а) Неопущенное яичко (крипторхизм). Отсутствие пальпируемого яичка в мошонке указывает на неопущение, агенезию, атрофию или ретракцию семенной железы.
1. Эпидемиология. Неопущенное (крипторхизм) яичко является наиболее распространенным расстройством половой дифференциации у мальчиков. При рождении 4,5% мальчиков имеют неопущение яичка. Поскольку опущение яичка происходит на 7-8-м месяце беременности, 30% недоношенных младенцев мужского пола имеют данное состояние; распространенность составляет 3,4% при нормальной продолжительности гестации.
В 50% случаев врожденных неопущенных яичек происходит спонтанное опущение в течение первых 3 мес жизни, а к 6 мес распространенность снижается до 1,5%.
Самопроизвольное опущение происходит в результате временного всплеска тестостерона (так называемого минипубертата) в течение первых 2 мес, что также приводит к значительному росту полового члена. Если яичко не опустилось к 4-месячному возрасту, оно останется неопущенным.
Крипторхизм является двусторонним в 10% случаев. Есть некоторые доказательства того, что распространенность крипторхизма увеличивается. Хотя данное состояние обычно считается врожденным, у некоторых мальчиков старшего возраста мошоночное яичко «поднимается» в нижнее паховое положение и поэтому требует орхипексии. Кроме того, у 1-2% новорожденных и детей, перенесших грыжесечение, развивается вторичный крипторхизм вследствие рубцевания тканей вдоль семенного канатика.
2. Патогенез. Процесс опущения яичка регулируется взаимодействием генетических, гормональных и механических факторов, в т.ч. тестостерона, дигидротестостерона, мюллерова ингибирующего фактора, губернакулюма, в/брюшного давления и бедренно-полового нерва. Яичко развивается в БП на 7-8-й неделе беременности. Инсулиноподобный фактор 3 контролирует трансабдоминальную фазу.
На 10-11-й неделе клетки Лейдига вырабатывают тестостерон, который стимулирует дифференцировку вольфова (мезонефротического) протока в эпидидимис, семявыносящий проток, семенной пузырек и эякуляторный проток. На 32-36-й неделе яичко, которое находится у внутреннего пахового кольца, начинает процесс опущения и частично контролируется пептидом, связанным с геном кальция, продуцируемым бедренно-половым нервом. Губернакулюм расширяет паховый канал и направляет яичко в мошонку. После опущения яичка открытый влагалищный отросток брюшины (грыжевой мешок) обычно облитерируется.
3. Клинические проявления. Неопущенные яички подразделяются на брюшные (непальпируемые), выглядывающие (брюшные, но могут появляться в верхней части пахового канала), паховые, скользящие (могут быть выведены в мошонку, но сразу втягиваются в паховый канал) и эктопированные (поверхностные паховые или, редко, промежностные). Большинство неопущенных яичек пальпируются в дистальном отделе пахового канала около лобкового бугорка.
Нарушение полового развития следует подозревать у новорожденного фенотипического мальчика с двусторонними непальпируемыми яичками, поскольку ребенок может быть вирилизованной девочкой с врожденной гиперплазией надпочечников. У мальчиков с гипоспадией средней или проксимальной части полового члена и пальпируемыми неопущенными яичками нарушение полового развития присутствует в 15%, а если яички не пальпируются, риск составляет 50%.
Потенциальными последствиями крипторхизма являются: плохой рост яичек, бесплодие, озлокачествление яичек, сопутствующая грыжа, перекрут неопущенного яичка и возможные психологические проблемы, связанные с пустой мошонкой.
Неопущенное яичко является гистологически нормальным при рождении, однако патологические изменения появляются к 6-12 мес. Замедленное созревание половых клеток, истощение половых клеток, гиалинизация семенных канальцев и уменьшение числа клеток Лейдига; эти изменения прогрессируют с течением времени, если яичко остается неопущенным. В период полового созревания неопущенное яичко не имеет жизнеспособных компонентов спермы.
