а) Распространенность и этиология. ИМП обычно встречаются у детей всех возрастов, хотя их распространенность варьирует с возрастом. ИМП чаще всего встречаются у детей до 1 года; распространенность афебрильных симптоматических ИМП у детей >1 года составляет ~8%; распространенность у детей с лихорадкой — 7%. В течение первого года жизни соотношение мальчиков и девочек — 2,8:5,4. После 1-2 лет преобладают девочки с соотношением 1:10. У мальчиков большинство ИМП встречаются в течение 1-го года жизни; у необрезанных мальчиков ИМП встречаются гораздо чаще, особенно в первый год жизни, когда этот показатель составляет 20%.
У девочек первая ИМП обычно возникает в возрасте 5 лет, с пиками в младенчестве, в период обучения туалету и началом половой жизни.
ИМП вызваны прежде всего бактериями толстокишечной флоры. Escherichia coli вызывает 54-67% всех ИМП, за которыми следует Klebsiella spp. и Proteus spp., Enterococcus и Pseudomonas. Другие бактерии, о которых известно, что они вызывают ИМП, это Staphylococcus saprophyticus, стрептококки группы В и, реже, Staphylococcus aureus, Candida spp. и Salmonella spp.
ИМП считаются фактором риска развития почечной недостаточности или терминальной стадии болезни почек у детей, хотя некоторые ставят под сомнение важность ИМП как отдельного фактора риска, поскольку только 2% детей с почечной недостаточностью сообщают об ИМП в анамнезе. Кроме того, многие дети получают АБ от лихорадки без определенного диагноза (например, при лечении неоднозначного отита среднего уха), что частично приводит к лечению ИМП. У некоторых детей с терминальной стадией болезни почек, диагностированной как рефлюксная нефропатия, на самом деле сморщивание почки связано с рефлюксом, а не с рубцеванием, вызванным инфекцией и рефлюксом.
б) Клинические проявления и классификация. Две основные формы ИМП (с характерными симптомами и «+» результатом посева мочи) — пиелонефрит и цистит. Очаговый пиелонефрит (долевая нефрония) и почечные абсцессы встречаются реже.
1. Пиелонефрит. Пиелонефрит характеризуется любым симптомом или комплексом следующих проявлений: боль в животе, спине или в боку, лихорадка, недомогание, тошнота, рвота и иногда диарея. Лихорадка может быть единственным проявлением; особое внимание уделить ТТ>39 °C без другого источника, продолжительностью >24 ч у мальчиков и >48 ч у девочек. У новорожденных могут проявляться неспецифические симптомы, такие как отказ от еды, раздражительность, желтуха и потеря МТ. Пиелонефрит — наиболее распространенная серьезная бактериальная инфекция у детей в возрасте до 24 мес, у которых лихорадка не имеет явного очага.
Поражение почечной паренхимы называется острым пиелонефритом (рис. 1 и 2), тогда как при отсутствии паренхиматозного поражения это состояние можно назвать пиелитом.
Рисунок 1. Острый пиелонефрит, рассматриваемый как область пониженной перфузии при компьютерной томографии, выполненной по поводу боли в животе и лихорадки ребенку, у которого впоследствии микционная цистоуретрография показала отсутствие рефлюкса
Рисунок 2. Острый пиелонефрит с очаговым новообразованием. Почка имеет округлый гетерогенный очаг (стрелка) с плохо выраженным контуром. Также присутствуют воспалительные изменения в прилежащем паранефральном жире и фасциальное утолщение почек (наконечники стрелок)
Острый пиелонефрит может привести к повреждению почек, которое называется пиелонефритическим рубцеванием.
Острая долевая нефрония (острый долевой нефрит) — локализованный паренхиматозный воспалительный очаг, вызванный острой инфекцией без разжижения; чаще встречается у детей старшего возраста. Это может быть ранней стадией развития абсцесса почки (рис. 3). Проявления идентичны симптоматике пиелонефрита, они включают лихорадку и боль в боку. Эпидемиология сходна с эпидемиологией пиелонефрита. Абсцесс почки обычно возникает после гематогенного распространения S. aureus или может возникать после пиелонефритической инфекции, вызванной обычными уропатогенами.
