а) Гипоспадия. Гипоспадия — это ВПР, при котором наружное отверстие уретры расположено на вентральной поверхности ствола полового члена, встречается у 1:250 новорожденных мальчиков. Обычно это изолированный дефект, его распространенность увеличивается у мальчиков с хромосомными аномалиями, аноректальными ВПР и ВПС.
Обычно наблюдается неполное развитие крайней плоти, называемой дорсальным капюшоном, при котором крайняя плоть находится по бокам и на дорсальной стороне ствола полового члена и недостаточна или отсутствует вентрально. У некоторых мальчиков с гипоспадией, особенно с проксимальной формой, имеется искривление полового члена, при котором наблюдается вентральное искривление, усиливающееся во время эрекции.
Частота встречаемости гипоспадии возрастает, возможно, из-за в/утробного воздействия эстрогенных или антиандрогенных повреждающих химических в-в (например, полихлорбифенилов, фитоэстрогенов).
1. Клинические проявления. Гипоспадия классифицируется в соответствии с положением наружного отверстия уретры с учетом наличия искривления (рис. 1). Патология описывается как головчатая (на головке полового члена), венечная, субвенечная, стволовая, членомошоночная, мошоночная или промежностная форма. Примерно 65% случаев являются дистальными, 25% — субвенечными или стволовыми, а 10% — проксимальными. В наиболее тяжелых случаях мошонка раздвоена и иногда наблюдается умеренная пеноскротальная транспозиция.
Рисунок 1. Различные формы гипоспадии: A — головчатая гипоспадия; B — субвенечная гипоспадия. Обратите внимание на дорсальный капюшон крайней плоти; C — членомошоночная гипоспадия с искривлением полового члена; D — промежностная гипоспадия с искривлением полового члена и частичной пеноскротальной транспозицией; E — мегамеатальный вариант гипоспадии, диагностированный после обрезания; обратите внимание на отсутствие крайней плоти с капюшоном; F — мошоночная гипоспадия с полной пеноскротальной транспозицией
Примерно 10% носителей порока имеют мегамеатальный вариант гипоспадии, при котором крайняя плоть развита нормально (вариант неповрежденной крайней плоти с мегамеатусом) и имеется венечная или субвенечная гипоспадия с наружным отверстием в виде «рыбьего рта». Эти случаи могут быть диагностированы только после проведения обрезания.
Приблизительно 10% мужчин с гипоспадией имеют неопущение яичка, паховую грыжу. У новорожденного ДД стволовой или проксимальной гипоспадии с неопущенными яичками должна проводиться с нарушениями полового развития, в частности, смешанной формой дисгенезии половых желез, частичным андрогенным дефицитом, связанным с нечувствительностью рецепторов, истинным гермафродитизмом и врожденной гиперплазией надпочечников у девочек.
У последних ни одна половая железа не пальпируется. Кариотип следует определять у пациентов с гипоспадией среднего или проксимального отделов полового члена в сочетании с крипторхизмом. У мальчиков с проксимальной гипоспадией следует оценить необходимость проведения микционной цистоуретрографии, потому что у 5-10% этих детей имеется расширенная простатическая маточка, которая является рудиментом мюллеровой системы. Частота аномалий верхних МВП низкая, если нет аномалий других органов и систем.
Осложнения нелеченой гипоспадии представляют деформацию струи мочи, обычно вентральное отклонение или сильное разбрызгивание; половую дисфункцию за счет искривления полового члена; бесплодие, если наружное отверстие уретры расположено проксимально; меатальный стеноз (врожденный), который редко встречается; и косметический дефект. Целью операции по поводу гипоспадии является коррекция функциональных и косметических дефектов.
В то время как коррекция гипоспадии рекомендуется всем мальчикам с гипоспадией среднего и проксимального отделов полового члена, некоторые пациенты с дистальной гипоспадией не имеют функциональных нарушений и не нуждаются в хирургической коррекции.
2. Лечение. Лечение начинается в периоде новорожденности. Следует избегать обрезания, потому что крайняя плоть часто используется при коррекции порока развития. Идеальный возраст для коррекции у здорового младенца составляет 6-12 мес, поскольку риск общей анестезии в этом возрасте аналогичен риску детей старшего возраста, рост полового члена в течение следующих нескольких лет идет медленно, ребенок не помнит хирургическую процедуру и послеоперационные анальгетические потребности меньше, чем у детей старшего возраста.