Хотя и менее тяжелые, изменения в контралатеральном опущенном яичке также могут возникать через 4-7 лет. После лечения одностороннего неопущенного яичка 85% пациентов фертильны, что немного меньше, чем показатель фертильности 90% в популяции взрослых мужчин. После двусторонней орхипексии только 50-65% пациентов являются фертильными.
Риск малигнизации половых клеток в неопустившемся яичке в 4 раза выше, чем в общей популяции, и составляет 1:80 при одностороннем неопустившемся яичке и 1:40-50 при двустороннем неопущении яичек. Опухоли яичка встречаются реже, если орхипексия выполняется до 10-летнего возраста, но они все же встречаются, и подростки должны проходить инструктаж по самопроверке яичка. Пиковый возраст для развития ЗНО яичка — 15-45 лет.
Самая распространенная опухоль, развивающаяся в неопущенном яичке у подростков или взрослых, — это семинома (65%); после орхипексии несеминоматозные опухоли составляют 65% опухолей яичек. Орхипексия, по-видимому, снижает риск развития семиномы. Вопрос о том, снижает ли ранняя орхипексия риск рака яичка, является спорным, но опухоль яичка редко возникает, если орхипексия была выполнена до 2-летнего возраста. Контралатеральное мошоночное яичко не подвержено повышенному риску ЗНО.
Косая паховая грыжа обычно сопровождает врожденное неопущение яичка, но редко проявляется клинически. Перекрут и инфаркт крипторхированного яичка также редки, но могут возникать вследствие чрезмерной подвижности неопущенных яичек. Следовательно, паховая боль и/или припухлость у мальчика с неопущенным яичком должны вызывать настороженность в отношении паховой грыжи или перекрута неопущенного яичка.
Приобретенное, или ретрактильное, неопустившее-ся яичко возникает, когда у мальчика яичко находилось в мошонке при рождении, но в детстве, обычно в возрасте от 4 до 10 лет, оно не зафиксировалось в нормальном положении. Такие мужчины часто имеют ретрактильное яичко в анамнезе. При врачебном осмотре подобных пациентов яичко можно низвести к корню мошонки, но при этом семенной канатик испытывает определенное натяжение. Предполагается, что это состояние является результатом неполной инволюции влагалищного отростка брюшины, ограничивающего растяжимость семенного канатика, в результате чего яичко постепенно подтягивается из нормального положения в мошонке вследствие соматического роста мальчика.
При врачебном осмотре мошонки ребенок должен быть полностью раздет, чтобы помочь ему расслабиться. Врач должен исследовать мошонку и паховый канал пациента, используя свою доминантную руку. Недоминантная рука располагается над лобковым бугорком и прижата ниже в направлении к мошонке. Доминантная рука врача используется, чтобы попытаться пальпировать яичко. Если яичко не пальпируется, часто бывает полезен мыльный тест; мыло наносится на кожу паховой области и руку врача, что значительно снижает трение и облегчает идентификацию пахового яичка.
Кроме того, натяжение мошонки может подтянуть высокое паховое яичко в пальпируемое положение. Одним из признаков отсутствия яичка является гипертрофия контралатерального яичка, но этот симптом не является диагностическим на 100%.
Ретрактильные яички можно ошибочно диагностировать как неопустившиеся. У мальчиков >1 года часто наблюдается живой кремастерный рефлекс, и если ребенок испытывает беспокойство или щекотку во время обследования мошонки, может быть трудно низвести яичко. Мальчиков следует осматривать в расслабленном положении лягушки, и если яичко можно свободно переместить в мошонку, оно, вероятно, втягивается из-за кремастерного рефлекса. Мониторинг следует проводить каждые 6-12 мес с врачебными осмотрами, поскольку может иметь место приобретенное неопущение яичка.
В целом у 1/3 мальчиков с ретрактильным яичком развивается приобретенное неопущение яичка, требующее орхипексии, а мальчики <7 лет с диагнозом ретрактильного яичка подвергаются наибольшему риску. Хотя точные данные отсутствуют, принято считать, что мальчики с ретрактильным яичком не подвержены повышенному риску бесплодия или озлокачествления.