Рисунок 3. Абсцесс правой почки (стрелка) показывает толстую стенку и низкую плотность (30 едН). Воспалительные изменения в паранефральной жировой клетчатке
Рисунок 4. Ультразвуковое исследование почек: А — 19-месячная девочка с паранефритом, вызванным метициллин-резистентным золотистым стафилококком; В — компьютерная томография демонстрирует обширный паранефральный и очаговый в/почечный абсцесс. Пациентка перенесла разрез и дренирование
Большинство абсцессов односторонние и правосторонние, могут возникать у детей всех возрастов (рис. 4). Как острая долевая нефрония, так и абсцесс почки связаны с повышенным риском образования рубцов на почках. Перинефральный абсцесс (апостематоз) (рис. 3) может возникать как осложнение сопутствующей инфекции в периренальной области (например, остеомиелит позвоночника, абсцесс поясничной мышцы) или пиелонефрита, который пенетрирует в почечную капсулу. Апостематоз отличается от почечного абсцесса тем, что он рассеян по всей капсуле и не отделен стенками, хотя может образовывать перегородки. Как и при почечных абсцессах, наиболее распространенные возбудители — S. aureus и Е. coli.
Перинефральный абсцесс может не сообщаться с собирательной системой, патологические изменения могут отсутствовать при анализе или посеве мочи.
Ксантогранулематозный пиелонефрит — редкий тип почечной инфекции, характеризующийся гранулематозным воспалением с гигантскими клетками и гистиоцитами. Клинически он может проявляться как почечное новообразование или острая и хроническая инфекция. Почечные конкременты, обструкция и заражение Proteus spp. или Е. coli способствуют развитию этого заболевания, которое обычно требует нефрэктомии или резекции почки.
2. Цистит. Цистит характеризуется поражением только мочевого пузыря; симптомы: дизурия, ургентность и учащенные мочеиспускания, надлонные боли, недержание мочи и, возможно, неприятный запах мочи. Цистит не сопровождается высокой ТТ и не приводит к повреждению почек. Зловонная моча не специфична для ИМП.
Острый геморрагический цистит, хотя и редко встречается у детей, часто вызывается кишечной палочкой; он также был приписан аденовирусам типов 11 и 21. Аденовирусный цистит чаще встречается у мальчиков; он протекает с кратковременной гематурией, которая длится ~4 дня. Пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию (например, при трансплантации органа или костного мозга), подвергаются более высокому риску геморрагического цистита; аденовирусы и полиомавирусы (т.е. вирус Джона Каннингема и полиомавирус человека 1) — важные причины в группах с ослабленным иммунитетом (глава 301). Другие редкие виды цистита, которые можно спутать с инфекцией, включают эозинофильный цистит или интерстициальный цистит.
Эозинофильный цистит может сопровождаться гематурией, тогда как интерстициальный цистит может проявляться симптомами раздраженного мочевого пузыря, но с «-» посевом мочи.
в) Патогенез и патологическая анатомия. Почти все ИМП — восходящие инфекции. Бактерии фекальной флоры колонизируют промежность и попадают в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал. У необрезанных мальчиков бактериальные патогены инфицируют мочевые пути из препуциального пространства. В некоторых случаях бактерии, вызывающие цистит, поднимаются в почку, вызывая пиелонефрит. Редко почечная инфекция возникает в результате гематогенного распространения, как при эндокардите или у некоторых новорожденных с бактериемией. Если бактерии поднимаются из мочевого пузыря в почку, может возникнуть острый пиелонефрит. Как правило, простые и сложные сосочки в почечных чашечках имеют антирефлюксный механизм, который предотвращает попадание мочи в собирательные канальцы.
Но некоторые сложные сосочки, обычно в верхнем и нижнем полюсах почки, допускают в/почечный рефлюкс. Инфицированная моча стимулирует иммунологическую и воспалительную реакцию, вызывая повреждение почек и образование рубцов (рис. 5 и 6). Дети любого возраста с фебрильной ИМП могут болеть острым пиелонефритом с последующим рубцеванием почек, но риск такого развития событий наиболее высок у детей до 2 лет.