За исключением проксимальной гипоспадии, практически все случаи излечиваются за одну операцию на амбулаторной основе. Наиболее распространенная коррекция заключается в придании трубчатой формы уретральной пластине дистальнее наружного отверстия уретры, с закрытием дефекта васкуляризованным лоскутом из крайней плоти. Случаи проксимальной гипоспадии могут потребовать двухэтапной коррекции. Частота осложнений низкая: 5% для дистальной гипоспадии, 10% для стволовой и 40% для проксимальной гипоспадии. Наиболее распространенными осложнениями являются уретральные свищи и меатальный стеноз.
Другие осложнения — это разбрызгивание струи мочи, стойкое искривление полового члена, расхождение швов и рецидив гипоспадии. Лечение этих осложнений обычно не составляет труда. В комплексных случаях используется трансплантат слизистой оболочки щеки для создания слизистой оболочки уретры. Коррекция гипоспадии является технически сложной операцией и должна выполняться хирургом с большим опытом работы в области детской урологии.
б) Искривление полового члена без гипоспадии. У некоторых мальчиков наблюдаются легкое или умеренное вентральное искривление полового члена и неполное развитие крайней плоти (дорсальный капюшон), но уретральное отверстие находится на кончике головки (рис. 2). У большинства этих мальчиков уретра нормальная, но недостаточно кожи вентральной поверхности полового члена или имеются развитые ригидные вентральные фасции мясистой оболочки мошонки, которые препятствуют выпрямлению пениса при эрекции. В некоторых случаях уретра гипопластична, и для коррекции необходима уретропластика.
Рисунок 2. Два примера искривления полового члена без гипоспадии: A — обратите внимание на крайнюю плоть с капюшоном; B — нормальное расположение уретрального отверстия
Единственным признаком этой аномалии у новорожденного может быть крайняя плоть в виде капюшона, в этих случаях рекомендуется отсроченная коррекция под общим наркозом после 6-месячного возраста. Латеральная девиация полового члена обычно вызвана чрезмерным ростом или гипоплазией одного из кавернозных тел и является врожденной. Хирургическая коррекция рекомендуется в возрасте 6-12 мес.
в) Фимоз и парафимоз. Фимоз означает невозможность сдвинуть крайнюю плоть. При рождении фимоз физиологичен. Со временем синехии между крайней плотью и головкой лизируются, а дистальное фимозное кольцо растягивается. У 80% необрезанных мальчиков крайняя плоть становится подвижной к 3-летнему возрасту. Скопление смегмы под крайней плотью младенца является физиологичным и не требует обрезания. У мальчиков более старшего возраста фимоз может быть физиологическим или патологическим вследствие склеротического лишая (облитерирующий ксеротический баланит) на конце крайней плоти (рис. 3), а также поражать наружное отверстие мочеиспускательного канала (рис. 3).
Рисунок 3. Ксеротический облитерирующий баланит: A — обратите внимание на белесоватый рубцовый венчик; B — поражение отверстия уретры потребовало меатопластики
В анамнезе крайняя плоть могла принудительно отводиться 1 или 2 раза, что привело к образованию рубца, который впоследствии препятствует ее отведению. У мальчиков со стойким физиологическим или патологическим фимозом аппликация мази с ГКС на кончик крайней плоти 2 р/сут 1 мес размягчает фимотическое кольцо в 2/3 случаев. Если во время мочеиспускания происходит раздувание крайней плоти или фимоз диагностируется в возрасте >10 лет и местная терапия ГКС неэффективна, рекомендуется обрезание.
Парафимоз возникает, когда суженная крайняя плоть оказывается проксимальнее венечной борозды и не может быть возвращена на обычное место (рис. 4). Венозный застой в отведенной крайней плоти приводит к отеку, сильной боли и неспособности натянуть ее назад на головку. Лечение заключается в смазывании крайней плоти и головки, затем одновременном сдавлении головки и дистальном вытягивании крайней плоти, чтобы попытаться протолкнуть головку пениса за фимотическое кольцо. Местное применение сахарного песка, как сообщают, помогает в уменьшении отеков путем создания осмотического градиента при парафимозе.
