а) Нормальное мочеиспускание и обучение туалету ребенка. Мочеиспускание плода происходит за счет рефлекторного сокращения мочевого пузыря в унисон с одновременным сокращением детрузора и расслаблением сфинктера уретры. Накопление мочи обеспечивается симпатическим и срамным нервами, которые, с одной стороны, ингибируют сократительную активность детрузора, с другой — повышают активность внешнего сфинктера с закрытием шейки мочевого пузыря и проксимального отдела уретры. Младенец осуществляет рефлекторное мочеиспускание 15-20 р/сут.
Со временем емкость мочевого пузыря увеличивается. У детей в возрасте до 14 лет средняя емкость мочевого пузыря в миллилитрах = [возраст (в годах) + 2] х 30 (например, емкость мочевого пузыря в возрасте 6 лет должна составлять [6 + 2] х 30 = 240 мл).
В возрасте 2-4 лет ребенок по своему развитию готов к обучению туалету. Для того чтобы достичь сознательного контроля над мочевым пузырем, должны соблюдаться несколько условий: осведомленность о наполнении мочевого пузыря; корковое торможение (супрапонтинная модуляция) рефлекторных (нестабильных) сокращений мочевого пузыря; способность сознательно сокращать внешний сфинктер для предотвращения недержания мочи; нормальный объем мочевого пузыря и мотивация ребенка оставаться сухим. Переходная фаза опорожнения относится к периоду, когда дети приобретают контроль над мочевым пузырем.
Девочки обычно приобретают его раньше мальчиков, как и контроль над кишечником, возникающий обычно до контроля над мочевым пузырем.
Распространенным заболеванием у детей является пузырно-кишечная дисфункция. Этот термин относится к нарушениям функции мочевого пузыря и/или кишечника. Старый термин для этого состояния — синдром дисфункциональной элиминации.
б) Дневное недержание мочи. Дневное недержание мочи, не связанное с неврологическими нарушениями, часто встречается у детей. В возрасте 5 лет 95% детей были сухими в течение дня и 92% постоянно сухими. В 7 лет — 96% сухие, хотя 15% иногда отмечают выраженные императивные позывы. В 12 лет — 99% постоянно сухие в течение дня. Наиболее частыми причинами дневного недержания мочи являются гиперактивный мочевой пузырь (ургентное недержание мочи) и пузырно-кишечная дисфункция. В табл. 1 перечислены причины дневного недержания мочи у детей.
В анамнезе у пациента следует оценить характер недержания мочи, включая частоту спонтанных мочеиспусканий, частоту подтеканий мочи в дневное и ночное время, объем мочи, потерянной во время эпизодов недержания, связано ли недержание с позывом или смехом, происходит ли оно после мочеиспускания и является ли недержание мочи продолжительным. Кроме того, следует оценить у пациента силу непрерывного потока мочи при мочеиспускании или ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. Полезно ведение дневника ритма спонтанных мочеиспусканий с указанием, когда ребенок является мокрым или сухим.
Следует оценить другие урологические проблемы, такие как ИМП, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, неврологические расстройства или аномалии в виде удвоения почки в семейном анамнезе. Поведение кишечника также следует оценивать, потому что недержание мочи часто встречается у детей с запорами и/или энкопрезом. Дневное недержание мочи может возникнуть у детей с сексуальным насилием в прошлом или после издевательств. Врачебный осмотр направлен на выявление признаков органических причин недержания мочи.
Низкий рост, АГ, увеличенные почки и/или мочевой пузырь, запоры, адгезия половых губ, эктопия мочеточника, аномалии позвоночника или крестца (см. рис. ниже), а также неврологические нарушения должны быть задокументированы.