Рисунок 5. Почка с рубцеванием вследствие рецидивирующего пиелонефрита
Рисунок 6. КТ-сканирование, показывающее область истончения паренхимы, соответствующую нижней чашечке, характерную для пиелонефритического рубцевания или рефлюксной нефропатии
Рисунок 7. Факторы, которые защищают мочевыводящие пути от инфекций и аномалии, которые способствуют возникновению инвазивной восходящей бактериальной инфекции
В табл. 1 и на рис. 7 представлены факторы риска ИМП. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс обсуждается в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. Если есть пузырно-мочеточниковый рефлюкс III, IV или V степени и фебрильная ИМП, в 90% случаев имеются признаки острого пиелонефрита при сцинтиграфии почек или других методах визуализации. У девочек ИМП часто возникают в начале обучения туалету из-за дисфункции кишечника и мочевого пузыря, которая возникает в этом возрасте. Ребенок старается удерживать мочу, чтобы не обмочиться, но мочевой пузырь может испытывать незаторможенные сокращения, которые вытесняют мочу. В результате турбулентный поток мочи под высоким давлением и неполное опорожнение мочевого пузыря ↑ вероятность бактериурии.
Дисфункция кишечника и мочевого пузыря может возникнуть у детей школьного возраста, которые отказываются пользоваться школьным туалетом, создавая условия для задержки мочи. Обструктивная уропатия ↑ риск развития ИМП из-за уростаза. В частности, пациенты, которым требуется частая периодическая катетеризация при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, подвергаются высокому риску ИМП, часто из-за большей устойчивости микроорганизмов к АБ. Запор может ↑ риск ИМП, потому что он способствует дисфункции мочевого пузыря.
Патогенез ИМП частично основан на наличии бактериальных пилей или фимбрий на поверхности бактерий. Есть два типа фимбрий, тип I и тип II. Фимбрии типа I встречаются в большинстве штаммов Е. coli. Поскольку прикрепление к клеткам-мишеням может блокироваться D-маннозой, эти фимбрии обозначаются как чувствительные к маннозе. Они не играют роли при пиелонефрите. Присоединение фимбрий типа II не ингибируется маннозой, и они известны как устойчивые к маннозе. Эти фимбрии используются только определенными штаммами кишечной палочки. Рецептор для фимбрий типа II представляет собой гликосфинголипид, который присутствует в уроэпителиальных клеточных мембранах и эритроцитах.
Фракция олигосахаридов Gal 1-4 Gal является специфическим рецептором. Поскольку эти фимбрии могут агглютинироваться эритроцитами группы крови Р, они известны как Р-фимбрии. Бактерии с Р-фимбриями чаще вызывают пиелонефрит. 76-94% пиелонефритогенных штаммов кишечной палочки имеют Р-фимбрии по сравнению с 19-23% штаммов цистита.
Другие факторы макроорганизма при ИМП включают анатомические аномалии, препятствующие нормальному мочеиспусканию, такие как синехии малых половых губ. Это состояние действует как барьер и вызывает уретро-влагалищный заброс мочи при мочеиспускании. Нейрогенный мочевой пузырь может предрасполагать к ИМП, если имеют место неполное опорожнение мочевого пузыря и/или детрузорно-сфинктерная диссинергия либо возникающая при этом необходимость частой катетеризации. Сексуальная активность связана с ИМП у женщин из-за проникновения бактерий, обитающих вблизи МВП, которые могут частично активизироваться из-за раздражения уретры и неполного опорожнения мочевого пузыря после полового акта. Частота ИМП у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, ниже, чем у находящихся на искусственном вскармливании.
Первый шаг при инфицировании мочевых путей кишечной палочкой — прикрепление бактерий к рецептору маннозы на зонтичных клетках, клетках, выстилающих мочевой пузырь. Последние могут переносить кишечную палочку в клетку, где бактерии размножаются в богатой питательными в-вами среде, образуя в/клеточные бактериальные сообщества. В пределах в/клеточных бактериальных сообществ некоторые кишечные палочки не могут делиться, становясь нитевидными. Часть защиты мочевого пузыря от инфекции состоит в том, чтобы сбросить выстилающие клетки с в/клеточными бактериальными сообществами, но некоторые из них вырываются из клетки и вновь заселяют мочу. Нитевидные формы могут избежать атаки полиморфноядерных лейкоцитов в моче.
Когда клетки слизистой оболочки мочевого пузыря сброшены, кишечная палочка может попадать в клетки стенки мочевого пузыря, где она образует покоящиеся в/клеточные резервуары. Эти резервуары полностью защищены от АБ и могут быть источником рецидивирующих инфекций. Многие современные исследования направлены на предотвращение первоначального прикрепления бактерий к стенке мочевого пузыря, что может привести к появлению в/клеточных бактериальных сообществ и покоящихся в/клеточных резервуаров.