Рисунок 4. Парафимоз. Крайняя плоть отведена проксимально к головке полового члена и имеет выраженный отек в результате венозного застоя
Кроме того, инъекция гиалуронидазы в отечную кожу, как сообщалось, приводит к немедленному уменьшению отека. В редких случаях необходимо экстренное обрезание под общей анестезией.
г) Обрезание. В США обрезание обычно проводится по культурным причинам. В 2012 г. междисциплинарная рабочая группа ААР заявила, что польза обрезания для здоровья новорожденного мальчика перевешивает риски хирургического вмешательства, что оправдывает выбор семьей этой процедуры. Определенные конкретные преимущества связаны с профилактикой ИМП и рака полового члена, а также снижением риска некоторых ИППП, включая ВИЧ.
Американская коллегия акушеров и гинекологов одобрила эту государственную политику. Однако европейские медицинские профессиональные круги были не склонны одобрять данную практику. При выполнении обрезания у новорожденных рекомендуется местное обезболивание, такое как дорсальная или пенильная кольцовая блокада или применение крема Эмла. ИМП встречаются в 10-15 раз чаще у младенцев мужского пола без обрезания, чем у младенцев с выполненным обрезанием в результате колонизации пространства между крайней плотью и головкой патогенными микроорганизмами мочи.
Риск фебрильной ИМП является самым высоким в период между рождением и 6 мес, однако существует и повышенный риск ИМП, по крайней мере, до 5-летнего возраста. Многие рекомендуют обрезание детям, как предрасположеннымк ИМП, так и с врожденным гидронефрозом и пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Обрезание снижает риск ИППП у взрослых, в частности, ВИЧ. Было лишь несколько сообщений о взрослых мужчинах, которым при рождении выполнялось обрезание и у которых впоследствии был диагностирован рак полового члена, при этом в скандинавских странах, где низкий процент выполнения обрезания, но хорошие гигиенические условия, заболеваемость раком полового члена низкая.
Ранние и поздние осложнения после обрезания новорожденных включают кровотечение, инфицирование раны, меатальный стеноз, вторичный фимоз, недостаточное удаление крайней плоти и фиброзные спайки полового члена (кожный мостик; рис. 5); 0,2-3,0% пациентов подвергаются повторному оперативному вмешательству. Мальчики с большим гидроцеле или грыжей подвержены особому риску вторичного фимоза, поскольку отек мошонки имеет тенденцию смещать кожу ствола полового члена над головкой. Серьезные осложнения обрезания новорожденного включают сепсис, ампутацию дистальной части головки, удаление чрезмерного количества крайней плоти и свищ уретры.
Обрезание нельзя проводить у новорожденных с гипоспадией, искривлением полового члена без гипоспадии или с деформацией дорсального капюшона (относительное противопоказание), а также у новорожденных с микропенисом (рис. 6). У мальчиков с «блуждающим швом» (см. рис. 6), а также когда срединный шов отклоняется в одну из сторон, может оказаться скрытый перекрут полового члена или гипоспадия. Перед выполнением обрезания рекомендуется осмотр детского уролога.
Рисунок 5. Осложнения обрезания: A — обнаженный ствол полового члена. При местном лечении было достигнуто заживление кожного дефекта полового члена; B — киста послеоперационного рубца; C и D — фиброзные кожные мостики полового члена
Рисунок 6. Примеры врожденных деформаций, при которых противопоказано обрезание новорожденных: A и B — скрытый половой член; C — мегапрепуций; D — перекрут полового члена в левую сторону; обратите внимание на «блуждающий шов»; E — скрытый пенис; обратите внимание на прикрепление мошонки к стволу полового члена; F — тот же пациент, что и на E — после реконструкции в 6-месячном возрасте
д) Перекрут полового члена. Перекрут полового члена, ротационный дефект ствола пениса, обычно происходит против часовой стрелки и влево (рис. 6). В большинстве случаев развитие полового члена нормальное, и патология не распознается до тех пор, пока не будет выполнено обрезание или крайняя плоть не будет нормально сдвигаться. Во многих случаях срединный шов ствола полового члена отклоняется. Перекрут полового члена также встречается у некоторых мальчиков с гипоспадией. Дефект имеет прежде всего косметическое значение, и в его коррекции нет необходимости, если угол поворота <60° от срединной линии. Степень перекрута полового члена может уменьшиться с возрастом.
