а) Эмбриональное и фетальное развитие. Почка формируется вследствие взаимодействия между мочеточниковым выростом и метанефрической бластемой. В течение 5-й недели гестации мочеточниковый вырост возникает из мезонефрического (вольфова) протока и проникает в метанефрическую бластему, которая является областью недифференцированной мезенхимы на нефрогенном гребне.
Мочеточниковый вырост проходит ~15 поколений делений и к 20-й неделе гестации образует всю собирательную систему: мочеточник, почечную лоханку, чашечки, папиллярные протоки и собирательные канальцы. Сигналы от мезенхимальных клеток вызывают образование мочеточникового выроста из вольфова протока, а также его ветвление.
Взаимные сигналы от мочеточникового выроста и, позже, от его ветвящихся кончиков побуждают мезенхимальные клетки к конденсации, пролиферации и превращению в эпителиальные клетки. Под индуктивным влиянием мочеточникового выроста дифференциация нефронов начинается в течение 7-й недели гестации. К 20-й неделе гестации, когда собирательная система развита, присутствует 30% нефронов. Нефрогенез продолжается почти по экспоненте и завершается к 36-й нед гестации.
Во время нефрогенеза почки поднимаются в поясничный отдел чуть ниже надпочечников. Было идентифицировано по меньшей мере 16 сигнальных агентов, которые регулируют развитие почек. Дефекты любого сигнального посыла могут привести к тому, что почка не сформируется (почечная агенезия) или дифференцируется с нарушениями (почечная дисгенезия). Дисгенезия почки включает аплазию, дисплазию, гипоплазию и некоторые формы кистозной болезни почек.
Почки плода играют незначительную роль в поддержании гомеостаза соли и воды. Скорость выработки мочи увеличивается в течение всего периода гестации; сообщалось, что при нормальной продолжительности гестации объемы мочи составляют 50 мл/ч. СКФ составляет 25 мл/мин/1,73 м2 при нормальной продолжительности гестации и утраивается через 3 мес после родов. Увеличение СКФ обусловлено снижением в/почечного сосудистого сопротивления и перераспределением кровотока в кору, где находится больше нефронов.
б) Почечная агенезия. Почечная агенезия или отсутствие развития почки может возникать вследствие дефектов вольфовых протоков, мочеточникового выроста или метанефрогенной бластемы. Односторонняя почечная агенезия имеет частоту 1:450-1000 родов. Данная патология часто обнаруживается в ходе оценки др. ВПР (например, синдром дефектов позвоночника, атрезии заднего прохода, ВПС, трахеопищеводных свищей, дефектов почек и конечностей), см. отдельную статью на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
Распространенность данной патологии выше у новорожденных с единичной пупочной артерией. При истинной агенезии ипсилатеральный мочеточник и часть мочепузырного треугольника с соответствующим устьем отсутствуют. Контралатеральная почка подвергается компенсаторной гипертрофии, в некоторой степени в/утробно, но в основном после рождения. Приблизительно 15% этих детей имеют контралатеральный пузырно-мочеточниковый рефлюкс, а у большинства мальчиков отсутствует ипсилатеральный семявыносящий проток, т.к. не развит вольфов проток. Т.к. вольфов и мюллеров протоки являются смежными, аномалии мюллерова протока у девочек также распространены.
1. Синдром Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера (1:4000-1:10 000 новорожденных девочек) представляет собой группу смежных патологий, которые могут включать аплазию влагалища, недоразвитие матки и нормальные яичники. Описано два типа — тип I и тип II. При типе I встречается только аплазия производных мюллерова протока, тогда как при типе II имеются сочетанные аномалии, чаще всего односторонняя почечная агенезия или подковообразная почка, а скелетные аномалии присутствуют у 10% носителей ВПР.
2. Синдром Циннера считается мужским аналогом синдрома Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера (рис. 1). При этом у мальчиков с односторонней агенезией почки (или регрессивной мультикистозной диспластической почкой) имеются ипсилатеральная киста семенного пузырька и возможная эпидидимальная киста (сперматоцеле), а также расширенный дистальный сегмент мочеточника. Эти патологические состояния обычно выявляются в подростковом возрасте.