г) Диагностика. ИМП могут быть заподозрены на основании симптомов, результатов анализа мочи или того и другого; посев мочи необходим для подтверждения и целенаправленной терапии. Есть несколько способов получить образец мочи; некоторые из них более точны, другие менее достоверны. У детей, обученных туалету, образец мочи из средней струи обычно вполне удовлетворительный; наружное отверстие уретры следует помыть перед мочеиспусканием. У необрезанных мальчиков крайняя плоть должна быть отведена; в противном случае полученный анализ мочи может быть ненадежным и загрязненным флорой кожи.
В соответствии с Клиническим руководством ААР 2011 г. для детей в возрасте 2-24 мес, у детей, которые не обучены туалету, необходимо получить мочу для анализа или бактериального посева при помощи катетеризации или надлобковой пункции мочевого пузыря. Альтернативным методом может служить применение клейкого, герметичного, стерильного сборного пакета, после дезинфекции кожи половых органов. Данная методика может учитываться, только если анализ мочи или посев «-». Отрицательная прогностическая ценность анализа мочи из «мешочного» образца составляет 99%. Тем не менее «+» посев может быть результатом загрязнения кожи, особенно у девочек и необрезанных мальчиков. Если лечение планируется сразу после получения посева мочи, метод сбора в мочеприемник не должен оцениваться как достоверный из-за высокой вероятности загрязнения. Надлобковая пункция обычно не требуется.
1. Нитриты и лейкоцитарная эстераза часто «+» в инфицированной моче. Бактериям обычно требуется 4 ч для метаболизма нитратов в нитриты. Нитриты могут не обнаруживаться в случаях ИМП, если микроорганизм не превращает нитраты в нитриты (особенно энтерококк) или если у ребенка частое мочеиспускание, когда может быть недостаточно времени для превращения в нитриты (табл. 2). У лихорадящих младенцев в возрасте до 60 дней определение пиурии, нитритов или лейкоцитарной эстеразы обладает высокой чувствительностью и специфичностью для ИМП.
2. Микроскопическая гематурия часто встречается при остром цистите, хотя микрогематурия не характерна для ИМП. Лейкоцитарные цилиндры в осадке мочи свидетельствуют о возможном поражении почек, но на практике это редко наблюдается. Если при этом ребенок не имеет симптомов болезни и результаты анализа мочи в норме, наличие ИМП маловероятно. В то же время если у ребенка имеется симптоматика, ИМП возможна, даже если результат анализа мочи «-», следует контролировать посев мочи.
3. Пиурия (лейкоциты в микроскопии мочи) свидетельствует об инфекции, но инфекция может возникнуть при отсутствии пиурии; этот признак более подтверждающий, чем диагностический (табл. 2). Количество лейкоцитов в анализе мочи >3-6 в п.з. указывает на инфекцию с такой же вероятностью, как до 10 в п.з. у ребенка с симптомами. И наоборот, пиурия может присутствовать без ИМП. Бессимптомная бактериурия также может сопровождаться пиурией.
4. Стерильная пиурия (наличие лейкоцитов, «-» посев) может возникать при частично пролеченных бактериальных ИМП, вирусных инфекциях, уролитиазе, туберкулезе почек, абсцессе почки, ИМП при наличии непроходимости МВП, уретрита как следствия ИППП, воспалении вблизи мочеточника или мочевого пузыря (аппендицит, болезнь Крона), болезни Кавасаки, шистоматозе, новообразовании, отторжении трансплантата почки или интерстициальном нефрите (эозинофилы). Важное значение имеет быстрый посев образца мочи на чашках Петри, поскольку если моча находится при комнатной температуре в течение >60 мин, разрастание незначительного контаминанта может указывать на ИМП, когда моча может быть не заражена. Охлаждение — надежный метод хранения мочи до тех пор, пока она не будет посеяна.
Если посев показывает >50 000 колониеобразующих ЕД/мл одного патогена (надлобковый или катетерный образец) и при анализе мочи наблюдается пиурия или бактериурия у пациента с симптомами, считается, что у ребенка ИМП. Если в образце из мешка результат анализа мочи «+», а у пациента наблюдаются симптомы, необходимо взять мочу катетером для посева.