е) Скрытый половой член. Термин «скрытый пенис» относится к половому члену, который кажется маленьким. Скрытый пенис — это состояние, при котором кожа мошонки распространяется на вентральную часть ствола полового члена. Эта деформация представляет собой нарушение соединения между половым членом и мошонкой. Хотя аномалия может показаться легкой, при обычном обрезании половой член может втягиваться в мошонку, что приводит к вторичному фимозу (зажатый пенис). Скрытый половой член — это нормально развитый половой член, замаскированный надлобковой жировой подушечкой (рис. 7). Данная аномалия может быть врожденной, ятрогенной после обрезания или результатом ожирения.
Рисунок 7. Скрытый половой член (А), который можно визуализировать, смещая кожу к корню ствола полового члена (В)
Хирургическая коррекция возможна по косметическим показаниям или при наличии функциональной аномалии — кривой струи мочи.
Зажатый половой член — это приобретенная форма скрытого полового члена, термин относится к фаллосу, который перемещается в надлобковую жировую подушечку после обрезания (рис. 8). Это состояние может возникать после неонатального обрезания у младенца, который имеет значительный отек мошонки вследствие большого гидроцеле, паховой грыжи или после обычного обрезания у младенца со скрытым пенисом.
Рисунок 8. А — зажатый (скрытый) пенис в результате обрезания; В — тот же пациент после коррекции обрезания
Такое осложнение может предрасполагать к ИМП и вызывать задержку мочеиспускания. Начальное лечение зажатого полового члена должно включать местное применение крема с ГКС, который часто ослабляет фимозное кольцо. В некоторых случаях необходима повторная коррекция в 6-9 мес.
ж) Микропенис. Микропенис определяется как нормально сформированный пенис, который меньше среднего размера как минимум на 2,5 стандартных отклонения (рис. 9). Как правило, соотношение длины ствола полового члена к его окружности остается нормальным. Достоверным измерением является длина растянутого полового члена, которое производится путем растяжения органа и измерения расстояния от основания члена под лобковым симфизом до кончика головки. Средняя длина полового члена доношенного новорожденного составляет 3,5±0,7 см, а диаметр — 1,1±0,2 см. Диагноз микропениса у новорожденного мальчика устанавливается при условии, что длина в растянутом состоянии составляет <1,9 см.
Рисунок 9. Микропенис у мальчика 8 лет с гипопитуитаризмом
Микропенис обычно возникает в результате гормональных нарушений, возникающих после 14 нед гестации. Распространенными причинами являются гипогонадотропный гипогонадизм, гипергонадотропный гипогонадизм (первичная недостаточность яичек) и идиопатический микропенис. Если также присутствует дефицит СТГ, может возникнуть гипогликемия новорожденных. Наиболее частой причиной микропениса является неспособность гипоталамуса производить достаточное количество ГнРГ, как это обычно бывает при синдромах Каллмана, Прадера-Вилли и Лоуренса-Муна-Барде-Бидля. В некоторых случаях наблюдается дефицит СТГ.
Первичная недостаточность яичек может быть результатом дисгенезии гонад или синдрома рудиментарных яичек, а также возникает при синдроме Робинова (характеризующемся гипопластическими гениталиями, укорочением предплечий, выступающими лобными буграми, гипертелоризмом, широкими глазными щелями, коротким широким носом, длинным подносовым желобком, маленьким подбородком, брахидактилией и нормальным кариотипом).
Детский эндокринолог, генетик и уролог должны обследовать всех детей с этими синдромами с соблюдением медицинской этики. Обследование включает карио-типирование, оценку функции передней доли гипофиза и яичек, МРТ для определения анатомической целостности гипоталамуса и передней доли гипофиза, а также срединных структур ГМ.
Один из трудных вопросов заключается в том, необходима ли андрогенная терапия в детском возрасте, потому что андрогенная стимуляция роста полового члена у мальчика в препубертате может ограничивать потенциал роста полового члена в период полового созревания. Исследования небольших групп мужчин с микропенисом показывают, что многие, хотя и не все, имеют удовлетворительную сексуальную функцию. Следовательно, решение о смене пола принимается нечасто.
з) Приапизм. Приапизм — это постоянная эрекция полового члена продолжительностью >4 ч, которая продолжается после сексуальной стимуляции или не связана с ней. Как правило, затрагиваются только пещеристые тела. Есть 3 подтипа.