Рисунок 1. Синдром Циннера; 17-летний мальчик с регрессирующей правой мультикистозной диспластической почкой и расширенной эктопированной дистальной частью мочеточника, дренирующейся в кисту семенного пузырька
Агенезия почек отличается от аплазии, при которой имеется участок нефункционирующей ткани, закрывающий нормальный или аномальный мочеточник. Это различие может быть трудным для диагностики, но обычно клинически незначимым. У некоторых пациентов диагностируется односторонняя агенезия почки на основании ее отсутствия на обычном месте, установленного с помощью УЗИ или сцинтиграфии почек. Некоторые из этих пациентов родились с гипопластической или диспластической почкой с множественными кистами, которые подверглись полной регрессии.
Хотя данный диагноз не является окончательным, если обнаружение отсутствующей почки основано на УЗИ, следует оценить необходимость обследования посредством функциональной лучевой диагностики, такой как сцинтиграфия почек, поскольку у некоторых из этих пациентов эктопированная почка находится в малом тазу. Если имеется нормальная контралатеральная почка, долгосрочный прогноз в отношении функции почек обычно остается благоприятным.
3. Двусторонняя агенезия почек несовместима с жизнью и вызывает синдром Поттера. Смерть наступает вскоре после рождения от легочной гипоплазии. Новорожденный имеет характерное выражение лица, называемое лицом Поттера (рис. 2). Глаза широко разделены эпикантальными складками, уши низко посажены, нос широкий и прижат, подбородок срезанный, имеются аномалии конечностей. Двустороннюю агенезию почек следует подозревать, когда результаты материнского УЗИ демонстрируют маловодие, отсутствие визуализации мочевого пузыря и почек.
Рисунок 2. Мертворожденный младенец с агенезией почек и характерным лицом Поттера
Частота этого расстройства составляет 1:3000 рождений с преобладанием мальчиков и отмечается у 20% новорожденных с фенотипом Поттера. Другие распространенные причины ХПН у новорожденных, связанные с фенотипом Поттера, включают двустороннюю кистозную дисплазию почек и обструктивную уропатию. Менее распространенными причинами являются АуР-поликистоз почек (детская форма), гипоплазия почек и медуллярная дисплазия. Новорожденные с двусторонней почечной агенезией умирают от легочной недостаточности вследствие легочной гипоплазии, а не от ХПН.
4. Термин семейная дисплазия почек описывает семьи, в которых агенезия, дисплазия почек, мультикистозная почка или их комбинация встречаются в одной семье. Это расстройство имеет АуД-тип наследования с пенетрантностью 50-90% и вариабельной экспрессией. Из-за этой ассоциации некоторые врачи-клиницисты советуют проводить скрининг ближайших родственников лиц с агенезией или дисплазией почек, но это не стандартная практика.
Вопрос о том, должны ли люди с единственной почкой избегать контактных видов спорта, таких как футбол и каратэ, остается нерешенным. Аргументы в пользу участия заключаются в том, что существуют другие одиночные органы (селезенка, печень и мозг), которые не препятствуют участию в контактных видах спорта, и было лишь несколько сообщений о людях, потерявших почку из-за спортивных травм. Аргументы против такого участия состоят в том, что контралатеральная нормальная почка гипертрофирована и не так хорошо защищена ребрами, а серьезное повреждение почек может иметь тяжелые последствия на протяжении всей жизни.
ААР рекомендует проводить «индивидуальную оценку контактных, коллизионных и видов спорта с ограниченным контактом».
в) Дисгенезия почек: дисплазия, гипоплазия и кистозные аномалии:
1. Дисгенезия почек относится к недоразвитию почки, которое влияет на ее размер, форму или структуру. Три основных типа дисгенезии — диспластическая, гипопластическая и кистозная. Хотя дисплазия всегда сопровождается снижением числа нефронов (гипоплазия), обратное неверно: гипоплазия может возникать изолированно, т.е. без дисплазии. Когда присутствуют оба состояния, термин гиподисплазия является предпочтительным. Термин «дисплазия» технически является гистологическим диагнозом и относится к фокальным, диффузным или сегментарно расположенным примитивным структурам, в частности к примитивным протоковым структурам, возникающим в результате аномальной метанефротической дифференциации.
Непочечные элементы, такие как хрящ, также могут присутствовать. Состояние может повлиять на всю почку или только ее часть. Если присутствуют кисты, состояние называется кистозной дисплазией. Если вся почка диспластична с преобладанием кист, почку называют мультикистозной диспластической почкой (рис. 3).