При острой почечной инфекции лейкоцитоз и нейтрофилия отмечаются при ОАК; также часто отмечаются ↑ СОЭ в сыворотке, повышенный уровень прокальцитонина и СРБ. Но это все неспецифические маркеры воспаления, и их ↑ не означает, что у ребенка острый пиелонефрит. Сообщается, что бактериемия при пиелонефрите встречается у 3-20% пациентов, наиболее часто у младенцев в возрасте до 90 дней (частота постепенно ↓ к 3 мес) и у любого ребенка с обструктивной уропатией. У пациентов этих групп высокого риска, особенно если пациент плохо себя чувствует во время визита к врачу, необходимо взять кровь на посев, если это возможно, прежде чем начинать прием АБ.
Среди младенцев в возрасте 2-24 мес факторы риска для девочек включают в себя белую расу, возраст до 12 мес, ТТ>39 °C, лихорадку в течение >2 дней и отсутствие другого источника инфекции. Факторы риска у мужчин — нечерная раса, ТТ>39 °C, лихорадка в течение >24 ч и отсутствие другого источника инфекции. Атипичные признаки включают отсутствие эффекта в течение 48 ч после приема соответствующих АБ, плохой отток мочи, скопление в БП или над лоном, не-Е. coli патоген, уросепсис и повышенный уровень креатинина.
д) Параметры визуализации. Визуализация не требуется для постановки клинического диагноза ИМП или пиелонефрита. Если есть опасения по поводу острого фокального пиелонефрита или почечного абсцесса, рассмотреть возможность визуализации. УЗИ — метод визуализации 1-й линии для скрининга; вероятно, он продемонстрирует увеличенную почку с возможным новообразованием в случае острого фокального пиелонефрита или почечного абсцесса. КТ более чувствительна и специфична при остром фокальном пиелонефрите и, как правило, после введения контрастного в-ва показывает клиновидную область с более низкой плотностью. Считается, что более частое использование визуализации у пациентов с возможным пиелонефритом способствует Т частоты диагнозов острого фокального пиелонефрита.
е) Лечение. Острый цистит лечить незамедлительно, чтобы предотвратить возможное развитие пиелонефрита. Если симптомы серьезны, предполагаемое лечение начинается до результатов посева. Если симптомы слабо выражены или диагноз неоднозначный, лечение можно отложить до тех пор, пока не станут известны результаты посева, и, если результаты неопределенны, посев можно повторить. Если лечение начато до того, как станут известны результаты посева и чувствительности, проводят 3-5-дневный курс лечения триметоприм-сульфаметоксазолом (триметоприм 6-12 мг/кг в 2 приема) или триметоприм, который эффективен против многих штаммов кишечной палочки. Нитрофурантоин (5-7 мг/кг в сутки в 3-4 приема) также эффективен и обладает преимуществом в виде активности против организмов Klebsiella и Enterobacter.
Амоксициллин (50 мг/кг в сутки в 2 приема) также может быть эффективным в качестве начального лечения, но имеет высокий уровень бактериальной устойчивости.
При острых фебрильных ИМП трудно провести ДД по клиническим симптомам ИМП и пиелонефрита. Учитывая это, разумно предполагать, что при наличии общих симптомов инфекция, вероятно, проникла в почки, и пациента следует лечить от пиелонефрита. Курс АБ в течение 7-14 дней, которые способны достичь значительных уровней концентрации в почках; пероральные и парентеральные пути одинаково эффективны. Дети с обезвоживанием, рвотой, неспособностью пить, с осложненной инфекцией или у которых возможен уросепсис, должны быть госпитализированы для в/в-регидратации и в/в-введения АБТ. При выборе эмпирической АБТ необходимо учитывать местные особенности чувствительности к АБ.
Для госпитализированных детей парентеральное лечение цефтриаксоном (50 мг/кг в сутки, максСД 2 г), или цефепимом (100 мг/кг в сутки Q12H), или цефотаксимом (100-150 мг/кг в сутки в 3-4 приема) (при их наличии) — разумный выбор, пока не будут получены результаты посева, чтобы определить, можно ли использовать АБ более узкого спектра. Если предыдущие результаты посева мочи выявили резистентных или нетипичных микроорганизмов, могут быть разумными другие варианты АБ в каждом конкретном случае.