• Ишемический (веноокклюзивный, слабый кровоток) приапизм характеризуется слабым или отсутствующим кавернозным кровотоком, а газы крови, полученной из кавернозных тел, демонстрируют гипоксию, гиперкапнию и ацидоз. Кавернозные тела плотные и чувствительные при пальпации.
• Неишемический (артериальный, усиленный кровоток) приапизм вызван нерегулируемым притоком артериальной крови к кавернозным телам полового члена. Как правило, пенис не полностью ригидный и безболезненный. Часто в анамнезе присутствует травма, приведшая к свищу между кавернозной артерией и кавернозным телом.
• Перемежающийся (периодический) приапизм — это рецидивирующая форма ишемического приапизма с болезненными эрекциями и периодами детумесценции.
Наиболее частой причиной приапизма у детей является СКА, которая характеризуется преобладанием серповидноклеточного Hb. У 27,5% детей с СКА развивается приапизм. Он, как правило, обусловлен появлением серповидноклеточных эритроцитов в синусоидах кавернозных тел во время нормальной эрекции, что сопровождается венозным застоем. Эта ситуация приводит к местной гипоксии, снижению pH, что усиливает дальнейшее накопление серповидноклеточных эритроцитов.
Приапизм обычно возникает во время сна, когда мягкий гиповентиляционный ацидоз ↓ оксигенацию и pH кавернозных тел. Обычно наблюдается значительное нагрубание кавернозного тела без головки полового члена. Если поражено губчатое тело, может быть нарушено мочеиспускание. Оценка включает развернутый ОАК и биохимический состав сыворотки.
Если статус СКА неизвестен, следует выполнить электрофорез Hb. В некоторых случаях анализ крови из кавернозных тел проводится для того, чтобы дифференцировать состояния с сильным и слабым кровотоком. Другие причины приапизма со слабым кровотоком могут быть обусловлены приемом силденафила и лейкемией.
При приапизме, на почве СКА, медикаментозная терапия включает обменное переливание крови, в/в-гидратацию, подщелачивание, обезболивание с помощью морфина и оксигенотерапию. Руководство Американской урологической ассоциации по приапизму также рекомендует одновременное в/кавернозное лечение, начинающееся с аспирации крови из кавернозных тел и орошения симпатомиметическим ЛС, таким как фенилэфрин. Если приапизм присутствует в течение >48 ч, ишемия и ацидоз ухудшают реакцию в/кавернозных гладких мышц на симпатомиметики.
Если ирригация и медикаментозная терапия не увенчались успехом, следует рассмотреть показания к корпорогландулярному шунтированию. При периодическом приапизме пероральный прием а-адренергического ЛС (псевдоэфедрина) 1-2 р/сут является терапией 1-й линии. Если это лечение безуспешно, в качестве терапии 3-й линии рекомендуется пероральный прием β-агониста (тербуталина) [аналог ГнРГ + флутамид]. Долгосрочное наблюдение взрослых, получавших терапию против СКА в детском возрасте, показывает, что удовлетворительная эректильная функция обратно пропорциональна возрасту начала и продолжительности приапизма.
Неишемический (с высоким кровотоком) приапизм чаще всего следует за травмой промежности, такой как тупая травма паховой области, что приводит к разрыву кавернозной артерии. Как правило, аспират имеет ярко-красный цвет, а аспирированная кровь похожа на артериальную. УЗДС часто показывает наличие свища. Приапизм может разрешиться спонтанно. Если этого не происходит, показана рентгенохирургическая эмболизация.
и) Другие пениальные аномалии. Агенезия пениса затрагивает приблизительно 1:10 млн мальчиков. Кариотип почти всегда 46,XY, и обычный внешний вид — это хорошо развитая мошонка с опущенными яичками и отсутствующим стволом полового члена. Распространены аномалии верхних МВП. В большинстве случаев изменение пола рекомендуется в период новорожденности. Дифалия варьирует от небольшого дополнительного пениса до полного удвоения.