Патогенез дисплазии многофакторный. Теория «выроста» предполагает, что если мочеточниковый вырост возникает в аномальном месте, таком как эктопированный мочеточник, происходят аномальное проникновение и индукция метанефрогенной бластемы, что вызывает аномальную дифференциацию почек, приводя к дисплазии. Дисплазия почек также может возникать с тяжелой обструктивной уропатией на ранних сроках гестации, как в наиболее тяжелых случаях клапанов задней уретры или при мультикистозной дисплазии почки, при которых часть мочеточника отсутствует или имеется его атрезия.
2. Мультикистозная дисплазия почки является ВПР, при котором почка замещается кистами и не функционирует; это может быть результатом атрезии мочеточника. Размер почек сильно варьирует. Распространенность составляет ~1:2000. Некоторые врачи-клиницисты неправильно используют термины мультикистозная почка и поликистозная почка, взаимозаменяя их. Поликистоз почек является наследственным заболеванием, которое может быть АуР или АуД и поражает обе почки. Мультикистозная дисплазия почки обычно односторонняя и, как правило, не наследуется. Двусторонняя мультикистозная дисплазия почки несовместима с жизнью.
Мультикистозная дисплазия почки является наиболее частой причиной абдоминального новообразования у новорожденного, но подавляющее большинство из них непальпируемые при рождении. Как правило, данная патология обнаруживается случайно во время пренатального УЗИ. У некоторых пациентов кисты, выявленные пренатально, регрессируют в/утробно, и почки не обнаруживаются при лучевой диагностике на момент рождения. Контралатеральный гидронефроз наблюдается у 5-10% пациентов. При УЗИ определяется характерный вид почки, замещенной множественными кистами разного размера, которые не сообщаются, при отсутствии идентифицируемой паренхимы.
В прошлом большинство случаев подтверждалось сцинтиграфией почек, которая должна продемонстрировать отсутствие функции.
Тем не менее в настоящее время диагноз мультикистозной дисплазии почки обычно однозначен на основе УЗИ, и сцинтиграфия обычно не требуется. У некоторых пациентов, как правило, мальчиков, в мочевом пузыре обнаруживают небольшое необструктивное уретероцеле. Хотя у 15% имеет место контралатеральный пузырно-мочеточниковый рефлюкс низкой степени, им не показана микционная цистоуретрография. Если у ребенка не наблюдается значительного уретерогидронефроза или не развивается ИМП, вопрос о лечении является спорным.
Полная регрессия кист происходит почти в 1/2 случаев мультикистозных дисплазий почек к 7 годам. Риск ассоциированной АГ составляет 0,2-1,2%, а риск опухоли Вильмса, возникающей из-за мультикистозной дисплазии почки, составляет 1:1200. Поскольку опухоли возникают из стромы, а не из кистозного компонента, даже если кисты полностью регрессируют, вероятность развития новообразования сохраняется.
Вследствие скрытого характера этих потенциальных проблем некоторые врачи-клиницисты советуют проводить ежегодный контроль с помощью УЗИ и измерения АД. Наиболее важным аспектом наблюдения является уверенность в том, что единственная почка функционирует нормально. При наличии абдоминального новообразования, когда кисты или стромальное ядро увеличиваются в размерах, а также развивается АГ, рекомендуется нефрэктомия. Вместо последующего скрининга может быть выполнена лапароскопическая нефрэктомия.
3. Гипоплазия почки соответствует небольшой в размерах почке без признаков дисплазии, у которой число чашечек и нефронов меньше нормального. Термин охватывает группу пациентов с аномально маленькой почкой, и его следует отличать от аплазии, при которой почка находится в зачаточном состоянии. Если гипоплазия односторонняя, диагноз обычно устанавливается случайно во время оценки другой проблемы МВП или АГ. Двусторонняя гипоплазия обычно проявляется признаками и симптомами ХПН и является основной причиной терминальной стадии ХБП в течение первого десятилетия жизни. В анамнезе часто присутствуют полиурия и полидипсия. Результаты ОАМ могут быть нормальными.
Редкая форма двусторонней гипоплазии называется олигомеганефрония, при этом число нефронов заметно снижается, а имеющиеся значительно гипертрофированы.
4. Почка Аска-Упмарка, также называемая сегментарной гипоплазией, относится к малым почкам, обычно весом <35 г, с одной или несколькими глубокими бороздками на латеральной выпуклости, под которыми паренхима состоит из канальцев, напоминающих таковые в ЩЖ. Неясно, является ли поражение врожденным или приобретенным. Большинство пациентов, которым на момент установления диагноза >10 лет, имеют тяжелую АГ. Нефрэктомия обычно купирует явления АГ.