Примерно 10% неопущенных яичек не пальпируются. Из них 50% являются жизнеспособными яичками в БП или располагающимися высоко в паховом канале, а 50% являются атрофическими или вообще отсутствуют в мошонке вследствие перекрута семенного канатика в утробе матери (исчезновение яичка). Если непальпируемое яичко располагается в БП, оно не опустится после 3-месячного возраста.
Хотя УЗИ часто проводится для определения наличия яичка, оно редко изменяет тактику лечения, потому что брюшное яичко и атрофическое яичко не определяются при сонографии. Паховое/мошоночное УЗИ может быть полезно для мальчиков с ожирением и непальпируемым яичком; в этой клинической ситуации неопущенное яичко часто бывает непальпируемым, и паховое/мошоночное УЗИ может бытьценным при планировании хирургического вмешательства. КТ относительно точно демонстрирует наличие яичка, но связано со значительной экспозицией ионизирующего излучения. МРТ еще более точна, но недостатком является то, что у большинства детей младшего возраста необходима общая анестезия или седация.
Ни одно из этих исследований не является точным на 100% и в целом не вносит значительных изменений в принятие клинических решений детским урологом или детским хирургом. Как следствие, рутинное использование лучевой диагностики не рекомендуется. Диагностический подход показан на рис. 1.
Рисунок 1. Алгоритм лечения неопущенного яичка: a — если слепо заканчивающиеся сосуды однозначно дальнейшее исследование не требуется; b — базовые уровни фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов повышены, если их значения на 3SD выше среднего; c — повышенное подозрение на анорхизм с высокими исходными уровнями фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, однако исследование все еще оправдано; d — несмотря на отрицательный результат пробы с хорионическим гонадотропином человека (ХГЧ), может присутствовать остаточная ткань яичка, следовательно, поиски остатков ткани яичка должны быть продолжены
4. Лечение. Врожденное неопущение яичка следует лечить хирургически в возрасте 9-15 мес. При проведении анестезиологического пособия детским анестезиологом хирургическая коррекция возможна в 6 мес, поскольку самопроизвольное опущение яичка не происходит после 4 мес. Большинство яичек может быть опущены в мошонку с помощью орхипексии паховым доступом, обеспечивающим перемещение яичка и семенного канатика, а также коррекцию непрямой паховой грыжи. Процедура обычно выполняется амбулаторно и имеет показатель успеха 98%.
У некоторых мальчиков с яичком, близким к мошонке, может быть выполнена прескротальная орхипексия. В этой процедуре вся операция выполняется через большой мошоночный разрез. Часто сопутствующая паховая грыжа также может быть иссечена через этот доступ. Преимущества этого подхода по сравнению с паховым обусловлены более коротким временем операции и меньшим послеоперационным дискомфортом.
У мальчиков с непальпируемым яичком диагностическая лапароскопия проводится в большинстве МО. Эта процедура позволяет безопасно и быстро оценить, является ли яичко в/брюшным. В большинстве случаев орхипексия в/брюшного яичка, расположенного рядом с внутренним паховым кольцом, успешна, но орхиэктомия должна рассматриваться в более сложных случаях или когда яичко оказывается атрофичным. Двухэтапная орхипексия иногда необходима у мальчиков с высокой брюшной дистопией яичка.
Во многих МО мальчиков с брюшными яичками оперируют с помощью лапароскопических методов. Протезы яичка доступны для детей старшего возраста и подростков, когда отсутствие гонады в мошонке может иметь нежелательный психологический эффект. FDA США одобрило имплант яичка с солевым р-ром. Также используются твердые силиконовые импланты (рис. 2). Размещение протезов яичка в раннем детстве рекомендуется для мальчиков с анорхией (отсутствием обоих яичек).
Рисунок 2. A — подросток с единственным левым яичком; B — внешний вид после имплантации протеза правого яичка
Американская урологическая ассоциация выпустила руководство по оценке и лечению мальчиков с неопущенным яичком в 2014 г. В табл. 1 обобщены основные положения.
б) Синдром отечной мошонки. Отек мошонки может быть острым или хроническим, болезненным или безболезненным (табл. 2). Внезапное появление болезненного отека мошонки требует немедленной оценки, поскольку некоторые состояния, такие как перекрут яичка и ущемленная паховая грыжа, требуют экстренного хирургического вмешательства. В табл. 3 и 4 показана ДД.