к) Меатальный стеноз. Меатальный стеноз — это состояние, которое почти всегда является приобретенным и возникает после обрезания новорожденных. Скорее всего, оно, вероятно, является следствием воспаления обнаженной головки, и его трудно предотвратить. Если наружное отверстие мочеиспускательного канала сужено, мочеиспускание у мальчиков происходит сильной, тонкой струей, на большое расстояние. Эти мальчики могут испытывать дизурию, учащенное мочеиспускание, гематурию или сочетание этих симптомов, как правило, в возрасте 3-8 лет. ИМП возникает редко. Другие мальчики имеют дорсальное отклонение струи мочи.
Хотя наружное отверстие мочеиспускательного канала может быть узким, гидронефроз или трудности с мочеиспусканием крайне редки, если только это не является следствием ксеротического облитерирующего баланита (рис. 3; хронический дерматит неизвестной этиологии, обычно с вовлечением головки и крайней плоти, иногда распространяющийся в уретру). Лечение заключается в пластике мочеиспускательного отверстия, при которой уретральное отверстие открывается хирургическим путем; эта процедура может быть выполнена либо под наркозом в амбулаторных условиях, либо в кабинете врача с использованием местной анестезии (крем Эмла) с седацией или без нее. Рутинная цистоскопия не требуется.
л) Другие аномалии мужской уретры. Парамеатальная уретральная киста проявляется в виде бессимптомной небольшой кисты на одной стороне уретрального отверстия. Лечение — эксцизия под наркозом. Врожденный уретральный свищ — редкая аномалия, при которой свищ возникает из висячей части уретры полового члена. Обычно это изолированная аномалия. Лечение заключается в закрытии свища. Мегалоуретра — это большая уретра, которая обычно связана с аномальным развитием губчатого тела. Это состояние чаще всего связано с синдромом «сливового живота».
Удвоение уретры — это редкое состояние, при котором два канала уретры лежат в одной сагиттальной плоскости. Существует много вариаций с полным и неполным дублированием уретры. Эти мужчины часто имеют двойную струю мочи. Чаще всего дорсальная (обращенная к спинке пениса) добавочная уретра недоразвита, а вентральная (расположена на обычном месте) уретра нормального калибра. Лечение заключается в удалении добавочной уретры. Гипоплазия уретры — это редкое заболевание, при котором вся мужская уретра чрезвычайно сужена, но открыта.
В некоторых случаях для удовлетворительного дренирования мочи необходима временная кожная везикостомия. Необходимо либо постепенное расширение уретры, либо тотальная уретропластика. Атрезия уретры относится к недоразвитию уретры и почти всегда приводит к летальному исходу, если только урахус не остается открытым на протяжении всей беременности.
м) Пролапс уретры (женской). Уретральный пролапс, или выпадение слизистой наружного отверстия мочеиспускательного канала, встречается преимущественно у чернокожих девочек в возрасте 1-9 лет. Наиболее распространенными признаками являются кровянистые выделения на нижнем белье или подгузнике, хотя также может возникать дизурия или дискомфорт в промежности (рис. 10). Неопытный врач может ошибочно сделать вывод о сексуальном насилии. Начальная терапия состоит из применения эстрогенового крема 2-3 р/сут 3-4 нед и сидячих ванн.
Рисунок 10. Пролапс уретры у 4-летней афроамериканской девочки с пятнами крови на нижнем белье
Иссечение выпадающей слизистой рекомендуется девочкам, которые не проходили медикаментозную терапию или она оказалась безуспешной. В некоторых случаях манипуляция может быть выполнена в МО под местной анестезией.
н) Другие заболевания женской уретры. Парауретральная киста является результатом обструкции протоков скиниевых желез (рис. 11). Эти образования присутствуют при рождении, и большинство из них регрессирует в течение первых 4-8 нед, хотя иногда необходимо вскрытие и дренирование. Выпадение эктопического уретероцеле в виде кистозного образования, выступающего из уретры, отмечается у 10% девочек с уретероцеле. Последнее представляет собой кистозное расширение терминального отдела добавочного эктопированного мочеточника (рис. 12).
Рисунок 11. Парауретральная киста у новорожденной девочки
Рисунок 12. Пролапс эктопированного уретероцеле у младенца женского пола. У пациента был нефункционирующий верхний сегмент удвоенной почки, связанный с уретроцеле
Чтобы подтвердить диагноз, должно быть выполнено УЗИ для визуализации верхних МВП. Как правило, уретероцеле рассекают, или выставляются показания к реконструкции верхних МВП.