Ягодичные области подростка с фиксированным спинным мозгом на почве липоменингоцеле: А — обратите внимание на крестцовую ямку и отклонение ягодичной складки влево; В — жировые отложения над крестцом у девочки с фиксированным спинным мозгом, вторичным по отношению к липоменингоцеле; С — глубокая крестцовая ямка у ребенка с нейрогенным мочевым пузырем
Инструменты оценки включают ОАМ с посевом, если показано; дневник мочеиспусканий (зарегистрированное время и объемы мочеиспускания, мокрый или сухой); объем остаточной мочи после мочеиспускания (обычно получаемый при УЗИ мочевого пузыря) и показатель по шкале симптомов дисфункционального мочеиспускания (рис. 1). Альтернативой шкалой симптомов дисфункционального мочеиспускания является Ванкуверский опросник по ненейрогенной дисфункции нижних МВП/синдрому дисфункциональной элиминации. Этот опросник представляет собой проверенный инструмент, который состоит из 14 вопросов, оцениваемых по 5-балльной шкале Лайкерта для оценки дисфункции нижних МВП и кишечника.
Рисунок 1. Анкета для оценки симптомов дисфункции мочеиспускания
В большинстве случаев показано исследование мочевого потока с электромиографией (неинвазивная оценка характера мочеиспускания и измерение активности внешнего сфинктера). Другим инструментом, который может быть полезен детям >5 лет, является Педиатрический контрольный список симптомов (PSC). Это краткий скрининговый опросник, состоящий из 35 вопросов, который используется педиатрами и другими медработниками для улучшения распознавания и лечения психосоциальных проблем у детей.
Следует также оценить функцию кишечника. Должен быть зафиксирован показатель по Бристольской шкале формы стула (рис. 2). Кроме того, врач-клиницист должен использовать диагностические Римские критерии III, которые классифицируют функциональные ЖК-расстройства, не имеющие причин, основанных на структурных или тканевых нарушениях. У детей в возрасте ≥4 лет диагностируют запор, если они удовлетворяют >2 из следующих критериев в течение 2 мес: <2 дефекаций в туалете в неделю; по крайней мере один эпизод недержания кала в неделю; наличие в анамнезе удерживающей позы или чрезмерной волевой задержки стула, а также кишечной колики; наличие большого объема каловых масс в прямой кишке и стула большого диаметра в анамнезе, который закупоривает унитаз.
Рисунок 2. Бристольская шкала стула для оценки функции кишечника
Обследованию подлежат дети, у которых есть значительные клинические симптомы, имеющие семейный анамнез аномалий МВП или ИМП и те, кто не реагирует на терапию надлежащим образом. Показано УЗИ почек/мочевого пузыря с микционной цистоуретрографией или без нее. Уродинамические исследования должны проводиться при наличии признаков неврологического заболевания, и они также могут быть информативны, если эмпирическая терапия неэффективна. Если есть какие-либо признаки неврологического расстройства или при осмотре выявлена аномалия крестцово-копчиковой области, следует провести МРТ нижнего отдела позвоночника.
в) Гиперактивный мочевой пузырь (синдром императивного позыва). Дети с гиперактивным мочевым пузырем обычно испытывают частые позывы на мочеиспускание и ургентное недержание мочи. Часто девочка приседает на корточки, чтобы предотвратить потерю мочи (это называется реверансом Винсента). Функциональный, но не анатомический объем мочевого пузыря у этих детей меньше нормального, при этом детрузор подвержен сильным незаторможенным сокращениям. Приблизительно 25% детей с ночным энурезом также имеют симптомы гиперактивного мочевого пузыря. Многие дети указывают, что они не чувствуют необходимости помочиться даже перед тем, как обмочиться. У женщин рецидивирующие ИМП в анамнезе являются распространенным явлением, но недержание может сохраняться еще долго после того, как инфекция взята под контроль.
Неясно, является ли дисфункция мочеиспускания продолжением ИМП или, наоборот, дисфункция мочеиспускания предрасполагает к рецидивирующим ИМП. У некоторых девочек микционная цистоуретрография при мочеиспускании показывает расширенную уретру (деформация в виде волчка, рис. 3) и суженную шейку мочевого пузыря с гипертрофией стенки детрузора. Изменение уретры является результатом неадекватного расслабления наружного мочевого сфинктера. Запор являются распространенным явлением, и его следует лечить, особенно у детей с 1, 2 или 3 баллами по Бристольской шкале стула.