г) Кисты почек у детей. Хотя это может показаться странным, но у детей имеется значительное количество почечных кистозных нарушений (табл. 1). Наиболее распространенной является простая почечная киста. Средняя заболеваемость составляет 0,22%; они обычно обнаруживаются случайно во время лучевой диагностики МВП. Большинство из них малого размера, асимптомные и не требуют лечения, хотя рекомендуется последующее наблюдение посредством лучевой диагностики. Однако при наличии перегородок, неровных краев, кальцификации или скопления кист может потребоваться дальнейшая оценка.
Классификация по Босняку простых и сложных почечных кист подразделяет различные кистозные заболевания на 4 категории риска, что помогает принять решение о необходимости удаления кисты. Дивертикул чашечки — это выпячивание собирательной системы в кортикально-медуллярную область паренхимы почки, обычно возникающее из свода чашечки, чаще в верхнем или нижнем полюсах. Как правило, соустье между дивертикулом и полостной системой почки довольно узкое. Время от времени внутри дивертикула образуются конкременты, это вызывает боли в боку, что требует удаления дивертикула.
Мультилокулярная киста (мультилокулярная кистозная нефрома) представляет собой поражение почек, которое попадает в спектр заболеваний наряду с мультилокулярной кистой с частично дифференцированной опухолью Вильмса, мультилокулярной кистой с узелковой опухолью Вильмса или кистозной опухолью Вильмса. Мультилокулярная киста считается доброкачественной и не связана с мультикистозной диспластической почкой. Более чем в 95% случаев встречаются у детей <4 лет, и большинство из них обнаруживаются при обследовании по поводу опухоли в животе или поясничной области. Новообразование следует удалить.
д) Аномалии положения и взаимоотношения почек. В процессе своего развития почки обычно поднимаются из полости таза в свое нормальное положение за ребрами. Нормальный процесс подъема и ротации почки может быть незавершенным, что приводит к дистопии или аномалии поворота почки. Эктопическая почка может находиться в тазовой, подвздошной, грудной или контралатеральной позиции. Если дистопия двусторонняя, у 90% людей две почки срастаются. Распространенность почечной дистопии составляет 1:900 (рис. 4).
Рисунок 4. Перекрестная (гетеролатеральная) дистопия почек. При в/в-урографии определяются обе почечные собирательные системы слева от позвоночника. Сегментарные аномалии крестца, едва различимые у этого ребенка, являются одной из скелетных аномалий, связанных с дистопией почек
Аномалии слияния почек встречаются чаще. Нижние полюса почек могут слиться по средней линии, что приведет к подковообразной почке (рис. 5); зона сращения называется перешейком и может представлять собой толстую функционирующую паренхиму или тонкий соединительнотканный тяж. Подковообразные почки встречаются у 1:400-500 новорожденных. Подковообразная почка является одной из многих почечных аномалий, которые встречаются у 30% пациентов с синдромом Тернера. Опухоли Вильмса встречаются в 4 раза чаще у детей с подковообразными почками, чем среди населения в целом.
Рисунок 5. Подковообразная почка
Нефролитиаз и гидронефроз на почве обструкции лоханочно-мочеточникового соустья являются другими потенциальными поздними осложнениями. Мультикистозная дисплазия на одной из двух сторон подковообразной почки встречается крайне редко. При перекрестном сращении одна почка переходит на другую сторону и паренхима двух почек сливается. Почечная функция обычно нормальная.
Чаще всего левая почка перекрещивается и сливается с нижним полюсом правой почки. Место впадения мочеточника в мочевой пузырь не изменяется, а надпочечники остаются в своем нормальном положении. Клиническое значение этой аномалии заключается в следующем: если необходима операция на почке, то аномальное кровоснабжение может затруднить резекцию.
е) Ассоциированные физикальные признаки. Аномалии верхних МВП чаще встречаются у детей с определенными стигмами дизэмбриогенеза. Частота возникновения почечных аномалий увеличивается, если имеется одна пупочная артерия и аномалия другой системы органов (ВПС). Аномалии ушной раковины (особенно если у ребенка множественные врожденные аномалии), атрезия заднего прохода и сколиоз часто сочетаются с почечными аномалиями. Младенцы с этими физическими признаками должны пройти УЗИ почек.