1. Клинические проявления. Подробный анамнез необходим для определения причины отека и состоит из выяснения начала боли — при перекруте яичка боль часто бывает внезапной и может быть связана с ФН или незначительной травмой половых органов; продолжительности боли; иррадиации боли — паховый дискомфорт часто встречается при перекруте яичка, паховой грыже или эпидидимите, и связанная с этим боль в боку может возникать при прохождении камня по мочеточнику; предыдущих эпизодов схожей боли, которые часто встречаются у мальчиков с периодическим перекрутом яичка или паховой грыжей; тошноты и рвоты, которые связаны с перекрутом яичка и паховой грыжей; и симптомов раздраженного мочеиспускания, таких как дизурия, императивность и учащенное мочеиспускание, указывающих на ИМП, которая может быть причиной эпидидимита.
Некоторые мальчики сообщают о недавней травме мошонки. Есть несколько сообщений о перекруте яичка в семейном анамнезе. Мальчики с патологией нижних МВП, такой как стриктура уретры или нейрогенный мочевой пузырь, могут быть склонны к эпидидимиту.
Медицинский осмотр может быть затруднен у мальчиков с болезненной мошонкой. Некоторые специалисты выступают за выполнение блокады семенного канатика или в/в-обезболивания для облегчения обследования, но такие меры обычно не нужны. Гиперемия кожи мошонки часто встречается при перекруте яичка, эпидидимите, перекруте придатка яичка и ущемленной грыже. У мальчиков с нормальным кремастерным рефлексом перекрут яичка маловероятен. При этом отсутствие кремастерного рефлекса не является диагностическим.
2. Лабораторные исследования и диагностика. Соответствующие лабораторные исследования включают ОАМ и посев мочи. Положительный анализ мочи предполагает бактериальный эпидидимит (редко встречающийся в подростковом возрасте). Исследования сыворотки крови не помогают в установлении диагноза, если не подозревается ЗНО яичка. После первоначальной оценки у мальчиков с болью в яичках УЗДС часто помогает в постановке диагноза, поскольку оно позволяет выяснить, является ли кровоток в яичках нормальным, сниженным или повышенным (рис. 3). Если имеется гидроцеле и яичко не пальпируется или обнаружена аномалия яичка, также показано УЗИ. Лучевая диагностика не является точной на 100%; она не должна использоваться, чтобы решить, следует ли направлять мальчика с болями в яичках на урологическую консультацию.
Рисунок 3. Перекрут яичка и отклонение оси. Ультразвуковое дуплексное сканирование в поперечной плоскости показывает кровоток в правом яичке. Правое яичко имеет форму от овального до круглого, потому что оно было оценено в поперечной плоскости. Левое яичко вытянуто так, как будто оно находится в продольной плоскости. Это изменение оси является УЗ-эквивалентом настораживающих клинических данных, свидетельствующих о перекруте, который сопровождается внезапной болью в анамнезе. Отсутствие кровотока в левом яичке подтверждает его перекрут
УЗДС позволяет оценить кровоток и морфологические особенности яичек. Точность >95%, если специалист по УЗИ является опытным и пациент старше 2 лет. Л/о-результат исследования (демонстрирующий нормальный кровоток в яичках) может иметь место у мальчиков с перекрутом яичка, если степень перекрута <360° и давность заболевания небольшая, поскольку может продолжаться перфузия яичка. У мальчиков <1 года, включая новорожденных, кровоток трудно определить в 15% нормальных яичек.
в) Перекрут яичка (семенного канатика):
1. Этиология. Перекрут яичка требует быстрой диагностики и лечения, чтобы спасти яичко. Перекрут является наиболее частой причиной сильных болей в мошонке у мальчиков в возрасте >12 лет и встречается редко в возрасте <10 лет. Это вызвано неадекватной фиксацией яичка вследствие избыточной собственной оболочки и ненормальным прикреплением губернакулума, чем обусловлена чрезмерная подвижность гонады. Такой анатомический вариант называется «язык колокола» и может быть двусторонним. В результате перекрута семенного канатика возникают венозный застой и нарушение артериального притока. Вероятность выживания яичка зависит от продолжительности и тяжести перекрута. Через 4-6 ч отсутствия кровотока в яичке может произойти необратимая потеря сперматогенеза. Перекрут является семейным у 10% мальчиков.