Рисунок 3. Деформация в виде волчка. Микционная цистоуретрограмма, показывающая расширение уретры с дистальным сужением уретры и сокращением шейки мочевого пузыря
Гиперактивный мочевой пузырь почти всегда самопроизвольно разрешается, но время его разрешения сильно варьирует, иногда наступает только в подростковом возрасте. Первоначальная терапия рассчитана на мочеиспускание в заданное время, каждые 1,5-2 ч. Лечение запоров и ИМП имеет важное значение. Другой метод лечения — это биологическая обратная связь, при которой детей обучают упражнениям для тазового дна (упражнения Кегеля), поскольку ежедневное выполнение этих упражнений может уменьшить или устранить нестабильные сокращения мочевого пузыря. Данная терапия часто состоит из 8-10 сеансов по 1 ч и может включать участие в анимационных компьютерных играх.
Биологическая обратная связь также может включать периодические исследования мочевого потока с ЭМГ сфинктера, чтобы быть уверенным, что тазовое дно расслабляется во время мочеиспускания, и оценку объема остаточной мочи после мочеиспускания с помощью УЗИ. Антихолинергическая терапия часто полезна, если функция кишечника нормальная. Оксибутинина хлорид является единственным ЛП, одобренным FDA США у детей, однако гиосциамин, толтеродин, троспия хлорид «Троспиум», солифенацин и мирабегрон также продемонстрировали безопасность у детей; эти ЛП снижают гиперактивность мочевого пузыря и могут помочь ребенку достичь континенции.
Лечение α-адренергическими блокаторами, такими как теразозин или доксазозин, может помочь в опорожнении мочевого пузыря, способствуя расслаблению его шейки; эти ЛП также обладают мягкими антихолинергическими свойствами.
Если фармакологическая терапия успешна, дозировка должна периодически сокращаться, чтобы определить ее дальнейшую потребность. Дети, которые не реагируют на терапию, должны оцениваться уродинамически, чтобы исключить другие возможные формы дисфункции мочевого пузыря или сфинктера. В рефрактерных случаях у детей были эффективны другие процедуры, такие как стимуляция крестцового нерва (InterStim), чрескожная стимуляция большеберцового нерва и в/детрузорная инъекция ботулинического токсина.
Если у ребенка запор на основе критериев, описанных выше, лечение обычно начинают с порошка полиэтиленгликоля, который, как было показано, безопасен для детей и в целом более эффективен, чем другие слабительные ЛП.
г) Ненейрогенный нейрогенный мочевой пузырь (синдром Хинмана). Синдром Хинмана — это тяжелое, но редкое заболевание, связанное с неспособностью наружного сфинктера расслабиться во время мочеиспускания у детей без неврологических нарушений. У детей с этим синдромом, также называемым ненейрогенным нейрогенным мочевым пузырем, обычно наблюдаются разбрызгиваемая струя мочи, недержание днем и ночью, рецидивирующие ИМП, запоры и энкопрез. Обследование таких детей часто выявляет пузырно-мочеточниковый рефлюкс, трабекулярность мочевого пузыря и снижение скорости мочеиспускания, а также прерывистое мочеиспускание (рис. 4). В тяжелых случаях могут возникнуть гидронефроз, ХПН и терминальное заболевание почек.
Рисунок 4. Микционная цистоуретрография, демонстрирующая выраженную трабекулярность мочевого пузыря и пузырно-мочеточниковый рефлюкс у 12-летнего мальчика с синдромом Хинмана. Пациент страдал недержанием мочи днем и ночью, имел хроническую почечную недостаточность и перенес трансплантацию почки
Считается, что патогенез этого синдрома включает обучение неправильным привычкам мочеиспускания во время приучения к туалету; синдром редко наблюдается у младенцев. Показано, что уродинамические исследования и МРТ позвоночника исключают неврологическую причину дисфункции мочевого пузыря.
