большинства детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. В настоящее время многие семьи выражают озабоченность по поводу безопасности и пользы такого подхода к профилактике. Кроме того, в результате нескольких проспективных РКИ польза профилактики была поставлена под сомнение у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Риск рецидивирующей ИМП наиболее высок у пациентов с рефлюксом III или IV степени, у пациентов с пузырно-кишечной дисфункцией и у тех, у кого первая ИМП, связанная с рефлюксом, была фебрильной, а не просто симптоматической без лихорадки.
АБ-профилактика после рефлюкс-ассоциированной ИМП ↓ риск рецидивирования, но может ↑ риск развития резистентности бактерий. В одном исследовании АБ-профилактика ↓ риск появления новых почечных рубцов у детей с рефлюксом III или IV степени, в то время как в другом более крупном исследовании АБ-профилактика не влияла на частоту появления новых почечных рубцов у пациентов с тяжелым рефлюксом (у 10% появились новые рубцы независимо от профилактики).
3. Хирургическое лечение. Цель хирургической терапии — минимизация риска фебрильных ИМП от продолжающегося пузырно-мочеточникового рефлюкса и консервативной терапии (наблюдение или профилактика с последующим тестированием). Пузырно-мочеточниковый рефлюкс может быть исправлен с помощью открытой операции, лапароскопически (с помощью робота или без него) или эндоскопически с субуретральной инъекцией объемообразующего препарата.
Открытое хирургическое лечение включает изменение аномального пузырно-мочеточникового соустья для создания соотношения от 4:1 до 5:1 между интрамуральной длиной мочеточника и его диаметром. Операция может быть выполнена как экстра-, так и интравезикальным доступами. Когда пузырно-мочеточниковый рефлюкс связан со значительным расширением мочеточника (например, мегауретер), мочеточник должен быть адаптирован или сужен до более нормального размера, чтобы создать меньшее соотношение длины и ширины для интрамурального туннеля. Большинство детей могут быть выписаны через 1-2 дня после хирургического вмешательства. Если рефлюксная почка плохо функционирует, показана нефрэктомия или нефроуретерэктомия.
Исследованы минимально инвазивные подходы с лапароскопической и роботизированной лапароскопической реимплантацией мочеточника, показано, что они имеют благоприятный исход, но менее успешны, чем открытая операция.
Показатель успешности обычной открытой реимплантации мочеточника у детей с первичным пузырно-мочеточниковым рефлюксом составляет >95-98% для I—IV степени, при этом 2% имеют рецидив пузырно-мочеточникового рефлюкса и 1% обструкцию мочеточника, которая требует коррекции. Процент успешности так высок, что многие детские урологи не проводят послеоперационную микционную цистоуретрографию, если у ребенка не развивается клинический пиелонефрит. Для пузырно-мочеточникового рефлюкса V степени показатель успеха составляет 80%. При пузырно-мочеточниковом рефлюксе низких степеней неудачная реимплантация чаще всего встречается у детей с недиагностированной пузырно-кишечной дисфункцией.
У детей со вторичным пузырно-мочеточниковым рефлюксом (клапаны задней уретры, нейрогенный мочевой пузырь) вероятность успеха несколько ниже, чем при первичном рефлюксе. Риск пиелонефрита у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом III и IV степени значительно ниже после открытой хирургической коррекции по сравнению с медикаментозным лечением. Хирургическая коррекция не устраняет рубцевание почек и не приводит к улучшению почечной функции.
Эндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса включает инъекцию объемообразующего препарата через цистоскоп непосредственно под устье мочеточника, создавая эффективный створчатый клапан (рис. 10 и 11). В 2001 г. FDA одобрило использование биоразлагаемого материала, декстраномерных микросфер, суспензированных в гиалуроновой кислоте (ДМ-ГК) (Deflux), для субуретеральной инъекции. Преимущество субуретральной инъекции состоит в том, что это неинвазивная амбулаторная процедура (проводится под общим наркозом) без периода восстановления. Уровень успеха составляет 70-80% и является самым высоким для пузырно-мочеточникового рефлюкса низких степеней.