2. Диагностика. Перекрут яичка вызывает острую боль и отек мошонки. При осмотре мошонка отечная, а яичко резко болезненное, и его осмотр часто бывает затруднен. Кремастерный рефлекс почти всегда отсутствует. Положение яичка ненормальное, и обычно оно подтянуто к корню мошонки. Кроме того, часто возникают тошнота и рвота. Состояние требует ДД с ущемленной грыжей, т.к. при перекруте припухлость в паховой области обычно отсутствует. Если боль длится <4-6 ч, можно попытаться произвести устранение перекрута, ручную деторсию как элемент предоперационной подготовки. В 65% случаев яичко вращается вовнутрь, поэтому следует попытаться сместить его в противоположном направлении (например, левое яичко вращается по часовой стрелке). Успешное ручное устранение перекрута приводит к значительному облегчению боли.
В ОНМП следует провести УЗИ мошонки. В некоторых МО персонал ОНМП выполняет эту процедуру в рамках обязательной МП.
Некоторые подростки испытывают периодический перекрут яичка. Эти мальчики сообщают об эпизодах сильной односторонней боли в яичке, которая купируется самопроизвольно через 30-60 мин. Лечение — элективная двусторонняя орхипексия мошонки.
3. Лечение. Лечение — оперативная хирургическая ревизия и устранение перекрута. Если перекрут яичка устраняют в течение 6 ч, выживают до 90% гонад. Шансы на спасение яичка быстро уменьшаются с задержкой >6 ч. Если степень перекрута составляет <360°, в яичке может быть достаточный артериальный кровоток, чтобы гонады выжили даже через 24-48 ч. После ликвидации перекрута яичко фиксируют в мошонке с помощью нерассасывающихся швов, данная процедура называется орхипексией — для предотвращения перекрута в будущем. Контралатеральное яичко также должно быть зафиксировано в мошонке, потому что предрасполагающее анатомическое состояние часто бывает двусторонним.
Если яичко оказывается нежизнеспособным, выполняется орхиэктомия (рис. 4). После устранения перекрута яичко может подвергаться синдрому длительного сдавливания, а также, несмотря на приток крови к яичку, высокое в/клеточное давление может вызвать ишемию и некроз. Это осложнение можно предотвратить во время операции путем надреза белочной оболочки яичка (аналогично травматическому разрыву яичка) и размещения лоскута собственной оболочки яичка над дефектом белочной оболочки. Некоторые подростки не подвергаются своевременному обследованию и лечению, и у них наблюдается поздняя фаза перекрута яичка, при которой диагноз перекрута задерживается. Часто яичко находится высоко в мошонке и безболезненно (рис. 4).
Рисунок 4. A — перекрут левого яичка у подростка с острой мошонкой; яичко некротическое; B — перекрут поздней фазы у подростка с сильной болью в яичке 1 мес назад. Обратите внимание на отсутствие воспаления и высокое положение яичка в мошонке
Фертильность снижается у взрослых мужчин, которые перенесли перекрут семенного канатика в подростковом возрасте, независимо от того, выполнялось ли устранение перекрута или орхиэктомия.
Перекрут семенного канатика также может возникнуть у плода или новорожденного. Это состояние возникает из-за неполного прикрепления собственной оболочки яичка к стенке мошонки и является «экстравагинальным». Когда перекрут происходит непосредственно перед родами, ребенок обычно рождается с большим твердым безболезненным яичком. Обычно ипсилатеральная половина мошонки гиперемирована (рис. 5). В этих случаях яичко редко бывает жизнеспособным, потому что перекрут был отдаленным событием. Тем не менее контралатеральное яичко подвержено повышенному риску перекрута в течение 1-2 мес.