Лечение обычно является комплексным и может включать антихолинергическую и α-адренолитическую терапию, мочеиспускание в заданное время, лечение запоров, изменение поведения и поощрение расслабления во время мочеиспускания. Биологическая обратная связь успешно используется у детей старшего возраста для обучения расслаблению внешнего сфинктера. Инъекция ботулинического токсина в наружный сфинктер уретры может привести к временному параличу последнего и тем самым уменьшить сопротивление на выходе. В тяжелых случаях необходима периодическая катетеризация для обеспечения опорожнения мочевого пузыря. У некоторых пациентов необходимо отведение мочи для защиты верхних МВП. Этим детям требуются длительное лечение и тщательное последующее наблюдение.
д) Редкое мочеиспускание (гипоактивный мочевой пузырь). Нечастое мочеиспускание — распространенное расстройство, обычно связанное с ИМП. Пострадавшие дети, как правило, девочки, опорожняют мочевой пузырь только 2 р в день, а не 4-7 раз. При чрезмерном растяжении мочевого пузыря и длительной задержке мочи рост бактерий может привести к рецидивам ИМП. Некоторые из этих детей страдают запорами. У некоторых также имеются периодические эпизоды недержания мочи из-за переполнения или ургентности. Расстройство поведенческое. Если у ребенка ИМП, лечение включает АБ-профилактику и поощрение частого мочеиспускания и полного опорожнения мочевого пузыря путем нескольких попыток, пока не будет восстановлен нормальный характер мочеиспускания.
е) Вагинальное мочеиспускание. У девочек с вагинальным мочеиспусканием недержание мочи обычно возникает при вертикализации положения тела после акта мочеиспускания. Обычно объем мочи составляет 5-10 мл. Одной из наиболее распространенных причин является сращение малых половых губ (рис. 5). Это поражение, обычно наблюдаемое у юных девочек, можно лечить либо путем местного нанесения эстрогенового крема на синехии или лизиса. Некоторые девочки имеют влагалищное мочеиспускание, потому что они не раздвигают ноги широко во время микции. Они обычно страдают избыточным весом и/или не стягивают нижнее белье до лодыжек при мочеиспускании. Лечение включает побуждение девочки раздвигать ноги как можно шире во время мочеиспускания.
Рисунок 5. Синехии половых губ: А — обратите внимание на невозможность визуализировать наружное отверстие уретры и вход во влагалище; В — нормальные женские наружные половые органы после разделения синехий половых губ
Наиболее эффективный способ сделать это, чтобы ребенок садился спиной вперед на сиденье унитаза во время мочеиспускания.
ж) Другие причины недержания мочи у девочек. Эктопия мочеточника, обычно связанная с удвоением собирательной системы у девочек, относится к добавочному мочеточнику, устье которого открывается за пределами мочевого пузыря, часто во влагалище или дистальный отдел уретры. Это может привести к недержанию мочи, характеризующемуся постоянным ее подтеканием в течение всего дня, даже если ребенок регулярно мочится. Иногда количество мочи из добавочного сегмента, вытекающего по эктопированному мочеточнику, невелико, и мочу ошибочно принимают за водянистые выделения из влагалища. Дети, имеющие в анамнезе выделения из влагалища или недержание мочи с патологией мочеиспускания, требуют тщательного обследования.
Эктопированное устье обычно трудно найти. При УЗИ или в/в-урографии можно заподозрить удвоение собирательной системы (рис. 6), но верхний добавочный сегмент удвоенной почки обычно имеет плохую функцию или задержку функции. КТ почек или MP-урография должны демонстрировать даже незначительные признаки удвоения почки. Может потребоваться обследование под общей анестезией с целью выявления эктопированного устья мочеточника в преддверии или во влагалище (рис. 7). Лечение в этих случаях представляет собой либо частичную нефрэктомию с удалением верхнего сегмента удвоенной почки и ее мочеточника, либо ипсилатеральную уретероуретеростомию, при которой эктопированный мочеточник верхнего сегмента анастомозируют с обычно расположенным нижним мочеточником. Эти процедуры часто выполняются посредством минимально инвазивной лапароскопии с помощью робота или без него.