Пероральные цефалоспорины III, такие как цефиксим, столь же эффективны, как и парентеральный цефтриаксон, против ряда гр/о-микроорганизмов, отличных от Р. aeruginosa, и некоторые специалисты считают, что эти ЛП предпочтительны для пероральной амбулаторной терапии. Цефалексин также может рассматриваться с учетом возрастающей устойчивости гр/о организмов к амоксициллину. Нитрофурантоин не следует регулярно использовать у детей с фебрильной ИМП, потому что он не достигает значительных уровней концентрации в почечной ткани. Пероральный фторхинолон-ципрофлокса-цин — альтернативное ЛС для резистентных микроорганизмов, особенно Р. aeruginosa, у пациентов >17 лет; тем не менее данные свидетельствуют о том, что потенциальные побочные эффекты фторхинолонов следует сопоставить с преимуществами этого выбора АБ.
Он также иногда использовался для краткосрочной терапии у детей младшего возраста с ИМП Р. aeruginosa. Левофлоксацин — альтернативный хинолон с хорошим профилем безопасности у детей. Но клиническое лечение фторхинолонами у детей следует применять с осторожностью из-за возможного повреждения хряща. У некоторых детей с фебрильной ИМП эффективно в/м введение нагрузочной дозы цефтриаксона с последующей пероральной терапией цефалоспорином III поколения. Это может быть особенно полезно для детей с рвотой или для предоставления семьям времени на получение пероральных ЛП. Повторного посева мочи после прекращения лечения ИМП обычно не требуется. Посев мочи обычно «-» в течение суток после начала АБТ, поэтому посев мочи во время лечения почти всегда «-».
1. Острая лобарная нефрония (острый фокальный пиелонефрит), почечный абсцесс и перинефральный абсцесс. Острый фокальный пиелонефрит лечится теми же АБ, что и пиелонефрит. Рекомендованная продолжительность лечения составляет 14-21 день; одно исследование показало большее количество неудовлетворительных результатов лечения в группе, получавшей терапию более короткой продолжительности. Детям с почечным или периренальным абсцессом или с инфекцией в непроходимых МВП может потребоваться хирургическое или чрескожное дренирование в дополнение к АБТ и другими поддерживающим мерам (рис. 4). Чрескожный дренаж обычно делается до хирургического вмешательства.
Неотложная чрескожная пункция рекомендуется, когда абсцесс >3-5 см, но некоторым пациентам удалось успешно вылечиться только в/в АБ. 48-часовое применение в/в АБ перед хирургическим дренированием может быть оправдано у детей, в остальном стабильных. Небольшие абсцессы (<3 см), могут первоначально лечиться только АБ. Немногие исследования посвящены роли пероральной АБТ при почечном абсцессе. Традиционно пациенты получали АБ в/в 10-14 дней, а затем 2-4 нед пероральной АБТ, направленной против известного микроорганизма (или вероятных Е. coli и S. aureus, если возбудитель был неизвестен). Растущее использование пероральных АБ для других серьезных инфекций (например, остеомиелита) позволяет предположить, что вероятен более ранний переход к пероральной терапии абсцесса почки. Сообщается, что гибель почки происходит в 10-20% случаев почечного абсцесса.
Паранефральные абсцессы можно лечить с помощью в/в АБ или чрескожного дренажа, если область поражения большая и вызывает нарушение функции почек. Выявление возбудителя может быть дополнительным преимуществом чрескожного дренирования паранефрального абсцесса, поскольку в зависимости от местоположения инфекция может оставаться изолированной от собирательной системы почки.
2. Другие возможные варианты лечения или профилактики. Существует интерес к пробиотической терапии, которая заменяет мочеполовую флору, а также клюквенному соку для профилактики ИМП. Исследования в США начинаются с неуропатогенной кишечной палочки под названием Nissle 1917, уже доступной в Европе. Эти бактерии могут ингибировать рост других бактерий. Клюквенный сок может предотвратить бактериальную адгезию и образование биопленки, предположительно посредством проантоцианидина. В настоящее время нет достаточных данных относительно использования этих методов терапии ИМП.
Основные последствия хронического повреждения почек, вызванного пиелонефритом, — АГ и терминальная почечная недостаточность; когда они обнаружены, к ним следует относиться соответствующим образом. Даже без хронического повреждения почек последствия инфекций включают пропущенные дни в школе и на работе, неприятные симптомы и воздействие АБ, которые изменяют здоровый микробиом.