Рисунок 10. Эндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса. Через цистоскоп вкалывают иглу в подслизистую, под устье мочеточника и вводят объемообразующий препарат, создающий створчатый клапан для предотвращения пузырно-мочеточникового рефлюкса
Рисунок 11. Эндоскопический вид устья правого рефлюксирующего мочеточника (А). Тот же мочеточник после эндоскопической субуретральной инъекции декстраномерных микросфер (В)
Если первая инъекция не удалась, можно сделать одну или две повторные инъекции. Частота рецидивов пузырно-мочеточникового рефлюкса составляет ~10-20%. В Европе и Южной Америке полиакриламидный гидрогель также используется для эндоскопической инъекции. Уровень успеха этого продукта, который не одобрен в США, аналогичен ДМ-ГК, но риск рецидива рефлюкса значительно меньше.
е) Рекомендации по лечению пузырно-мочеточникового рефлюкса. В 2017 г. руководство Американской урологической ассоциации, основанное на фактических данных о лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса, было обновлено. В 2016 г. Европейская урологическая ассоциация опубликовала руководство, основанное на мнениях экспертов. Руководства обоих обществ базировались на оценке риска осложнений у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.
Давние убеждения относительно пользы АБ-профилактики у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом были поставлены под сомнение. Многочисленные проспективные РКИ показали, что риск ИМП у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом не Ф при профилактике. Большинство детей, которые были изучены в этих испытаниях, имели пузырно-мочеточниковый рефлюкс I—III степени, и немногие были младше года. Напротив, австралийское исследование PRIVENT (Профилактика рецидивирующей ИМП у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и нормальными МВП) показало значительную пользу профилактики у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. В исследовании пузырно-мочеточникового рефлюкса в Швеции изучались дети до 2 лет с пузырно-мочеточниковым рефлюксом III и IV степени; проводилось сравнение АБ-профилактики (нитрофурантоин) с наблюдением и эндоскопической инъекционной терапией.
Девочки в группе наблюдения имели значительно более высокую частоту фебрильных ИМП и новых рубцов на почках по сравнению с другими группами лечения. Крупнейшее РКИ [RIVUR (Рандомизированное исследование детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом)] охватило >600 пациентов и продемонстрировало ↓ частоты рецидивов ИМП с помощью АБ-профилактики, но не произошло ↓ частоты возникновения рубцов на почках, при том, что распространенность рубцов на почках на этапе включения в исследование была низкой.
Американская урологическая ассоциация рекомендует проводить профилактику у детей из группы наибольшего риска развития почечной недостаточности (т.е. детей до 1-го года). Кроме того, оценка дисфункции мочевого пузыря и кишечника считается стандартной частью первоначальной и текущей оценки состояния пациента с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Поскольку у детей с дисфункцией мочевого пузыря и кишечника при пузырно-мочеточниковом рефлюксе гораздо чаще возникают рецидивирующие ИМП и рубцы на почках, им рекомендуется профилактическое лечение. Для детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, которые находятся под наблюдением, при возникновении фебрильной ИМП также рекомендуется профилактика.
Решение, рекомендовать ли наблюдение, медикаментозную терапию или операцию, основано на риске осложнений пузырно-мочеточникового рефлюкса, вероятности спонтанного разрешения и предпочтениях родителей и пациента, семья должна понимать риски и преимущества каждого подхода к лечению.
Другой аспект лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса относится к скринингу. Известно, что пузырно-мочеточниковый рефлюкс — семейное заболевание с АуД передачей с переменной пенетрантностью. Преимущество раннего выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса состоит в том, чтобы проводить лечение до потенциально опасного эпизода клинического пиелонефрита. У братьев и сестер выявленного пациента с пузырно-мочеточниковым рефлюксом необязательное лечение включает скрининг бессимптомных братьев и сестер с помощью УЗИ почек или микционной цистоуретрографии. Американская урологическая ассоциация рекомендует микционную цистоуретрографию, если при скрининговом УЗИ была обнаружена почечная патология, а также если у родного брата или сестры была ИМП.
Американская урологическая ассоциация также определила, что у новорожденных девочек с расширением почечной лоханки было больше шансов иметь пузырно-мочеточниковый рефлюкс, чем у новорожденных мальчиков. Американская урологическая ассоциация рекомендовала проводить микционную цистоуретрографию у новорожденных с антенатальным гидронефрозом III—IV степени (умеренное или тяжелое лоханочно-чашечное расширение), гидроуретером или патологическим мочевым пузырем. У детей с менее выраженным расширением почечной лоханки уместен подход к наблюдению без скрининга на пузырно-мочеточниковый рефлюкс и своевременным лечением любых ИМП. Тем не менее Американская урологическая ассоциация также указала, что выполнение микционной цистоуретрографии считается целесообразным у новорожденных с меньшими степенями гидронефроза.