Рисунок 5. Перекрут правого яичка у новорожденного (A и B). Правая половина мошонки темнее, а яичко уплотнено и увеличено
Сообщество детских урологов не сходится во мнении на предмет необходимости немедленного обследования новорожденного мужского пола, у которого подозревается перекрут яичка при рождении, но если рекомендуется наблюдение, необходимо проконсультировать семью относительно риска перекрута контралатерального семенного канатика. Если первоначальный осмотр патологии не выявил, а у новорожденного впоследствии развиваются отек мошонки и эритема, при том, что данные лучевой диагностики согласуются с перекрутом семенного канатика, то необходимо провести экстренную ревизию мошонки.
г) Перекрут подвеска яичка или придатка. Перекрут подвеска (гидатиды) яичка является наиболее частой причиной болей в мошонке у мальчиков в возрасте 4-10 лет, но редко встречается у подростков. Гидатида яичка представляет собой стеблеобразную структуру, которая является рудиментарным зародышевым остатком мюллеровой протоковой системы, прикрепленной к верхнему полюсу яичка. Когда подвесок яичка или придатка перекручивается, возникают прогрессирующее воспаление, отек яичка и эпидидимит, что приводит к боли и эритеме мошонки. Начало боли обычно происходит постепенно. Пальпация обычно выявляет болезненное уплотнение размером 3-5 мм у верхнего полюса яичка (рис. 6).
Рисунок 6. Перекрут придатка яичка: A — придаток яичка некротически изменен (стрелка); B — ультразвуковое дуплексное сканирование мошонки, показывающее гиперемию яичка и отсутствие кровотока к подвеску яичка (правая сторона). Симптомы устраняются при медикаментозной терапии
В некоторых случаях гидатида, подвергшаяся перекруту, может быть видна сквозь кожу мошонки, что называется знаком «синей точки». У некоторых мальчиков отличить перекрут придатка от перекрута яичка затруднительно. В таких случаях информативно УЗДС, потому что кровоток в яичке нормальный и показывает гиперемию у верхнего полюса яичка. В таких случаях врач УЗИ часто распознает увеличение придатка яичка и устанавливает диагноз эпидидимита, отражающий воспалительную реакцию (рис. 6).
Естественное течение перекрута подвеска яичка заключается в том, что воспаление купируется через 3-10 дней. Рекомендуется консервативное лечение, включая постельный режим в течение 24 ч и обезболивание НПВС в течение 5 дней. Если диагноз неясен, рекомендуется ревизия мошонки.
д) Эпидимит. Острое бактериальное воспаление придатка яичка представляет собой восходящую ретроградную инфекцию из уретры через семявыносящий проток в придаток яичка. Это состояние вызывает острую боль в мошонке, эритему и отек. Заболевание редко встречается до полового созревания, и его возникновение предполагает наличие врожденных аномалий производных вольфовых протоков, таких как эктопия устья добавочного мочеточника в проток. У мальчиков младшего возраста возбудителем часто является кишечная палочка.
После полового созревания бактериальный эпидидимит становится все более распространенным и может вызывать острый болезненный отек мошонки у молодых сексуально активных мужчин. При ОАМ обычно выявляется пиурия. Эпидидимит может быть инфекционным (обычно гонококковым или хламидийным), но часто возбудитель остается неопределенным. Дополнительными этиологическими факторами могут служить семейная средиземноморская лихорадка, энтеровирусная и аденовирусная инфекции. Лечение состоит в соблюдении постельного режима и приеме АБ согласно показаниям. ДД с перекрутом яичка проводится по данным УЗИ мошонки.
Пурпура Шенляйна-Геноха — это системный васкулит, который поражает несколько систем органов и может повреждать почки и семенной канатик. Когда поражен семенной канатик, обычно возникает двусторонний болезненный отек мошонки с пурпурными элементами, охватывающими мошонку. При УЗИ мошонки должен определяться нормальный кровоток в яичке. Лечение направлено на системную терапию пурпуры Шенляйна-Геноха. Изолированный тестикулярный васкулит реже встречается при пурпуре Шенляйна-Геноха, и в таких случаях следует подозревать узелковый полиартериит.