ж) Обследования с визуализацией у детей с фебрильной инфекцией мочевыводящих путей. Цель визуализирующих обследований у детей с ИМП состоит в том, чтобы выявить анатомические аномалии, которые предрасполагают к инфекции, определить, есть ли поражение почек, и оценить почечную функцию.
Существует два исторических подхода к визуализации: традиционные подходы «снизу вверх» и «сверху вниз».
1. Метод «снизу вверх» — УЗИ почек + микционная цистоуретрография, которая выявляет аномалии верхних и нижних МВП, включая пузырно-мочеточниковый рефлюкс, дисфункцию тазовых органов, а также аномалии мочевого пузыря, такие как парауретеральный дивертикул.
2. Подход «сверху вниз» был предназначен для сокращения количества обследований посредством мик-ционной цистоуретрографии. Он начинается со сканирования почек димеркаптосукциновой кислотой для выявления областей острого пиелонефрита (рис. 8). Сканирование почек димеркаптосукциновой кислотой у детей младшего возраста обычно требует седации. На сканировании почек димеркаптосукциновой кислотой пораженные участки почки фотоактивны, а почка Т. Среди детей с фебрильной ИМП у 50% имеется «+» сканирование с димеркаптосукциновой кислотой; доля пациентов с острым пиелонефритом составляет 80-90% среди лиц со степенями рефлюкса III, IV, V. Из тех, у кого «+» сканирование, у 50% развиваются почечные рубцы в областях острого пиелонефрита.
Рисунок 8. Сканирование почек (димеркаптосукциновая кислота), показывающее двусторонние фотоактивные области, указывающие на острый пиелонефрит и рубцевание почек. ЛЗК — левый задний косой; ПЗК — правый задний косой
Рисунок 9. В/почечный рефлюкс. Микционная цистоуретрография у младенца мужского пола с инфекцией мочевыводящих путей в анамнезе. Обратите внимание на правосторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс (стрелки) с расширением мочеточника, помутнением почечной паренхимы, представляющей в/почечный рефлюкс
Если сканирование димеркаптосукциновой кислотой «+», выполняется микционная цистоуретрография (рис. 9), потому что 90% детей с высокой степенью рефлюкса имеют «+» результат сканирования димеркаптосукциновой кислотой. Если выявлен рефлюкс, лечение основывается на предполагаемом долгосрочном анамнезе рефлюкса у ребенка.
Согласно практическому параметру ААР, рекомендуется проводить начальное УЗИ почек, мочеточников и мочевого пузыря детям в возрасте 2-24 мес при первом эпизоде ИМП. Микционная цистоуретрография показана только в том случае, если УЗИ указывает на гидронефроз, рубцевание или другие признаки, указывающие на рефлюкс или обструктивную уропатию, или если у пациента имеются другие нетипичные комплексные особенности. Кроме того, микционная цистоуретрография рекомендуется, если у ребенка рецидивирующая фебрильная ИМП (табл. 3). Эта рекомендация, сводящая к минимуму использование микционной цистоуретрографии, подчеркивает важность образования родителей с целью привлечения внимания к трактовке последующих лихорадок, чтобы ребенок мог быть оперативно оценен на предмет рецидивирующей фебрильной ИМП.
Частота рубцевания почек ↑ между 2-м и 3-м днями лихорадки, это делает важными оперативную оценку и адекватное лечение рецидивирующей ИМП. Риск рубцевания также ↑ с количеством эпизодов пиелонефрита и степенью рефлюкса.
Рекомендации ААР касаются только фебрильных инфекций у детей в возрасте 2-24 мес. Принимая во внимание дискомфорт, связанный с визуализацией, другие причины инфекции у детей >2 лет и неясное оптимальное лечение рефлюкса в других возрастных группах, совместное принятие решений с родителями или опекунами и ребенком, в случае необходимости рассмотреть обследование детей независимо от возраста, указанного в руководстве.
У детей с циститом в анамнезе (дизурия, ургентность и учащенные мочеиспускания, надлобковая боль) визуализация обычно не требуется. Вместо этого важны оценка и лечение дисфункции мочевого пузыря и кишечника. Эта оценка также рекомендуется при рецидивирующих инфекциях верхних мочевых путей.