Рисунок 6. Удвоение правой собирательной системы с эктопированным мочеточником. Экскреторная урограмма у девочки с нормальным характером мочеиспускания и постоянным подтеканием мочи. Левая почка в норме, а правая сторона, хорошо визуализированная, является нижней собирательной системой удвоенной почки. На верхнем полюсе напротив тел I и II поясничных позвонков обратите внимание на скопление контрастного в-ва, соответствующего плохо функционирующему верхнему сегменту, дренирующемуся устьем добавочного мочеточника в преддверии влагалища
Рисунок 7. На этой фотографии показан эктопированный мочеточник, входящий в преддверие влагалища рядом с наружным отверстием уретры. В него введен тонкий мочеточниковый катетер с поперечными метками. Эта девочка имела нормальный акт мочеиспускания и постоянное подтекание мочи
Недержание мочи при смехе обычно встречается у девочек в возрасте 7-15 лет. Оно возникает внезапно во время смеха и сопровождается тотальным опорожнением мочевого пузыря. Патогенезом считается внезапное расслабление мочевого сфинктера. Антихолинергические ЛП и своевременное мочеиспускание иногда эффективны. Наиболее эффективным средством лечения является метилфенидат в малых дозах, который, по-видимому, стабилизирует внешний сфинктер.
Постоянное недержание мочи у девочек может быть при тотальной эписпадии. Это состояние, которое встречается только у 1:480 000 девочек. Для него характерны разделение лобкового симфиза, правой и левой сторон клитора и расщепленная уретра. Лечение состоит в реконструкции шейки мочевого пузыря; альтернативной хирургической терапией является установка искусственного мочевого сфинктера для коррекции нефункциональной уретры.
Короткая нефункциональная уретра может быть связана с определенными ВПР урогенитального синуса. Диагностика этих ВПР требует высокой настороженности и тщательного физикального обследования всех девочек, страдающих недержанием мочи. В этих случаях уретральная и вагинальная реконструкция часто восстанавливает функцию удержания мочи.
з) Расстройства мочеиспускания без недержания мочи. У некоторых детей внезапно возникает сильно учащенное мочеиспускание, которое происходит каждые 10-15 мин в течение дня, без дизурии, ИМП, недержания мочи в дневное время или никтурии. Наиболее распространенный возраст появления этих симптомов — 4-6 лет, после того, как ребенок приучен к туалету, чаще у мальчиков. Это состояние называется синдромом учащенного дневного мочеиспускания у детей, или поллакиурией. Состояние функциональное; анатомическая проблема не обнаружена. Часто симптомы возникают непосредственно перед тем, как ребенок начинает ходить в детский сад, или если у него возникают эмоциональные проблемы, связанные со стрессом в семье.
Эти дети должны быть проверены на наличие ИМП, и врач должен убедиться, что ребенок удовлетворительно опорожняет мочевой пузырь. Еще одной предрасполагающей причиной является запор. Иногда острицы вызывают такие симптомы. Состояние, как правило, не требует лечения, и симптомы обычно проходят в течение 2-3 мес. Антихолинергическая терапия редко бывает эффективной.
У некоторых детей встречается синдром дизурии-гематурии, при котором у ребенка отмечается дизурия без ИМП, но с микроскопической или общей макрогематурией (кровь во всех порциях). Это состояние затрагивает детей, которые приучены туалету, и часто сопровождает гиперкальциурию. Должен быть взят 24-часовой образец мочи и оценена экскреция кальция и креатинина. Суточная экскреция кальция >4 мг/кг является ненормальной и подлежит лечению тиазидами, потому что некоторые из этих детей подвержены риску уролитиаза. Терминальная гематурия (кровь в конце потока) возникает у мальчиков и обычно является осложнением дисфункции мочевого пузыря и кишечника или стеноза внутреннего отверстия уретры. Цистоскопия не показана, и состояние обычно разрешается с лечением запора.