е) Варикоцеле. Варикоцеле — это врожденное заболевание, при котором наблюдается аномальное расширение лозовидного сплетения в мошонке, часто описываемое как «мешок червей» (рис. 7). Расширение лозовидного венозного сплетения является результатом недостаточности клапанов внутренней семенной вены. Приблизительно 15% взрослых мужчин имеют варикоцеле; из них 10-15% являются субфертильными. Варикоцеле является наиболее распространенной (и практически единственной) хирургически корректируемой причиной бесплодия у мужчин.
Рисунок 7. Левостороннее варикоцеле у мальчика-подростка
Варикоцеле обнаруживается у 10-15% подростков мужского пола, но редко встречается у мальчиков <10 лет, поскольку оно появляется только после усиления кровотока, связанного с половым созреванием. Варикоцеле встречаются преимущественно с левой стороны, двустороннее отмечается в 2% случаев, и редко встречается изолированное правостороннее варикоцеле. Варикоцеле у мальчиков <10 лет или с правой стороны может указывать на брюшное или забрюшинное новообразование; в таких случаях следует выполнить УЗИ БП или КТ.
Варикоцеле обычно представляет собой безболезненное паратестикулярное новообразование. Иногда пациенты описывают тупую боль в пораженном яичке. Обычно данная патология не проявляется, когда пациент лежит в положении на спине, ввиду декомпрессии БП; напротив, варикоцеле становится заметным, когда пациент стоит, и увеличивается при проведении пробы Вальсальвы. Многие педиатры обычно не проверяют подростков на предмет наличия варикоцеле. Оно обычно оценивается от I до III степени при положении мальчика стоя: I степень: пальпируется только с помощью пробы Вальсальвы (клинически незначительная); II степень: пальпируется без пробы Вальсальвы, но не видна при осмотре; и III степень: видна при осмотре.
Мальчики с варикоцеле III степени подвержены наибольшему риску задержки роста яичка, особенно если варикоцеле больше, чем яичко. Размер яичка должен быть задокументирован с помощью циркуля, орхидометра или УЗИ мошонки, потому что, если пораженное левое яичко значительно меньше правого, вероятно, пострадал сперматогенез. Следует оценить необходимость проведения анализа спермы у половозрелых подростков, находящихся на стадии V по Таннеру.
Цель варикоцелэктомии — максимизировать будущую фертильность. Хирургическое лечение варикоцеле показано у мальчиков со значительным несоответствием размеров больного и здорового яичек, с болью в пораженном яичке, если контралатеральное яичко патологически изменено или отсутствует, с олигоспермией при анализе спермы. После лечения обычно пораженное яичко увеличивается и приближается к нормальным размерам в течение следующих 1-2 лет.
Варикоцелэктомия должна также рассматриваться у мальчиков с большим варикоцеле III степени, даже если нет различий в размере яичка.
Хирургическая коррекция выполняется с помощью различных методов путем лигирования вен лозовидного сплетения лапароскопически, через паховый или мошоночный разрез (с операционным микроскопом или без), или путем лигирования внутренней семенной вены в забрюшинном пространстве. Операция проводится в амбулаторных условиях.
ж) Сперматоцеле. Сперматоцеле — это кистозное образование, которое содержит сперму и локализуется у верхнего полюса половозрелого яичка. Они обычно безболезненны и выявляются случайным образом при медицинском осмотре. Увеличение сперматоцеле или значительная боль является показанием к удалению.
з) Гидроцеле (водянка яичка):
1. Этиология. Гидроцеле — это скопление жидкости в собственной оболочке яичка (рис. 8). От 1 до 2% новорожденных имеют гидроцеле. В большинстве случаев гидроцеле не сообщается с БП (влагалищный отросток был облитерирован во время в/утробного развития). В таких случаях жидкость гидроцеле исчезает к 1-му году жизни. Если имеется длительно открытый влагалищный отросток брюшины, сообщающаяся водянка яичка сохраняется и может увеличиваться в течение дня и быть незначительной по утрам. Редким вариантом гидроцеле является абдоминально-мошоночное гидроцеле, при котором имеется большое напряженное гидроцеле, которое распространяется в нижнюю часть БП.