Рекомендация ААР привела к значительному сокращению числа микционных цистоуретрографий. Тем не менее педиатрическое урологическое сообщество выразило многочисленные опасения относительно рекомендаций. Одна проблема заключается в том, что многие врачи ПМСП могут обобщить эти рекомендации, которые предназначались для младенцев в возрасте 2-24 мес, для всех детей. Кроме того, существует опасение, что предпосылка, на основе которой были сделаны рекомендации ААР, заключалась в том, что профилактика не ↓ частоту ИМП, а в том, что РКИ детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом показало значительное X фебрильных ИМП у детей с рефлюксом на профилактике. Но, учитывая, что у тех, кто получает профилактику, частота рубцевания почек не изменилась, ААР подтвердила рекомендации в 2016 г.
Аналогичным образом в 2007 г. были выпущены рекомендации NICE (Национальный институт здравоохранения и усовершенствования медобслуживания, Великобритания) по диагностике, лечению и визуализации после ИМП (табл. 4). Эти рекомендации разделили детей по возрасту до 6 мес, от 6 мес до 3 лет и >3 лет. Начальное УЗИ рекомендуется для детей до 6 мес, а микционная цистоуретрография - только для детей <6 мес с атипичными признаками (нет кишечной палочки в посеве мочи, значительный семейный анамнез), рецидивирующей ИМП или аномальными результатами УЗИ. Детям в возрасте от 6 мес до 3 лет рекомендуются УЗИ и микционная цистоуретрография для пациентов с атипичными признаками или рецидивирующими ИМП. Визуализация не предлагается для возникших в первый раз типичных ИМП в этой возрастной группе.
Эти рекомендации противоречивы, поскольку методология основывалась не на фактических данных, а на мнении экспертов. Кроме того, не было никакой ретроспективной или проспективной оценки потенциала этого подхода для выявления значительной уропатологии. Существуют доказательства того, что значительное число детей с уропатологией не было бы идентифицировано в соответствии с этими рекомендациями.
з) Профилактика рецидивов. У ребенка с рецидивирующими ИМП полезно выявление предрасполагающих факторов. Дисфункция кишечника и мочевого пузыря — очень важная причина рецидивирующих ИМП и одна из основных причин ↑ ИМП во время обучения туалету. У некоторых детей с ИМП также могут быть запоры. Изменение поведения с лечением запора, как описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), часто эффективно. Первая ИМП дает педиатру повод исследовать запор. Римские критерии III для запора в педиатрической возрастной группе стандартизируют определение запора.
Дисфункция мочевого пузыря, проявляющаяся ургентностью, подтеканием мочи и особенно «реверансом Винсента» (девочки приседают на пятки в ответ на незаторможенное сокращение мочевого пузыря), может предрасполагать к ИМП.
У детей, прошедших обучение туалету, тщательный анамнез и использование уродинамических исследований, а также измерения остаточной мочи могут помочь в выявлении дисфункции мочевого пузыря, которая может способствовать ИМП. Напряжение мышц тазового дна во время мочеиспускания иногда можно увидеть на микционной цистоуретрограмме как уретру в виде «вращающегося волчка» (рис. 10). УЗИ может зарегистрировать остаточную мочу и, возможно, утолщение стенки мочевого пузыря. Уродинамика может показывать прерывистый поток с повышенной активностью мышц тазового дна.
Рисунок 10. Микционная цистоуретрография показывает сокращение тазового дна и наружного сфинктера во время мочеиспускания, что приводит к расширению задней уретры и двустороннему рефлюксу
РКИ детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом было исследованием профилактики триметоприм-сульфаметоксазолом для пациентов с ИМП в анамнезе и диагностированным пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Хотя частота рецидивов ИМП Ф вдвое с 30% в группе, не получавшей профилактику, до 15% в группе, получавшей таковую, частота рубцевания почек была одинаковой в обеих группах. Кроме того, частота ИМП, вызванных резистентными микроорганизмами, ↑ в группе, получающей профилактику. В целом, хотя использование профилактики может Ф частоту рецидивов, ↑ резистентности к АБ, необходимость ежедневного приема ЛП и отсутствие изменений почечных рубцов не позволяют дать твердые рекомендации по профилактике. ААР не рекомендует рутинное применение АБ-профилактики у детей с первым эпизодом пиелонефрита в анатомически нормальных МВП.
Список урологических заболеваний, способных вызвать рецидивирующие ИМП, при которых может быть показана долгосрочная АБ-профилактика, включает нейрогенный мочевой пузырь, застой и обструкцию МВП, тяжелый пузырно-мочеточниковый рефлюкс и мочевые конкременты.