и) Ночной энурез. К 5 годам 90-95% детей почти полностью способны контролировать мочевой пузырь в течение дня, а 80-85% — ночью. Ночной энурез относится к возникновению непроизвольного мочеиспускания ночью после 5-летнего возраста, когда ожидается волевой контроль мочеиспускания. Энурез может быть первичным (по оценкам, у 75-90% детей диагностируется энурез; ночной контроль мочеиспускания никогда не достигается) или вторичным (10-25%; ребенок был сухим ночью в течение по крайней мере нескольких месяцев, а затем развился энурез). В целом 75% детей с энурезом мокрые только ночью, а 25% страдают недержанием мочи днем и ночью. Это различие важно, потому что дети с обеими формами чаще имеют аномалии МВП. Моносимптомный энурез встречается чаще, чем полисимптомный (сопутствующая ургентность, периодичность, поллакиурия, дневное недержание мочи).
1. Эпидемиология. Приблизительно 60% детей с ночным энурезом — мальчики. Семейная история прослеживается в 50% случаев. Хотя первичный ночной энурез может быть политеистическим, гены-кандидаты локализованы в хромосомах 12 и 13q. Если у одного из родителей был энурез, у каждого ребенка риск энуреза составляет 44%; если у обоих родителей был энурез, у каждого ребенка вероятность энуреза составляет 77%. Ночной энурез без явных дневных симптомов мочеиспускания поражает до 20% детей в возрасте 5 лет; затем он с каждым годом прекращается самопроизвольно у 15% наблюдаемых детей. Его частота среди взрослых составляет <1%.
3. Клинические проявления и диагностика. Должен быть собран тщательный анамнез, особенно в отношении потребления жидкости ночью и характера ночного энуреза. Дети с несахарным диабетом, СД и ХБП могут иметь обильный диурез и компенсаторную полидипсию. Семью следует спросить, храпит ли ребенок громко ночью. Многие дети с энурезом ходят или разговаривают во сне. Полное физикальное обследование должно включать пальпацию живота и, возможно, ректальное обследование после мочеиспускания, чтобы оценить возможность хронического растяжения мочевого пузыря и запора. Ребенок с ночным энурезом должен быть тщательно обследован на предмет неврологических и спинальных нарушений. Существует повышенная бактериурия у девочек с энурезом, и в случае обнаружения ее следует исследовать и лечить, хотя это не всегда приводит к разрешению недержания мочи в постели.
Образец мочи должен быть взят после голодания в течение ночи и оценен на удельный вес или осмоляльность, чтобы исключить полиурию как причину частого мочеиспускания и недержания мочи и убедиться, что концентрационная способность в норме. Отсутствие глюкозурии также должно быть подтверждено. Если дневного недержания нет, медицинский осмотр и ОАМ в норме, а посев мочи отрицательный, дальнейшая оценка патологии МВП обычно не оправдана. УЗИ почек целесообразно у детей старшего возраста с энурезом или у детей, которые не реагируют должным образом на терапию.
4. Лечение. Наилучший подход к лечению — заверить ребенка и родителей в том, что состояние самоизлечивающееся, дабы избежать карательных мер, которые могут негативно повлиять на психологическое развитие ребенка. Потребление жидкости должно быть ограничено до 60 мл после 18:00— 19:00. Родители должны быть уверены, что ребенок опорожняет мочевой пузырь перед сном. Также полезно избегать излишнего сахара и кофеина после 17:00. Если у ребенка храп и увеличены аденоиды, следует обратиться к ЛОР-врачу, потому что в некоторых случаях аденоидэктомия может излечить энурез.
Следует избегать активного лечения у детей <6 лет, потому что энурез чрезвычайно распространен у детей младшего возраста. Лечение с большей вероятностью будет успешным у детей в период полового созревания по сравнению с детьми младшего возраста. Кроме того, лечение, скорее всего, будет эффективным у детей, которые мотивированы оставаться сухими, и менее успешно у детей с избыточным весом. Лечение должно быть мотивировано посредником, который требует активного участия ребенка (например, тренер и спортсмен).
Самая простая начальная мера — это мотивационная терапия, которая включает звездную карту для сухих ночей. Пробуждение детей через несколько часов после того, как они ложатся спать, чтобы они опорожнили мочевой пузырь, часто позволяет им проснуться сухими, хотя эта мера не излечивает. Некоторые рекомендуют детям удерживать мочу подольше в течение дня, но нет никаких доказательств того, что такой подход полезен. Кондиционирующая терапия включает использование громкой звуковой или вибрационной сигнализации, прикрепленной к датчику влажности в нижнем белье. Сигнал тревоги активируется при возникновении мочеиспускания и предназначен для пробуждения детей и предупреждения их о том, что они должны опорожнить мочевой пузырь.