Рисунок 8. Новорожденный с большим гидроцеле справа
У некоторых мальчиков старшего возраста несообщающееся вторичное гидроцеле может возникать в результате воспалительного процесса в мошонке, такого как перекрут яичка, перекрут подвеска яичка, эпидидимит или опухоль яичка. Долгосрочный риск открытого гидроцеле — развитие паховой грыжи. У некоторых мальчиков старшего возраста и подростков также развивается гидроцеле. В некоторых случаях гидроцеле развивается остро после эпизода травмы мошонки или орхоэпидидимита, в то время как другие развиваются постепенно.
2. Диагностика. При осмотре гидроцеле эластичные и безболезненные. Просвечивание мошонки подтверждает заполненное жидкостью новообразование. Важно пальпировать яичко, потому что у некоторых мальчиков гидроцеле развивается в связи с опухолью яичка. Если яичко не пальпируется, следует выполнить УЗИ мошонки, чтобы подтвердить, что яичко присутствует и оно нормальное. Если при сжатии заполненного жидкостью новообразования последнее уменьшается, вероятным диагнозом является паховая грыжа или сообщающееся гидроцеле.
3. Лечение. Большинство врожденных гидроцеле рассасываются к 12-му месяцу жизни после реабсорбции водяночной жидкости. Однако если гидроцеле большое и напряженное, следует оценить необходимость ранней хирургической коррекции, поскольку трудно определить, что у ребенка нет грыжи, а большие гидроцеле редко исчезают самопроизвольно. Гидроцеле, сохраняющиеся после 12-18 мес, часто открытые и подлежат коррекции. Хирургическая коррекция похожа на герниорафию. Посредством пахового разреза идентифицируется семенной канатик, из его элементов выделяют и пересекают влагалищный отросток, аспирируется жидкость из гидроцеле и выполняется высокое лигирование влагалищного отростка брюшины.
Если у мальчика старшего возраста большое гидроцеле, можно провести диагностическую лапароскопию, чтобы определить, имеется ли открытый влагалищный отросток, и если внутреннее кольцо закрыто, то гидроцеле можно корригировать мошоночным доступом.
и) Паховая грыжа. Паховая грыжа обсуждается в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
к) Микролитиаз яичка. Приблизительно в 2-3% случаев при УЗИ мошонки у детей обнаруживаются кальцинозные отложения в яичке, называемые микролитиазом яичек. Как правило, он встречается у мальчиков, проходящих обследование по поводу болей в яичках, варикоцеле или отека мошонки. У взрослых данное состояние часто встречается у мужчин с бесплодием и опухолью половых клеток яичка. Для детей с микролитиазом не существует руководящих принципов для мониторинга, но следует следить за состоянием на предмет изменения размера яичка или уплотнения с последующими УЗИ согласно показаниям.
л) Опухоль яичка. Тестикулярные и паратестикулярные опухоли могут возникать в любом возрасте, даже у новорожденного. Приблизительно 35% опухолей предпубертатного яичка являются злокачественными; чаще всего это опухоли желточного мешка, хотя рабдомиосаркома и лейкоз также могут встречаться в этой возрастной группе.
У подростков 98% безболезненных твердых новообразований яичек являются злокачественными. Большинство проявляется как безболезненное твердое образование яичка, которое не просвечивается. Должно быть выполнено УЗИ мошонки, чтобы подтвердить обнаружение новообразования яичка, и это может помочь определить тип опухоли. Необходимо определить серологические опухолевые маркеры, включая АФП и β-ХГЧ. Этиотропная терапия заключается в хирургической ревизии яичка через паховый разрез.
В большинстве случаев проводится радикальная орхиэктомия, включающая удаление всего яичка и семенного канатика. У препубертатного мальчика, если УЗИ или хирургическая ревизия предполагает, что опухоль локализована и является доброкачественной, такой как тератома или эпидермоидная киста, может быть целесообразной щадящая операция с удалением только новообразования.
Микролитиаз яичек, выявленный случайно с помощью УЗИ, может быть фактором риска развития неоплазии в будущем.