Эта форма терапии имеет подтвержденный успех 30-60%, хотя частота рецидивов значительна. Нередко звуковая сигнализация будит других членов семьи, а не ребенка-энуретика; постоянное использование сигнализации в течение нескольких месяцев часто необходимо, чтобы определить, является ли это лечение эффективным. Кондиционирующая терапия, как правило, наиболее эффективна у детей старшего возраста. Другой формой терапии, на которую реагируют некоторые дети, является самогипноз. Основная роль психологической терапии заключается в том, чтобы помочь ребенку психологически справиться с энурезом и мотивировать его сходить в туалет ночью, если он или она просыпается с полным мочевым пузырем.
Фармакологическая терапия предназначена для лечения симптомов энуреза, поэтому считается терапией 2-й линии и не является лечебной. Прямые сравнения сигнализации влаги с фармакологической терапией благоприятствуют 1-й из-за более низкой частоты рецидивов, хотя начальные показатели реакции эквивалентны.
Одной из форм лечения является десмопрессин «Десмопрессина ацетат», синтетический аналог АДГ, который снижает выработку мочи в течение ночи. Этот ЛП одобрен FDA США для детей и доступен в виде таблеток с дозировкой 0,2-0,6 мг для приема за 2 ч до сна. В прошлом использовался назальный спрей, но некоторые дети испытывали гипонатриемию и судороги при применении данного ЛП, и назальный спрей больше не рекомендуется при ночном энурезе. Гипонатриемия не была зарегистрирована у детей, использующих пероральные ЛП. Важно ограничение жидкости в ночное время, и ЛП не следует использовать, если у ребенка системное заболевание с рвотой или диареей или полидипсия. Десмопрессин «Десмопрессина ацетат» эффективен у 40% детей и наиболее эффективен в период полового созревания.
При наличии эффекта его целесообразно использовать в течение 3-6 мес, а затем следует уменьшить дозировку. Некоторые семьи с успехом используют его периодически (ночевки вне дома, школьные поездки, каникулы). Если уменьшение дозы приводит к рецидиву энуреза, ребенок должен вернуться к более высокой дозировке. При длительном применении десмопрессина «Десмопрессина ацетат» было зарегистрировано мало побочных эффектов.
При резистентном к терапии энурезе или детям с симптомами гиперактивного мочевого пузыря показана анти-холинергическая терапия. Часто назначают оксибутинин 5 мг или толтеродин 2 мг перед сном. Если ЛП неэффективен, дозировка может быть удвоена. Врач-клиницист должен контролировать запор как потенциальный побочный эффект.
Терапией 3-й линии является имипрамин, который является ТЦА. Этот ЛП обладает слабым антихолинергическим и а-адренергическим эффектами, немного снижает выработку мочи, а также может изменить характер сна. Дозировка имипрамина составляет 25 мг у детей в возрасте 6-8 лет, 50 мг у детей в возрасте 9-12 лет и 75 мг у подростков. Описанные показатели успеха составляют 30-60%. Побочные эффекты включают тревожность, бессонницу и сухость во рту, а также влияние на сердечный ритм. Если у ребенка в семейном анамнезе учащенное сердцебиение или синкопе, внезапная сердечная смерть или нестабильная аритмия, необходимо исключить синдром удлинения интервала Q-T. ЛП является одной из наиболее распространенных причин отравления ЛС, отпускаемыми по рецепту у младших братьев и сестер.
В неудачных случаях комбинированное лечение часто оказывается эффективным. Терапия с сигналом тревоги в сочетании десмопрессином более успешна, чем по отдельности. Комбинация [оксибутинина хлорид + десмопрессин] более успешна, чем любой из них по отдельности. Десмопрессин и имипрамин также могут комбинироваться.
